El aripiprazol es un neuroléptico de segunda generación con indicación en la esquizofrenia. Las formulaciones inyectables de liberación retardada (ILR) fueron aprobados por la EMA en 2013-20151.
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una complicación infrecuente y grave de los neurolépticos de primera y segunda generación. Constituye una urgencia vital2 y los criterios diagnósticos incluyen la administración de un neuroléptico en las 72h previas, hipertermia, rigidez y alteración del nivel de conciencia (criterios mayores), y la presencia de al menos 3 de los siguientes signos: taquicardia, diaforesis, incontinencia urinaria, taquipnea, labilidad tensional, elevación de CK y leucocitosis, y la exclusión de otras causas. Su inicio tiene lugar 24-72h tras la toma de neurolépticos, aunque puede retrasarse varios días con una duración variable entre uno y 44 días, y un curso monofásico que puede alargarse varias semanas3.
El SNM es menos frecuente y menos grave cuando lo producen neurolépticos de segunda generación y las formulaciones ILR no implican un aumento de la frecuencia o de la mortalidad del SNM4,5.
Presentamos un SNM de presentación atípicca tras la administración de aripiprazol-ILR.
Se trata de un varón de 37 años con antecedentes de un brote psicótico no filiado hacía 14 años, que acude a Urgencias por un cuadro delirante. Se inició tratamiento con neurolépticos y benzodiacepinas, pero, ante la sospecha de que el paciente no tomaba la medicación, se inyectaron 800mg de una formulación retardada de aripiprazol.
A los 30 días de la inyección del neuroléptico de segunda generación el paciente desarrolló un cuadro clínico parkinsoniano con rigidez y bradicinesia severas. Se inició tratamiento oral con diazepam, con escasa respuesta. A los 4 días el paciente comenzó con diaforesis, taquipnea y fiebre de hasta 39°C, leucocitosis y elevación de la CK hasta 630U/L, con preservación del nivel de conciencia. Con el diagnóstico de posible SNM se trasladó a la UCI y se inició tratamiento con dantroleno (60mg/6h iv) y bromocriptina 5mg/8h, tras descartar un foco infeccioso sistémico y del SNC mediante una punción lumbar. La evolución en UCI fue favorable, con buen control de la hipertermia, mejoría del parkinsonismo y normalización de la CK, siendo trasladado a la planta de Neurología a los 10 días. La evolución posterior fue tórpida, comenzando de nuevo con temperatura de hasta 40°C y empeoramiento de la rigidez, sin elevación de la CK, por lo que se realizó un TAC Body que fue normal. Finalmente, el paciente fue trasladado de nuevo a la UCI para manejo de la hipertermia con dantroleno intravenoso con buena evolución posterior, siendo trasladado de nuevo a planta.
Fue necesario mantener dosis orales de dantroleno (100mg/8h) y se sustituyeron los agonistas dopaminérgicos por levodopa para minimizar las complicaciones psiquiátricas. Se solicitaron analítica, anticuerpos antineuronales, RM craneal y DaTSCAN, que fueron normales. El paciente presentó una mejoría progresiva en las 3 semanas siguientes, aunque persistían verbalizaciones extrañas y pensamiento obsesivoide. Los síntomas parkinsonianos remitieron a las 6 semanas.
Dada la buena evolución posterior, no se plantearon otras opciones terapéuticas como amantadina o TEC.
El SNM es una urgencia neurológica con una incidencia que varía entre un 0,02 y un 3% de los pacientes tratados con neurolépticos5,6.
Las formulaciones ILR son útiles para evitar recaídas en pacientes con esquizofrenia5, aunque se usan con menos frecuencia que las formulaciones orales debido a su mayor coste y el temor a efectos secundarios como el SNM, aunque no hay evidencia de que el riesgo de SNM esté aumentado frente a los orales3. Sí hay evidencia de que el SNM por formulaciones ILR tiene un peor curso clínico5.
Este caso ilustra un ejemplo de SNM en relación con una formulación retardada de aripiprazol. El retraso en el inicio del SNM, el curso bifásico y la duración prolongada en nuestro paciente constituyen datos atípicos frente a las descripciones clásicas del SNM.
Los casos de SNM por aripiprazol presentan menos complicaciones motoras y menor duración debido a su farmacodinámica (agonista parcial de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos)7. Sin embargo, nuestro paciente presentó como síntoma inicial una rigidez generalizada que se mantuvo durante semanas.
Estas peculiaridades en la evolución del SNM posiblemente se deban a la compleja farmacodinámica de la formulación retardada de aripiprazol8,9 y a las dosis empleadas. Aunque el SNM es una reacción idiosincrásica, hay evidencia de que dosis altas de aripiprazol se relacionan con una mayor frecuencia de SNM10.
Como conclusión, se puede afirmar que las formulaciones ILR de aripiprazol pueden presentar como complicación un SNM. El retraso en el inicio tras la administración del fármaco, la severidad de los síntomas y la duración de los mismos se derivan de la compleja farmacodinámica de estas formulaciones.
AutoríaACC y ED han recogido los datos y han redactado el artículo. JGD y FG han hecho la revisión crítica. Todos los autores han aprobado la versión definitiva que se presenta.
