Las fístulas arteriovenosas durales (FAVD) intracraneales representan el 10-15% del total de malformaciones intracraneales vasculares1,2. El riesgo de sangrado global anual está en torno al 1,5%3. Según la clasificación de Cognard4–6, las FAVD asociadas a drenaje venoso leptomeníngeo o a varices venosas se consideran de alto riesgo hemorrágico.
Las FAVD malignas, con reflujo venoso cortical, tienen a menudo una forma de presentación agresiva, con un 35% de posibilidades de resangrado durante las 2 semanas siguientes al inicio hemorrágico7.
Las FAVD se pueden tratar endovascularmente, con cirugía, o mediante técnicas radioterápicas, siendo el tratamiento endovascular el de elección en la mayoría de los casos8,9. La técnica transcraneal directa a través de los forámenes parietales y mastoides fue originalmente descrita por Houdart et al.10. También se han referido en la literatura11 accesos tales como: el seno dural tras craniectomía, la vena oftálmica superior antes de la exposición quirúrgica, el seno cavernoso vía foramen rotundum y las arterias occipitales en su porción extracraneal.
Presentamos el caso de un varón de 56 años con una FAVD grado iv según la clasificación de Cognard, que comenzó con una hemorragia subaracnoidea debida a la rotura de un aneurisma de flujo en la arteria aferente (fig. 1). La fístula de localización tentorial recibe aporte arterial de ambas arterias occipitales, de arterias meníngeas dependientes de ambas arterias vertebrales, de ramas meníngeas de la arteria carótida interna derecha y de la arteria cerebelosa superior izquierda (en la que se localizaba el aneurisma tratado de forma endovascular previamente). El shunt arteriovenoso se localiza medial a la confluencia de la hoz cerebral. Se observan gruesas venas de drenaje con inversión del flujo que drenan en el seno recto, asociado a signos de reflujo cortical bilateral que drena en el seno sagital superior.
A) TAC craneal: hemorragia subaracnoidea en el comienzo del cuadro clínico. B) Reconstrucción 3D tomando como base la TAC: aneurisma de flujo en la arteria carótida superior izquierda. C) Embolización del anurisma. D) Arteriografía: aporte arterial de ramas meníngeas desde la arteria carótida externa; se ve el punto en el que la arteria occipital se hace intracraneal. E) Arteriografía: gruesas venas de drenaje con inversion del flujo que drenan en el seno recto.
Dada la dificultad técnica de la cateterización arterial distal por la acusada elongación de las arterias aferentes a la fístula y la gran tortuosidad venosa, se optó por la punción transcraneal de la arteria occipital derecha a través de un foramen parietal (fig. 2). Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito prono, se realizó la punción arterial con escopia directa y control angiográfico arterial. Con una aguja de 18G guiada por fluoroscopia directa, se avanzó un microcatéter Marathon® (Covidien) hasta la proximidad del shunt arteriovenoso. Tras la microcateterización se inyectó Onyx 8,12, produciéndose la oclusión completa de la fístula arteriovenosa. El procedimiento transcurrió sin incidencias y al alta el paciente permanece asintomático.
Este caso apoya el acceso transcraneal como una vía de acceso segura y eficaz, siendo coherente y plausible con lo publicado por otros autores11,13, cuando el acceso endovascular no era viable por la tortuosidad de los vasos.
En nuestra opinión, el acceso transcraneal disminuye los riesgos del tratamiento debido a que evita, en primer lugar, la craniectomía. Además, acorta el tiempo del procedimiento y facilita la navegación del microcatéter hasta la proximidad del shunt, consiguiéndose así un mayor control de la inyección del líquido embolizante8,14. La posible complicación específica del acceso transcraneal es la formación de un hematoma extradural o epicraneal. Este riesgo se puede minimizar con el estudio previo mediante TC del foramen y la punción arterial por medio de un Road-map realizado desde el catéter situado previamente en la carótida.
En conclusión, el abordaje a través de la punción transcraneal para el tratamiento de las FAVD debe ser tenido en cuenta como una técnica endovascular eficaz cuando el acceso arterial o venoso no es posible o es muy complejo.
Conflicto de interesesDeclaramos la ausencia de conflicto de intereses.
