Las disecciones de arteriales cervicales (DAC) provocan hasta el 20% de los ictus isquémicos en menores de 45 años. El beneficio de los tratamientos de reperfusión en fase aguda no está plenamente clarificado.
MétodosRevisión retrospectiva de pacientes con DAC ingresados en un centro terciario de ictus desde 2010 hasta 2015. Recogemos las características basales, clínicas, los tratamientos, el pronóstico funcional y la mortalidad.
ResultadosSe registraron 35 DAC (23 carotídeas/12 vertebrales). La edad media fue de 43,5±9,5 años y el 67,7% fueron varones. En 10 casos (32,3%) hubo antecedente de un traumatismo. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial (29%) y el tabaquismo (35,5%). La presentación clínica más frecuente fue el infarto cerebral en 29 pacientes (93,5%). La mediana de puntuación National Institute of Health Stroke Scale basal fue de 6 (0-41). El método diagnóstico más empleado fue la angio-TC (74,2%), seguido de resonancia magnética (64,5%) y arteriografía cerebral (45,6%). Siete pacientes (22,6%) fueron tratados con fibrinólisis intravenosa y 11 (35,5%) con tratamiento endovascular (TEV)±fibrinólisis intravenosa. A los 3 meses, la independencia funcional (escala de Rankin 0-2) fue del 57,1% y del 63,6%, respectivamente. Falleció un paciente (3,2%).
ConclusionesLa forma de presentación más frecuente de la DAC fue el infarto cerebral. Estos casos pueden beneficiarse de terapias de reperfusión, con un pronóstico similar al resto de enfermos con ictus isquémicos. Se requieren registros más extensos para conocer mejor la respuesta a los tratamientos de reperfusión en fase aguda en este grupo de pacientes.
Cervical artery dissection (CAD) is responsible for up to 20% of all ischaemic strokes in patients younger than 45. The benefits of acute-phase reperfusion therapy in these patients have yet to be confirmed.
MethodsWe conducted a retrospective review of patients with CAD admitted to a comprehensive stroke centre between 2010 and 2015. We recorded baseline clinical characteristics, treatments, functional outcomes, and mortality.
ResultsWe identified 35 cases of CAD (23 carotid/12 vertebral); mean age was 43.5 ± 9.5 years and 67.7% were men. Ten patients (32.3%) had a history of trauma. The most frequent risk factors were arterial hypertension (29%) and smoking (35.5%). The most common clinical presentation was ischaemic stroke (29 patients, 93.5%). The median baseline National Institute of Health Stroke Scale score was 6 (range, 0-41). The most frequently used diagnostic method was CT angiography (74.2%), followed by MRI (64.5%) and digital subtraction angiography (45.6%). Seven patients (22.6%) were treated with intravenous fibrinolysis and 11 (35.5%) with endovascular treatment plus intravenous fibrinolysis; at 3 months, functional independence (modified Rankin Scale scores 0-2) was achieved by 57.1% and 63.6% of these cases, respectively. One patient died (3.2%).
ConclusionsIn our sample, the most common form of presentation of CAD was ischaemic stroke. Reperfusion therapy seems to be a safe and effective option for these patients, and outcomes resemble those of other patients with ischaemic stroke. Larger comparative studies are necessary to better assess response to reperfusion therapy in acute ischaemic stroke.
La incidencia de las disecciones de arterias cervicales (DAC) en la población general es de aproximadamente de 2,6 a 3 por 100.000 habitantes/año y representa una pequeña proporción de todos los ictus isquémicos, pero es la causa más frecuente de ictus en los adultos jóvenes1-4.
Las guías actuales recomiendan tratamiento antitrombótico en la fase aguda de las DAC, especialmente en aquellos pacientes con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT)5. Sin embargo, según los últimos estudios publicados, la anticoagulación no parece aportar ningún beneficio respecto a la antiagregación con aspirina6.
Aunque son varios los estudios que avalan la seguridad de la fibrinólisis intravenosa en la fase aguda del ictus secundario a DAC7,8, siguen existiendo reservas en la comunidad médica a tratar estos pacientes con fibrinólisis intravenosa por miedo a posibles complicaciones, como pueden ser la extensión del hematoma intramural, el riesgo de hemorragia subaracnoidea en disecciones intracraneales, la transformación hemorrágica del infarto o las complicaciones de aneurismas disecantes, entre otras9. Por otro lado, aunque la DAC no es considerada un motivo de exclusión para el tratamiento con trombólisis, según varios estudios publicados, el pronóstico de los enfermos con DAC tratados con trombólisis no difiere significativamente respecto al manejo conservador10,11.
Actualmente, el tratamiento endovascular (TEV) ha abierto un nuevo camino en el manejo en fase aguda de estos pacientes y algunos centros acumulan experiencia con buenos resultados12-14. Además, la implementación en los últimos años de las técnicas endovasculares en los centros de referencia de ictus ha facilitado el diagnóstico precoz de la DAC y ha permitido comprobar como el manejo endovascular de estos pacientes es factible y seguro15.
Nuestro objetivo es estudiar el tratamiento en fase aguda que han recibido los pacientes con ictus isquémico secundario a DAC ingresados en un centro terciario de ictus en los últimos 6 años, así como su evolución clínica.
Pacientes y métodosNuestro estudio se ha realizado mediante una recogida retrospectiva de todos los casos diagnosticados de DAC atendidos por el Servicio de Neurología de un centro terciario de ictus durante los años 2010-2015. Para ello, se consultaron las bases de datos de la Unidad de Ictus y del sistema informático del hospital. Se recogieron todas las DAC (de arterias carótidas o vertebrales, espontáneas y traumáticas), independientemente de los síntomas y del tratamiento recibido. Se excluyeron para el análisis final aquellos casos que no cursaron con isquemia cerebral (infarto cerebral o AIT) secundario a la DAC.
Se tuvieron en cuenta los siguientes factores de riesgo previo al ictus: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo y cardiopatías. Como síntomas locales asociados a la disección se consideraron la cefalea, el dolor cervical y síndrome de Horner.
La gravedad del ictus se valoró mediante la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)16. Mediante la escala de Rankin modificada (ERm)17 se midió la situación funcional al alta y a los 3 meses (una puntuación de 0 a 2 es considerada independencia funcional, de 3 a 5 dependencia y 6 es equivalente a muerte).
El diagnóstico radiológico de la disección se realizó por tomografía computarizada (TC), angio-TC, resonancia magnética (RM), angio-RM, Doppler carotídeo o angiografía digital.
El resultado angiográfico posprocedimiento endovascular se midió mediante la escala Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI)18, considerándose satisfactoria una puntuación TICI igual o mayor a 2b.
Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar (m±DE), con la excepción de la puntuación en la escala NIHSS y la puntuación de la ERm, que se expresan según la mediana y el rango. Las variables cualitativas se muestran con el número absoluto y el porcentaje de individuos que cumplen una determinada condición en cada categoría. Para realizar el análisis comparativo de las variables cuantitativas, que siguen una distribución normal, se utiliza la t de Student o ANOVA de un factor, con el test de Scheffer como test post hoc. Para el análisis de las variables cuantitativas que no se ajustan a una distribución normal se utiliza el test no paramétrico de Kruskal-Wallis. Para variables cualitativas se ha usado el test de la chi al cuadrado y, cuando ha sido preciso, el test exacto de Fisher. Se ha utilizado la aplicación estadística SPSS 15.0 para Windows.
ResultadosSe recogieron 35 casos. Treinta y uno habían presentado un ictus isquémico. Cuatro habían presentado un síndrome de Horner aislado y fueron excluidos del análisis final. Diecinueve fueron disecciones de la arteria carótida interna y 12 de la arteria vertebral. El 61,3% fue del lado izquierdo y hubo un caso (3,2%) de disección vertebral bilateral.
Las características demográficas, clínicas, el tratamiento recibido y la evolución de los pacientes se exponen en la tabla 1. La edad media fue de 43,5±9,5 años y 21 (67,7%) fueron varones. En 10 pacientes (32,2%) hubo un antecedente traumático previo a la disección, en algunos casos fue un traumatismo mayor (accidentes de bicicleta y coche) y en otros fue un traumatismo menor, con el que no se pudo establecer la causalidad aunque sí una relación temporal (manipulaciones cervicales, viaje en la montaña rusa, ejercicio intenso con pesas “cross fit” y tras flexión mantenida del cuello durante un vuelo). Hubo un caso de una DAC secundaria a compresión local tumoral desde una metástasis ósea vertebral cervical. En lo que se refiere a otras posibles etiologías, se detectó un síndrome de Cushing subyacente en un paciente, y no se diagnosticaron enfermedades del tejido conectivo en ningún otro caso.
Características demográficas, forma de presentación y evolución
| Variables | Total 31 (100%) | No tratados 13 (41,9%) | Fibrinólisis 7 (22,6%) | TEV±fibrinólisis 11 (35,5%) |
|---|---|---|---|---|
| Sexo (hombres) | 21 (67,7%) | 7 (53,8%) | 6 (85,7%) | 8 (72,7%) |
| Edad | 43,5±9,5 | 43,8±12,4 | 51±13,2 | 46,9±12,9 |
| Localización | ||||
| Carotídeas | 19 (61,3%) | 7 (53,8%) | 5 (71,4%) | 7 (63,6%) |
| Vertebrobasilares | 12 (38,7%) | 6 (46,15%) | 2 (28,5%) | 4 (36,4%) |
| Lado (izquierdas) | 19 (61,3%) | 5 (38,5%) | 5 (71,5%) | 9 (81,8%) |
| Bilateral | 1 (3,2%) | 0 | 1 (14,2%) | 0 |
| Factores de riesgo | ||||
| HTA | 9 (29%) | 4 (30,8%) | 2 (28,5%) | 3 (27,3%) |
| DM | 0 | 0 | 0 | 0 |
| DL | 3 (9,7%) | 0 | 1 (14,2%) | 2 (18,2%) |
| Tabaquismo | 11 (35,5%) | 6 (46,1%) | 1 (14,2%) | 3 (27,3%) |
| Traumatismo previo | 10 (32,2%) | 5 (38,5%) | 1 (14,3%) | 4 (36,4%) |
| Clínica | ||||
| AIT | 2 (6,4%) | 1 (7,69%) | 0 | 1 (9,1%) |
| Infarto cerebral | 29 (93,5%) | 12 (92,3%) | 7 (100%) | 10 (81,8%) |
| Otros síntomas asociados | ||||
| Síndrome Horner | 3 (9,7%) | 1 (7,7%) | 1 (14,2%) | 1 (9,1%) |
| Cefalea | 7 (22,6%) | 4 (30,8%) | 2 (28,5%) | 2 (18,2%) |
| Dolor cervical | 5 (16,1%) | 3 (23,1%) | 7 (100%) | 0 |
| NIHSS al ingreso | 6 (0-41) | 2 (0-17) | 11 (2-14) | 12 (0-41) |
| NIHSS al alta | 1 (0-29) | 0 (0-7) | 1 (0-15) | 0 (0-29) |
| mRS 3m | ||||
| 0-2 | 21 (67,7%) | 16 (88,8%) | 4 (57,1%) | 7 (63,6%) |
| 3-5 | 8 (25,8%) | 2 (11,1%) | 3 (42,8%) | 3 (27,3%) |
| 6 | 1 (2,8%) | 0 | 0 | 1 (9,1%) |
AIT: ataque isquémico transitorio; DL: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; Edad: media±desviación estándar; ERm: escala de Rankin modificada; HTA: hipertensión arterial; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TEV: tratamiento endovascular.
NIHSS: mediana (p25-p75).
Los factores de riesgo vascular más frecuentes fueron la hipertensión arterial (29%) y el tabaquismo (35,5%).
La manifestación clínica más frecuente fue el infarto cerebral (29 casos), mientras que en 2 pacientes la forma de presentación fue el AIT. La mediana de gravedad del ictus medida por la escala NIHSS al ingreso fue de 6 (0-41).
Como otros síntomas locales asociados a la DAC, 7 (22,6%) pacientes tuvieron cefalea, 5 (16,1%) dolor cervical y 3 (9,7%) síndrome de Horner.
Se realizó angio-TC de troncos supraaórticos y craneal en el 74,2% de los pacientes, dúplex en el 61,3% y RM/angio-RM craneal en el 64,5%. Todos los pacientes que fueron sometidos a terapias de reperfusión fueron previamente estudiados con angio-TC completa antes del procedimiento.
En 12 pacientes (38,7%) se objetivó embolia distal a la disección, con oclusión de gran vaso intracraneal. No se detectaron lesiones de naturaleza hemodinámica.
En 18 de los 31 pacientes se realizó tratamiento de reperfusión en la fase aguda, 7 con fibrinólisis intravenosa y en 11 se realizó una arteriografía diagnóstica previa a trombectomía (6 de los cuales habían recibido fibrinólisis intravenosa). Se objetivó embolia distal en 8 de estos pacientes realizándose trombectomía en 7. En la otra paciente no se pudo extraer el trombo por imposibilidad técnica para progresar el catéter por la luz verdadera. Se consiguió una recanalización exitosa en el 75% de los pacientes (tabla 2). No hubo transformación hemorrágica en ningún paciente de la serie.
Descripción de los casos en los que se realizó tratamiento endovascular
| Casos | Fibrinólisis | Embolia distal | Trombectomía | Stent | TICI post-TEV |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Sí | Sí | Sí | Sí | 3 |
| 2 | No | Sí | No | No | 0 |
| 3 | No | No | No | No | – |
| 4 | No | Sí | Sí | No | 0 |
| 5 | Sí | Sí | Sí | No | 2b |
| 6 | No | Sí | Sí | Sí | 3 |
| 7 | Sí | Sí | Sí | Sí | 3 |
| 8 | Sí | No | No | No | – |
| 9 | Sí | Sí | Sí | No | 2b |
| 10 | Sí | Sí | Sí | No | 2b |
| 11 | No | No | No | Sí | – |
TEV: tratamiento endovascular; TICI: Thrombolysis in Cerebral Infarction.
Se realizó angioplastia con colocación de stent en 4 pacientes (2 en arteria carótida y 2 en arteria vertebral), en 3 de ellos durante el procedimiento para acceder al trombo distal y en otro paciente que no presentaba embolia distal, se implantó por AIT recurrentes.
La gravedad del ictus al ingreso fue mayor en los pacientes tratados (con mediana NIHSS de 2 [0-17] en no tratados, 11 [2-14] en grupo de fibrinólisis intravenosa y 12 [0-41] en el grupo de TEV±fibrinólisis intravenosa). Al alta, las puntuaciones fueron de 0 (0-7), 1 (0-15) y 0 (0-29), respectivamente.
El 67,7% de los pacientes fue funcionalmente independiente a los 3 meses, sin diferencias estadísticamente significativas en el análisis por subgrupos de tratamiento.
Se produjo el fallecimiento de un paciente. Se trataba de una disección de la arteria vertebral que a las 24 h presentó una nueva embolia en la arteria basilar. Se realizó TEV con buen resultado angiográfico, a pesar de lo cual el paciente presentaba un infarto extenso establecido en el tronco del encéfalo y falleció como consecuencia del mismo.
DiscusiónLas DAC son una causa infrecuente de ictus. En ocasiones, los síntomas pueden ser leves y transitorios, lo cual hace difícil estimar la incidencia real de esta patología. Sin embargo, aquellos casos con ictus más graves son los que nos plantean un reto en el tratamiento en fase aguda.
Los resultados observados en nuestra serie, animan al uso de fibrinólisis intravenosa en ictus secundarios a disección arterial, dada la ausencia de complicaciones hemorrágicas y el buen pronóstico funcional de estos pacientes (57,1% a los 3 meses), similar a los porcentajes de fibrinólisis en ictus de otras etiologías19. Estos resultados coinciden con otros estudios previos20-22, en los que se ha visto que la fibrinólisis intravenosa no tiene más efectos adversos en aquellos pacientes con ictus secundarios a disección arterial y, por lo tanto, este hallazgo no debe ser motivo de exclusión para el tratamiento.
El papel del TEV en fase aguda en este tipo de casos no ha sido definido. Los pacientes con DAC pueden tener alteraciones vasculares y tendencia a formar seudoaneurismas, así como tener más fragilidad de la pared vascular. Además, en ocasiones las disecciones suponen un reto añadido para el procedimiento intervencionista (riesgo de progresión de la disección, formación de seudoaneurismas, rotura del vaso…). En nuestra serie, a pesar de la gravedad inicial de los pacientes sometidos a TEV, se consiguieron altas tasas de recanalización angiográfica (75% de los casos con embolia distal) y de independencia funcional a los 3 meses (63,6%), lo que concuerda con otras series publicadas como las de Ohta et al. y Fields et al., que indican también que el tratamiento en estos casos es seguro y eficaz13,14.
En nuestra muestra, 4 pacientes fueron tratados con stent en el lugar de la disección, con buena evolución posterior, sin presentar complicaciones ni nuevos fenómenos embólicos, de forma similar a otros casos publicados23.
En 6 de los pacientes en los que se realizó TEV se había realizado fibrinólisis intravenosa previa, sin que esto produjese complicaciones hemorrágicas durante el procedimiento. Como limitaciones de nuestro estudio podemos destacar que ninguna diferencia se mostró estadísticamente significativa, probablemente porque los grupos al final de cada brazo son demasiado pequeños. Sin embargo, hay que destacar que los pacientes tratados con terapias de reperfusión en fase aguda, a pesar de ser los que mayor gravedad neurológica presentaban al ingreso, mostraron un pronóstico favorable en un alto porcentaje de casos (hasta un 63,6% de tasa de independencia funcional a los 3 meses). Además, se trata de un estudio retrospectivo, con las limitaciones estadísticas que eso supone para extraer conclusiones. Se necesitaría realizar estudios prospectivos más extensos para investigar en profundidad el beneficio de las terapias de reperfusión en fase aguda en pacientes con DAC.
Los resultados obtenidos en nuestra muestra sugieren que la fibrinólisis y el TEV en los ictus secundarios a CAD son seguros, eficaces e implican mayor probabilidad de recuperación funcional.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo ha sido presentado como póster en la LXVII Reunión Anual de la SEN, en la XIII Reunión anual de la AMN y en la segunda edición del European Stroke Organisation Conference.
