En los últimos años el tratamiento de la atrofia muscular espinal ha avanzado significativamente gracias a la aparición de tratamientos modificadores de la enfermedad1. El primer tratamiento disponible para la práctica clínica es nusinersen, un oligonucleótido antisentido que aumenta la producción de proteína SMN por el gen SMN2, y que debe administrarse por vía intratecal. La aprobación del fármaco se basó en 2 ensayos pivotales: ENDEAR para atrofia muscular espinal (AME) tipo i2 y CHERISH para AME tipo ii-iii3. En 2018 el Ministerio de Sanidad publicó un protocolo farmacoclínico para el tratamiento de pacientes con atrofia muscular con nusinersen basándose en un informe de posicionamiento terapéutico que recogía la evidencia existente hasta 20174. Este protocolo ha servido de guía para conseguir un abordaje eficiente y equitativo dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud, tanto a nivel de acceso al tratamiento como de monitorización adecuada.
Sin embargo, en estos 3 años se ha ido acumulando mejor información sobre los efectos a largo plazo de este tratamiento5,6, y en poblaciones no inicialmente cubiertas por los ensayos clínicos pivotales como pacientes presintomáticos y pacientes adultos7,8. También disponemos actualmente de más información sobre la historia natural de esta enfermedad, en particular sobre la evolución de las escalas de evaluación motora en AME tipo ii-iii9–12. Además, en pocos meses estarán disponibles nuevos tratamientos como risdiplam13 y onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®)14.
Todo esto hace particularmente importante la revisión del posicionamiento terapéutico actual que tenemos como clínicos y como sistema sanitario. Por un lado, esta revisión debería abordar los criterios clínicos de inicio para, entre otras cosas, favorecer un inicio más precoz del tratamiento (cuando este es más eficaz), incluyendo la fase presintomática de la enfermedad; individualizar los objetivos terapéuticos a la situación funcional de cada paciente; perfilar mejor las indicaciones en el paciente adolescente y adulto; y regular el uso conjunto de otros tratamientos. Por otro lado, el protocolo de seguimiento debería poner de relevancia las mejoras funcionales y de calidad de vida experimentadas por los pacientes, más allá de los cambios objetivables en las escalas motoras evaluadas en cada visita. Además, dicho seguimiento debería ajustarse a la creciente información sobre la baja frecuencia de algunos efectos adversos, evitando pruebas innecesarias y particularmente invasivas en algunas poblaciones como los lactantes con AME tipo i, y la el posible surgimiento de eventos asociados a los neo-fenotipos frutos del tratamiento (por ejemplo, la escoliosis). Finalmente, los criterios de retirada deberían ajustarse a la nueva información disponible sobre la historia natural de la enfermedad, considerando los objetivos establecidos en cada paciente en función de la situación clínica previa al inicio del tratamiento. En definitiva, el nuevo protocolo debería avanzar hacia una medicina centrada en el paciente que permita, dentro de un marco preestablecido, individualizar los objetivos terapéuticos y la valoración de los riesgos de forma consensuada con el paciente. Actualmente, un grupo multidisciplinar de neuropediatras, neurólogos y rehabilitadores españoles con experiencia en AME, junto con representantes de los pacientes, estamos trabajando en un documento de consenso que aporte recomendaciones sobre los criterios de inclusión y exclusión y la evaluación de la respuesta a nuevos tratamientos en pacientes con AME. Esperamos que dichas recomendaciones ayuden al diseño de un nuevo protocolo que maximice el beneficio de los nuevos tratamientos, minimizando sus riesgos.
Conflicto de interesesJFVC recibió honorarios por su participación en asesorías y ponencias de Biogen y Roche. Es investigador de proyectos financiados por FUNDAME, Biogen y Roche.
DGA ha recibido financiación para la realización de proyectos de PTC Therapeutics, ha sido contratado como ponente por PTC Therapeutics, Biogen y Shire, ha sido contratado como asesor por Biogen y posee acciones en Aura Robotics S.L.
MMM ha recibido honorarios por participación en ponencias de Biogen, Roche y Avexis.
