El síndrome parkinsonismo-hiperpirexia (SPH), también conocido como síndrome neuroléptico maligno-like, crisis acinética o síndrome dopaminérgico maligno, es una rara y potencialmente letal complicación de la enfermedad de Parkinson. Clínicamente se caracteriza por hipertermia, disfunción autonómica, alteración del nivel de la conciencia, rigidez muscular y elevación de los niveles séricos de CPK. En la mayoría de los casos este síndrome es desencadenado por cambios en la medicación antiparkinsoniana, sea su retirada o reducción de dosis de forma más o menos brusca. Reconocerlo a tiempo y tratarlo adecuadamente (levodopa y agonistas dopaminérgicos) son elementos cruciales para una resolución favorable del cuadro clínico.
Caso clínicoPaciente de 60 años de edad, con antecedentes de enfermedad de Parkinson de 8 años de evolución, aproximadamente, y dislipemia, en tratamiento con pramipexol 2,1mg/día, levodopa 800mg/día, rasagilina 1mg/día y simvastatina 20mg/día. Acude a urgencias acompañado de familiares por cuadro clínico de 6 días de evolución, aproximadamente, con fiebre (hasta 39°C), somnolencia, desorientación temporo-espacial, alucinaciones visuales, aumento de rigidez de extremidades, aumento del temblor y de la bradicinesia, provocando inestabilidad de la marcha y caídas frecuentes. Estos síntomas llevaron al paciente a limitar significativamente muchas de sus actividades de la vida diaria. Una semana antes, y debido a un cuadro depresivo que experimentó, decidió suspender toda la medicación, incluida los antiparkinsonianos. Al examen físico resaltaba fiebre de 38,5°C, rigidez marcada de las 4 extremidades 3/4 escala UPDRS, con temblor de reposo y postural en ambas manos, y una bradicinesia generalizada (finger tapping, toe tapping, pronosupinación, movimiento con las manos, agilidad con las piernas) 3/4 en la escala UPDRS. La exploración torácica y abdominal era estrictamente normal. El paciente fue ingresado para estudio de fiebre de origen desconocido, y fue tratado empíricamente. El hemograma reveló leve leucocitosis (11.300/mm3) y elevación de CPK (5.000UI/l); la analítica de orina, radiografía torácica, y repetidos cultivos de orina y de sangre eran estrictamente normales. Se le realizó ecografía transesofágica por la sospecha de endocarditis, sin hallarse afección alguna. Pese al tratamiento, continuaba con toda la sintomatología inicial, es entonces que se decidió pedir colaboración para valoración al servicio de neurología, quienes al ver que se habían descartado afección infecciosa, y bajo la sospecha de SPH, deciden reiniciar medicación dopaminérgica a sus dosis habituales previo a su ingreso; a los 2 días de re-iniciada la medicación, el paciente mejora significativamente el cuadro de rigidez, bradicinesia, alteración del estado de conciencia y cede la fiebre. Dada la buena respuesta del cuadro clínico al tratamiento, se confirma la sospecha diagnostica y es dado de alta a los pocos días.
DiscusiónEl SPH ocurre en pacientes con enfermedad de Parkinson, en quienes de forma abrupta se retira o reduce la medicación antiparkinsoniana, principalmente la levodopa. Fue descrita por primera vez en el año 19811. Este síndrome, también ha sido descrito en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, en quienes se retiró inhibidores de la colinesterasa2, tras retirada de amantadina3 y tras discontinuación de estimulación profunda subtalámica4. Algunos otros precipitantes del síndrome incluyen la co-prescripción de medicación neuroléptica, deshidratación, climas muy calurosos5 y el fenómeno de wearing-off.
Este síndrome típicamente se presenta con rigidez, fiebre, alteración del estado de consciencia y disfunción autonómica, el cuadro suele iniciar entre 18h y 7 días después de la retirada de la medicación dopaminérgica. Entre las 72 y 96h los pacientes suelen desarrollar fiebre (el síntoma más frecuente) la cual es debido a una depleción de transmisión dopaminérgica en el área lateral hipotalámica, siendo esta zona esencial en el control de la disipación de calor; la rabdomiólisis provoca una elevación de la CPK, el cual contribuye a la fiebre, debido a que provoca la liberación de sustancias pirógenas desde el musculo esquelético, que estimulan el área regulatoria térmica del hipotálamo6.
La rigidez es la principal causa de incapacidad, la cual es debida a una hipofunción dopaminérgica central en el sistema nigroestriatal, causado por el aumento de liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico del músculo esquelético. La alteración del nivel de consciencia también puede ser producido por la hipofunción dopaminérgica mesocortical6.
La disfunción autonómica se puede manifestar como taquicardia, presión arterial lábil y diaforesis; estas alteraciones son producidas por la supresión de la actividad central dopaminérgica, cambios en la descarga simpática a nivel central-periférico y alteraciones en el metabolismo central de la serotonina7.
Analíticas sanguíneas pueden mostrar leve leucocitosis, elevación de CPK (no es un requisito imprescindible para el diagnóstico) y alteraciones de enzimas hepáticas. También se ha descrito una reducción de ácido homovalínico (un metabolito de la dopamina) en líquido cefalorraquídeo en pacientes que fueron sometidos a una abrupta retirada de fármacos dopaminergicos8.
El principal diagnóstico diferencial es el síndrome neuroléptico maligno, siendo la principal diferencia que este último se debe a la exposición a fármacos que bloquean receptores dopaminérgicos. Otros diagnósticos diferenciales son el síndrome serotoninérgico9, la hipertermia maligna10, la catatonia maligna11 y el síndrome de discinesia-hiperpirexia12.
Las complicaciones más frecuentes del SPH son la insuficiencia respiratoria, sepsis, convulsiones, trombosis venosa profunda, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal, siendo estas 2 últimas complicaciones signos ominosos. La mortalidad es de aproximadamente el 10-30% siendo los marcadores pronósticos: edad avanzada, escala Hoehn and Yahr alta y ausencia del fenómeno wearing-off antes de desarrollar el síndrome5.
La principal medida terapéutica a seguir en un paciente con SPH es el pronto reinicio de la medicación dopaminérgica, ya sea por vía oral o a través de sonda nasogástrica, si estas no son opciones viables se puede optar por apomorfina5. Dantroleno es un tratamiento alternativo en caso de presentar elevación de CPK y riesgo de insuficiencia renal, o si la rigidez provoca fallo respiratorio. Existen reportes de tratamiento con terapia electroconvulsiva13 y con pulsos de corticoides14.
Estos pacientes, a menudo requieren de cuidados intensivos, con soporte ventilatorio y monitorización de presión venosa central; están recomendados también antipiréticos, reposición hídrica y medidas físicas en caso de hipertermia.
FinanciaciónDeclaramos no haber recibido ningún tipo de financiación pública y/o privada para la realización del presente trabajo.
