El dolor pélvico crónico hace referencia al dolor de al menos 6 meses de duración, que se produce por debajo del ombligo, y es lo suficientemente grave como para causar discapacidad funcional o requerir tratamiento médico especializado. La lesión de las estructuras anatómicas que atraviesan el canal de Alcock es una causa habitual de dolor perineal, aunque la neuropatía pudenda o el síndrome del canal de Alcock es solo una posibilidad más, ya que la afectación de la porción endopélvica del nervio pudendo o de las raíces nerviosas sacras también pueden inducir dolor perineal o perianal. El síndrome del canal de Alcock fue descrito por primera vez en 1987 en ciclistas varones con disfunción génito-esfinteriana asociada o no con parestesias/hipoestesias perineales y genitales transitorias, secundarias a la compresión prolongada del nervio pudendo a su paso por el canal de Alcock1.
Presentamos el caso de una mujer de 30 años de edad, sin antecedentes clínicos, ginecológicos o traumáticos relevantes, que inicia dolor espontáneo recurrente localizado en la región perineal y glútea interna del lado izquierdo. La paciente describe el dolor como una sensación de punzadas dolorosas, hormigueo y quemazón, junto con hipersensibilidad localizada que se agrava al tacto de la zona o al sentarse, mejorando al levantarse o tumbarse. La paciente no manifiesta en ningún momento disfunción esfinteriana ni incontinencia, tanto vesical, como anal. El dolor es intenso siempre con el mismo recorrido y distribución anatómica. El dolor persiste durante varios días de forma fluctuante, pero puntualmente siempre reaparece hacia la mitad del ciclo menstrual y con la aparición de la menstruación. En la exploración física que se realiza sobre la zona génito-perineal la paciente describe dolor intenso durante la realización del tacto rectal, que aumenta con la movilización del cuello uterino. En el tacto vaginal se aprecia la presencia de un cordón fibroso muy doloroso a la palpación, localizado en la espina ciática izquierda y que no se detecta en la palpación de la zona contralateral. En la exploración cutánea perineal izquierda la paciente presenta un signo de Tinel positivo acompañado de hiperalgesia cutánea de la zona, sin una clara hipoestesia localizada acompañante, pero con reflejos anal y bulbocavernoso conservados. Ante los síntomas clínicos descritos en la anamnesis y los hallazgos clínicos detectados en la exploración se realizan pruebas de imagen complementarias para detectar la presencia de lesiones de perfil endometrial como causantes de la sintomatología que describe la paciente. En la evaluación ecográfica ginecológica no se detectan alteraciones estructurales significativas. La paciente reusó la posibilidad de realizar estudio neurofisiológico de la zona afectada por el dolor. No obstante y ante la persistencia clínica de la sintomatología se realiza durante el período menstrual de la paciente una resonancia magnética de la región pélvica con y sin contraste, que logra detectar la presencia de una lesión hemorrágica en la región inferior del muro pélvico, a nivel de la entrada del nervio pudendo izquierdo en el canal de Alcock, compatible con endometriosis (fig. 1).
Imágenes axiales potenciadas en T1 y T2 (1, 2). Imágenes potenciadas en secuencias T1 Fat-SAT pre y posgadolinio (3, 4). Las imágenes potenciadas en T2 muestran en el suelo pélvico una lesión espiculada e hipointensa (flechas blancas) dentro del muro pélvico izquierdo, localizada en la entrada del nervio pudendo en el canal de Alcock. La lesión (flechas blancas) muestran una señal de mediana intensidad en imágenes potenciadas en T1 y secuencias T1 Fat-SAT, con un foco de hiperintensidad (flecha roja en 3), relacionada con restos de sangrado. Después de la administración de gadolinio la lesión capta de forma heterogénea (4).La figura en color está disponible en la versión on-line.
El nervio pudendo se origina a partir del plexo sacro y abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, pasando por debajo del ligamento sacroespinoso hasta entrar en el perineo a través del foramen ciático menor, acompañado por su complejo neurovascular. Una vez en la fosa isquioanal, el nervio, la arteria y la vena pudendas atraviesan el canal de Alcock2. Una vez atravesado el canal el nervio pudendo se ramifica en 3 ramas terminales (nervio rectal inferior, nervio perineal y nervio dorsal del clítoris/pene) que poseen fibras motoras, sensitivas y autonómicas, pudiendo dar su compresión una sintomatología clínica en cualquiera de los 3 ámbitos3. La causa más habitual de daño sobre el nervio pudendo es de origen traumático al originar estiramiento, compresión o fibrosis secundaria del nervio. La endometriosis, uno de los trastornos ginecológicos más frecuentes que afectan a millones de mujeres en todo el mundo, se ha descrito como posible causa de radiculopatía sacra4. A pesar de que actualmente hay pocas reseñas bibliográficas en la literatura, la afectación secundaria a endometriosis tanto del plexo sacro como de los nervios pudendo y ciático puede ser una causa bastante frecuente de dolor ano-genital y pélvico5,6. La endometriosis aislada del nervio ciático y la endometriosis de las raíces nerviosas del plexo sacro son aparentemente 2 entidades diferentes, con hallazgos clínicos y quirúrgicos distinguibles. La endometriosis aislada del ciático siempre se localiza en la porción suprapiriforme (raíces L5-S1 y S2) y los síntomas asociados son ciatalgia, dolor glúteo, problemas de locomoción (caída del pie), pero nunca disfunción vesical ni dolor en la región pudenda. Por otro lado, la endometriosis de las raíces nerviosas del plexo sacro forma parte sistemática de la infiltración profunda del parametrio, debido a las relaciones anatómicas cercanas, la infiltración del ligamento sacrouterino supone un riesgo para la afectación de las raíces sacras S3 y S4, mientras que la infiltración de los ligamentos cardinales o de la fosa ovárica se correlacionan con afectación de las raíces sacras S2 y S3. Los síntomas neurológicos típicos son entonces dolor de la región del nervio pudendo y glúteo (raíces sacras S3 y S4), pero nunca se asocian problemas de locomoción4.
Entre las opciones de tratamiento de la neuropatía pudenda se dispone de tratamiento médico, rehabilitación pélvico-perineal y abordaje quirúrgico. Dentro del tratamiento médico se utilizan sobre todo antidepresivos como amitriptilina, neuromoduladores como gabapentina o pregabalina y anestésicos locales tópicos como lidocaína en gel. Las infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaína/bupivacaína mejora los síntomas de forma notable en muchos casos, relajan los esfínteres hipertónicos, suprimen síntomas vesicales y normalizan la disfunción sexual. Para la desactivación de los puntos gatillo de los músculos afectados del suelo pélvico, cuando nos encontramos ante una disfunción del sistema nervioso periférico, se puede utilizar tratamiento con aguja seca o infiltraciones locales de lidocaína, que permitirán la liberación de los puntos gatillo y la disminución de la sintomatología. Por último, el tratamiento quirúrgico de descompresión del nervio pudendo queda reservado para aquellos casos en que no se responda a la terapia médica y rehabilitadora7. En cuanto al tratamiento de la endometriosis, si las áreas afectadas son pequeñas o presentan poca sintomatología el tratamiento es hormonal. Si la endometriosis no responde a terapia hormonal, las lesiones son extensas o la sintomatología es muy intensa se prefiere tratamiento quirúrgico8. En el caso de nuestra paciente, el tratamiento con amitriptilina y diversos fármacos neuromoduladores solamente redujo de forma parcial la sintomatología junto con la presencia de efectos adversos que limitaban la eficacia de los fármacos. Se realizó una infiltración perineural con corticoides y anestésico que redujo la sintomatología de forma transitoria, reagudizándose con cada nuevo período menstrual. La paciente inició posteriormente terapia hormonal a la espera de un tratamiento quirúrgico definitivo de descompresión de la endometriosis, pero durante este período quedó embarazada, permaneciendo completamente asintomática hasta la fecha.
