Nos ha parecido de gran interés la carta al editor titulada «Diagnóstico de la isquemia cerebral tardía y el vasospasmo cerebral en la hemorragia subaracnoidea: ¿hasta cuándo monitorizar?». Dicho documento hace referencia a ciertos aspectos del esquema publicado sobre las pautas recomendadas para el diagnóstico de la isquemia cerebral tardía (ICT) y el vasospasmo cerebral en la hemorragia subaracnoidea (Neurología. 2010;25:322-30)1. Teniendo en cuenta que discrepamos con respecto a los aspectos interpretados, consideramos necesario precisarlos desde otra perspectiva.
Desde el año 1951, cuando se describió el vasospasmo cerebral en angiogramas efectuados dentro de los 26 días posteriores a la rotura de aneurismas arteriales saculares, han sido considerables las controversias e inconsistencias sobre el diagnóstico del trastorno vascular y de la ICT2–4.
En los ensayos clínicos y estudios descriptivos publicados hasta el momento actual, se han constatado inconsistencias en el uso de las definiciones sobre la ICT posterior a la hemorragia subaracnoidea aneurismática. El uso de vasospasmo clínico, vasospasmo sintomático e isquemia relacionada con vasospasmo sugieren que la ICT se presenta en combinación con un estrechamiento arterial confirmado radiológicamente. Sin embargo, los pacientes con hemorragia subaracnoidea pueden tener un deterioro clínico atribuible a ICT en ausencia de vasospasmo confirmado radiológicamente y probablemente dicha isquemia se produce por otros factores. La situación inversa, donde el paciente tiene vasospasmo angiográfico sin desarrollar manifestaciones clínicas de ICT ocurre también frecuentemente1,5.
Las manifestaciones típicas de deterioro clínico causado por la ICT son el desarrollo de signos neurológicos focales (como afasia, hemiparesia, hemianopsia, negligencia) y/o de una disminución en el nivel de consciencia1,5. Evidentemente, para detectar dichos signos típicos se requieren de exámenes neurológicos frecuentes y cuidadosos en el día, y especialmente durante el período en que existe el riesgo de ocurrir el fenómeno. Además, recientemente se ha propuesto que dichos eventos neurológicos imputados a la ICT deben tener una duración superior a una hora con el objetivo de disminuir los diagnósticos falsos positivos5.
En la literatura neurocientífica, uno de los temas críticos ha sido la monitorización con el Doppler transcraneal (DTC) para detectar el vasospasmo cerebral secundario a la hemorragia subaracnoidea, en adición a la observación clínica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) o de ictus6. Los signos indicativos de vasospasmo pueden detectarse mediante el DTC e indicar la necesidad de un manejo intensivo antes del inicio de la isquemia cerebral. Dentro de las diversas pautas descritas para el diagnóstico y la monitorización por DTC del vasospasmo sobresalen las siguientes:
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Frecuentemente, y al menos una vez al día durante los primeros días después de la admisión. Cuando no se detectan velocidades altas en los primeros 7 días, la frecuencia de las observaciones puede reducirse7.
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En las primeras 24h y, como mínimo, una segunda exploración sonográfica entre el 4.° y 14.° día de evolución de la hemorragia subaracnoidea, excepto si el primer estudio se efectuaba en este período y resultaba normal. El seguimiento sonográfico en el área de observación se realizó cada 48h, pero si el enfermo ingresaba en la UCI se practicaba diariamente8.
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Un estudio basal lo más pronto posible (día 0) y entonces se continua con una frecuencia diaria durante los días 3 al 109.
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A partir del ingreso, con registros diarios hasta que ocurrió la resolución de los signos ecográficos o clínicos de vasospasmo, o hasta el día 14 en los pacientes que no los resolvieron10.
Estas pautas de monitorización se corresponden esencialmente con el patrón usual de evolución del vasospasmo cerebral en la hemorragia subaracnoidea: aparece a los 3-4 días, alcanza su máxima incidencia y severidad entre los 6-8 días, y desaparece a los 12-14 días1–4. Por esta razón, es deseable una estrecha monitorización, principalmente clínica y ultrasonográfica, en los primeros 7-10 días de la hemorragia subaracnoidea1.
En nuestra revisión, también se propone que, cuando no existe sospecha de vasospasmo/ICT, se reduzca la frecuencia de las observaciones hasta llegar a suspender la monitorización a los 14-21 días1. Este último plazo se delinea dado que al menos el 4% de los déficits neurológicos atribuibles a vasospasmo cerebral ocurren en o después del día 132. Coincidimos con los autores de la carta en que se trata de una forma de presentación poco frecuente cuyo diagnóstico requiere de sospecha clínica. Asimismo, las pruebas de perfusión son una herramienta promisoria para diagnosticar la ICT, no solamente en los pacientes con deterioro de la consciencia, sino también en los pacientes con buen nivel de alerta.
De forma general, el tiempo de riesgo y los factores de riesgo de vasospasmo/ICT determinan hasta cuándo monitorizar al paciente con hemorragia subaracnoidea. Por ejemplo, es conveniente la observación clínica y por DTC más cuidadosa y por un tiempo superior al usual cuando existen colecciones densas de sangre que impresionan representar coágulos densos en el plano vertical u horizontal (grado III de la escala de Fisher). Vergouwen et al5 añaden como el mejor momento para un proceder de neuroimagen estructural de seguimiento que detecte el infarto cerebral cuando ha pasado el período de riesgo de ICT y dentro de las 6 semanas posteriores al inicio de la hemorragia subaracnoidea.
En resumen, consideramos que las investigaciones dirigidas a aclarar las definiciones y características del vasospasmo cerebral y la ICT deben combinar la monitorización clínica con las restantes pruebas diagnósticas (especialmente el DTC, la angiografía por sustracción digital y las múltiples modalidades de resonancia magnética y de tomografía computarizada) durante el intervalo de tiempo delineado previamente. Definitivamente, agradecemos las consideraciones hacia nuestra revisión y la valida presentación realizada por los autores en su carta al editor.
