La ganglionopatía o neuronopatía sensitiva (NS) es un subgrupo poco frecuente de neuropatía periférica caracterizada por el daño producido al soma de neuronas sensitivas periféricas del ganglio raquídeo dorsal (GRD), del ganglio de Gasser y del sistema nervioso entérico1–3.
Se expone el caso de un varón de 57 años con antecedentes de tabaquismo, lupus cutáneo seronegativo y sarcoidosis pulmonar en tratamiento corticoideo. Tras infección y posterior vacunación del SARS-CoV-2, comenzó con un cuadro subagudo de parestesias y dolor neuropático de lenta progresión proximal en las 4 extremidades. La clínica evolucionó condicionando inestabilidad de la marcha y torpeza manipulativa. A la exploración se evidenció una alteración de la sensibilidad profunda, arreflexia generalizada y ataxia sensitiva. El electroneurograma sensitivo demostró una disminución evidente de la amplitud de los potenciales de acción de la neurona sensitiva (SNAP), con discreta disminución de la velocidad de conducción, de predominio en las extremidades superiores, indicando una no dependencia de longitud de fibra. El índice Ulnar Sensory-Motor Amplitude Ratio (USMAR)4 de 0,24 orientó hacia una NS. El reflejo H y los potenciales evocados somatosensoriales también resultaron patológicos (fig. 1). El electroneurograma motor, el electromiograma, el estudio disautonómico y la resonancia magnética de columna fueron normales. El análisis sanguíneo reveló una positividad para los anticuerpos anti-FGFR3, con anticuerpos onconeuronales (anti-Hu, anti-Yo[PCA-1], anti-Ri, anti-CV2/CRMP5, anti-PNMA2[Ma2/Ta], anti-anfifisina, anti-recoverina, anti-SOX1, anti-Zic4, anti-GAD65, anti-Tr[DNER], anti-titina), antisuperficie neuronal (anti-NMDAR, anti-GABABR, anti-AMPA, anti-LGI1, anti-CASPR2, anti-DPPX) y antigangliósidos negativos. El análisis del líquido cefalorraquídeo demostró pleocitosis (20 células/μl; 98% linfocitos) e hiperproteinorraquia (63,2mg/dl). La tomografía computarizada cérvico-toraco-abdómino-pélvica demostró un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior derecho y adenopatías mediastínicas, con hipermetabolismo en la tomografía por emisión de positrones (fig. 2). La biopsia de la lesión fue diagnóstica de adenocarcinoma de pulmón. Con estos datos se diagnosticó NS inmunomediada paraneoplásica y/o disinmune por anticuerpos anti-FGFR3.
Estudio neurofisiológico compuesto por electroneurograma sensitivo (A), reflejo H (B) y potenciales evocados somatosensoriales (C).
Las imágenes muestran parte del estudio neurofisiológico realizado al paciente. La primera imagen (A) expone las conducciones nerviosas sensitivas tanto en las extremidades superiores (nervios mediano, cubital y radial bilateral) como inferiores (nervio sural bilateral). En las extremidades superiores se pone de manifiesto una disminución de amplitud de los potenciales sensitivos asociado a una afectación difusa de la velocidad de conducción en relación con la lesión axonal secundaria, tanto en estudios orto como antidrómicos, lo que demuestra una afección de fibra no longitud dependiente. Los reflejos H (B) están ausentes de forma bilateral. En cuanto a los potenciales evocados somatosensoriales (C) se evidencia una amplitud disminuida y latencias retrasadas de forma bilateral en las extremidades inferiores, mientras que en las extremidades superiores es el lado derecho donde se obtienen respuestas patológicas con latencias retrasadas y peor estructuradas que en el lado contralateral, evidenciando una clara asimetría.
Estudio de imagen de extensión. Las imágenes muestran parte del estudio de imagen de extensión realizado al paciente, con objetivo de descartar una neoplasia oculta. En primer lugar (A) se muestra una imagen de tomografía computarizada torácica que revela una lesión pulmonar nodular, de 21mm de diámetro mayor, en el lóbulo inferior izquierdo con adenopatías prevasculares (12mm la de mayor tamaño) (B), infracarinales (21mm la de mayor tamaño) e hiliares bilaterales (17mm la de mayor tamaño en el lado derecho). La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) que aparece en la siguiente imagen (C) muestra hipermetabolismo del nódulo pulmonar y de las adenopatías mediastínicas.
El daño del soma de las neuronas sensitivas periféricas puede derivar de causas paraneoplásicas, inflamatorias, virales, tóxico-carenciales y genéticas1–3,5. La causa más frecuentemente identificada es paraneoplásica, correspondiendo a uno de los fenotipos de alto riesgo de síndrome paraneoplásico6. Los anticuerpos onconeuronales más asociados son los anti-Hu, anti-CV2/CRMP5 y anti-anfifisina2,3,5,6, presentes hasta en el 90% de los pacientes con NS paraneoplásica3,7, en asociación con carcinoma microcítico de pulmón, linfoma de Hodgkin y otros carcinomas5–7. Sin embargo, a pesar de realizar un estudio etiológico extenso, hasta en un 50% no se llega a identificar la causa5, aunque se cree que casi la mitad de estos casos pueden tener una causa disinmune subyacente8. La enfermedad autoinmune sistémica (EAS) más frecuentemente asociada es el síndrome de Sjögren, con positividad a anticuerpos anti-SSA5,9, aunque algunas EAS pueden asociarse también a neuropatía de fibra fina, que debe considerarse en el diagnóstico diferencial10. Recientemente, los anticuerpos anti-AGO y anti-FGFR3 se han relacionado hasta en un 13% y 15-19%, respectivamente, en pacientes con NS3,5,11,12. Actualmente existen controversias sobre su papel patogénico en la NS o si en realidad son biomarcadores del proceso disinmune subyacente5,13. Hasta la fecha no se han descrito en la literatura otros casos con NS y coexistencia de anticuerpos anti-FGFR3 y neoplasia pulmonar, mientas que la asociación entre anticuerpos anti-FGFR3 y sarcoidosis en pacientes con NS ha sido descrita rara vez13. Por ello, aún no se ha podido establecer si existe una clara relación entre los anti-FGFR3 y el adenocarcinoma de pulmón, no permitiendo determinar si la causalidad de la NS en este caso se debe únicamente a los anticuerpos anti-FGFR3 en un paciente con procesos inmunes (sarcoidosis y lupus cutáneo), a un síndrome paraneoplásico seronegativo o si los anti-FGFR3 pudieran ser de origen paraneoplásico y estar asociados tanto a la NS como al adenocarcinoma de pulmón. Futuras investigaciones son necesarias para determinar esta asociación.
Como limitaciones del caso, no fue posible analizar la producción de anticuerpos por el tumor en la muestra anatomopatológica.
En conclusión, este caso demuestra que pueden coexistir múltiples causas potenciales de NS en un mismo paciente. En los casos paraneoplásicos, cuyo tratamiento es el del propio tumor, es especialmente necesario un diagnóstico precoz, con implicaciones pronósticas vitales. Por ello, es imprescindible realizar un estudio de extensión dirigido a descartar una posible neoplasia, a pesar de la negatividad de anticuerpos onconeuronales, pudiendo existir hasta en un 10% casos seronegativos o asociados a otro tipo de anticuerpos, conocidos o no7. Si bien no puede determinarse si existe o no una asociación entre los anti-FGFR3 y el adenocarcinoma de pulmón, o si los anticuerpos responden a una NS disinmune por la sarcoidosis, el presente caso plantea la existencia de una posible relación entre ambos escenarios.
Declaración de contribución de autoríaTodos los autores han contribuido intelectualmente en la realización del trabajo y han aprobado la versión final del mismo.
Consideraciones éticasEl presente manuscrito está sujeto a normas éticas con respeto de la anonimidad de la paciente y con la conformidad del mismo mediante la recogida del consentimiento informado del paciente, otorgado tanto de forma verbal como escrita.
Quisiéramos mostrar nuestro sincero agradecimiento a los Servicios de Neurofisiología, Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear del Hospital Universitario Cruces por su colaboración incesante con el Servicio de Neurología, particularmente en este caso por la facilitación de las imágenes y pruebas complementarias, y por estar siempre abiertos a la colaboración entre nuestros servicios.
