Las microhemorragias cerebrales son una de las manifestaciones más significativas asociadas con la enfermedad vascular cerebral de pequeño vaso. Sin embargo, este fenómeno puede estar relacionado con otros procesos o condiciones menos comunes. Estas lesiones han sido descritas, por ejemplo, como una complicación de la sepsis en las que existe una combinación de factores precipitantes como son las alteraciones en la coagulación o la hipoxia, entre otros1. Las técnicas de resonancia magnética (RM) pueden ser útiles para caracterizar estas lesiones y diferenciarlas en su amplio diagnóstico diferencial. Presentamos un caso atÃpico de múltiples hemorragias cerebrales, como resultado del desarrollo de una coagulación intravascular diseminada (CID) en el contexto de una parada cardÃaca.
Caso clÃnicoUna mujer de 76años con diagnóstico de fibrilación auricular fue hospitalizada para someterse a un procedimiento ablativo de la arritmia. Como complicación de la ablación, se produjo un taponamiento cardÃaco que requirió cirugÃa urgente. Durante la operación, la paciente presentó una parada cardÃaca, recuperando el pulso después de 5min de reanimación cardiopulmonar y soporte vital extracorpóreo. Doce horas después, en la exploración neurológica se objetivaba un estado mental de confusión, apertura espontánea de ojos, reactividad pupilar normal, reflejos troncoencefálicos conservados y paresia leve del brazo izquierdo, sin otros déficits neurológicos focales. La analÃtica sanguÃnea realizada era compatible con el desarrollo de una CID con elevación de dÃmero D (7.900ng/mL), prolongación del tiempo de protrombina (19,1s), recuento plaquetario de 81×103/μL y niveles de fibrinógeno de 0,84g/L. La analÃtica sanguÃnea realizada previa al ingreso no mostró alteraciones significativas.
Curiosamente, la RM cerebral realizada mostró múltiples hipointensidades puntiformes en secuencias de susceptibilidad magnética (SWI). Se localizaban de manera extensa en ambos hemisferios cerebrales, el cerebelo y el troncoencéfalo, sugiriendo el desarrollo de microhemorragias parenquimatosas difusas (fig. 1). No se encontraron alteraciones en el resto de secuencias. Estas hemorragias petequiales produjeron un mÃnimo impacto clÃnico en la paciente y se recuperó por completo pasados 4 dÃas. Como parte del seguimiento, una semana más tarde se realizó una nueva RM que mostraba la persistencia de las microhemorragias parenquimatosas sin cambios en comparación con el estudio previo. Tres meses antes del procedimiento se realizó una tomografÃa computarizada (TC) cerebral donde tampoco se objetivaron alteraciones de interés.
Discusión
Este caso muestra una peculiar imagen compatible con el desarrollo de múltiples microhemorragias cerebrales generalizadas cuyo mecanismo subyacente más probable es el desarrollo de una CID en el contexto de un taponamiento y posterior parada cardÃaca.
El proceso más comúnmente asociado con la aparición de microhemorragias cerebrales son las enfermedades vasculares de pequeño vaso, entre las que se incluyen la arteriopatÃa hipertensiva o la angiopatÃa amiloide cerebral2,3. Otras situaciones clÃnicas menos frecuentes incluyen el sÃndrome de Moyamoya, CADASIL, el sÃndrome de encefalopatÃa posterior reversible y las lesiones posteriores a la administración de radioterapia3. Todos ellos fueron excluidos en este caso por el contexto clÃnico de la paciente y por los exámenes previamente realizados, incluyendo una TC cerebral y una analÃtica sanguÃnea sin alteraciones. Las embolias de aire o de grasa también pueden compartir algunas caracterÃsticas radiológicas4. Sin embargo, la embolia grasa tÃpicamente muestra restricción a la difusión en la RM cerebral que no se objetivó en nuestro caso, y los cambios en la embolia gaseosa deberÃan haberse resuelto en la nueva RM realizada una semana después. Existen otras entidades menos prevalentes en las que se pueden encontrar imágenes similares en las secuencias de susceptibilidad magnética, como las malformaciones cavernosas, las metástasis hemorrágicas o los artefactos de volumen parcial5.
En algunos estudios previamente publicados se ha descrito la presencia de lesiones cerebrales similares asociadas con enfermedades crÃticas, incluyendo la insuficiencia respiratoria, la encefalitis infecciosa o la enfermedad de células falciformes6. Sin embargo, en la mayorÃa de estos estudios los análisis de laboratorio mostraban el desarrollo de una CID, lo que sugiere un mecanismo subyacente compartido. Vale la pena mencionar que la hipoxemia también es un elemento común en estas situaciones y podrÃa ser un factor implicado en el sangrado. La hipoxia desencadenarÃa una cascada de efectos quÃmicos en la barrera hematoencefálica, de manera que podrÃa aumentar su permeabilidad y conducir a la extravasación de sangre4.
En conclusión, los procesos sistémicos que conducen al desarrollo de una CID pueden asociarse ocasionalmente con la presencia de microhemorragias cerebrales. La RM con secuencias de susceptibilidad magnética es una herramienta adecuada para la detección de productos sanguÃneos y su correcta evaluación en este amplio diagnóstico diferencial. El contexto clÃnico del paciente y su historial médico deben guiarnos en este amplio diagnóstico diferencial.
