Hematomas espinales: la apoplejía espinal

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B: caso 7, secuencia T2; lesión intraaxial que ensancha el cono medular, con una zona central hiperintensa rodeada de una zona periférica de hiposeñal." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos hematomas espinales (HE) son una entidad clínica poco frecuente que puede causar un deterioro neurológico rápido y a menudo irreversible si no se diagnostica y se trata precozmente.Se atribuye a Jackson el primer caso de HE diagnosticado clínicamente. Fue publicado en 1869 bajo el título “Case of spinal apoplexy”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. El primer caso evacuado quirúrgicamente con éxito se publicó en 1911<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de los casos diagnosticados. Esto se justifica por los avances en las técnicas diagnósticas y por el aumento de la esperanza de vida y del número de pacientes anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Aun así, sorprende su baja incidencia si se la compara con la de las hemorragias intracraneales.El objetivo del presente trabajo es llamar la atención sobre esta afección, analizar las distintas teorías fisiopatológicas existentes y mostrar nuestra experiencia en este tipo de procesos.Pacientes y métodoRealizamos un estudio descriptivo retrospectivo sobre 8 casos de hematomas espinales diagnosticados y tratados en nuestro servicio de neurocirugía en los últimos 5 años. Se excluyeron del presente estudio los hematomas espinales posquirúrgicos y los secundarios a un traumatismo directo en la columna vertebral.Mediante la revisión de las historias clínicas se analizaron las siguientes variables: edad y sexo, antecedentes personales, síntomas iniciales, evolución clínica neurológica, localización y extensión de los hematomas, tratamiento realizado y resultados obtenidos. Tres de los casos fueron publicados como casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3–5</a>.Resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)Los pacientes eran 5 mujeres y 3 varones. Las edades oscilaron entre 13 y 81 (media, 51,6) años; 5 eran hipertensos; 4 pacientes presentaban alteraciones de la coagulación: 2 pacientes (casos 5 y 6) recibían acenocumarol (Sintrom®) por fibrilación auricular; 1 (caso 4) estaba siendo tratado con heparinas de bajo peso molecular y triple antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico, clopidogrel e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) por un infarto agudo de miocardio reciente y 1 (caso 8) era un niño hemofílico. El caso 5 apareció tras una punción lumbar: se trataba de una mujer de 74 años, con fibrilación auricular (FA) e insuficiencia renal crónica, que fue ingresada para estudio de hidrocefalia crónica del adulto; durante su ingreso, se sustituyó el acenocumarol por enoxaparina (Clexane® 60 mg/ 24 h) y se realizó un test de infusión mediante una punción lumbar. Dicho test fue negativo y se le dio el alta hospitalaria. Ocho días después reingresó por una paraplejía con nivel sensitivo. En 3 pacientes había antecedentes de algún esfuerzo físico. En los 2 más jóvenes (13 y 16 años), el hematoma apareció tras jugar un partido de fútbol, pero no referína traumatismo directo alguno (casos 3 y 8). El caso 2 apareció tras realizarse una maniobra de Valsalva por un acceso de tos. El caso 7 fue secundario a un cavernoma intramedular. El inicio clínico fue en todos ellos con dolor, seguido de la instauración de síntomas neurológicos. En todos los casos el diagnóstico por imagen se realizó mediante resonancia magnética (RM): 4 eran epidurales, 2 subdurales y 2 intramedulares. Todos los HE epidurales eran posteriores al saco tecal y la médula espinal: 1 cervical (C3-C5), 2 cervicodorsales (C7-D8 y C7-D7) y 1 dorsal (D5-D6). Un HE subdural era posterior a la médula (D9-L1) y otro anterolateral a ésta (D12-L3). Los 2 intramedulares afectaban a la médula dorsal (D11-D12 y D2-D4). Cinco pacientes fueron intervenidos, 3 de ellos antes de 12 h de iniciados los síntomas. Sólo mejoró clínicamente el paciente más joven, que presentaba una paraparesia 4/5 en el momento de la cirugía. En todos los casos no intervenidos, desaparecieron el dolor y los síntomas neurológicos, y los controles por imagen demostraron la resolución progresiva del hematoma. Dos de ellos fueron dados de alta sin secuelas neurológicas.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos HE pueden clasificarse en epidurales, subdurales, subaracnoideos o intramedulares, según el compartimento anatómico afectado. De todos ellos, los más frecuentes son los de localización epidural, que son 3/4 HE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,6,7</a>. El resto, especialmente los intramedulares, son muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Edad y sexoLos HE son más frecuentes entre la quinta y la sexta década de la vida, con una incidencia máxima entre los 55 y los 70 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,8</a>. Dos de nuestros pacientes tenían 13 y 16 años, lo cual es un hecho muy infrecuente, pues los HE espontáneos son muy raros en jóvenes menores de 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.En la mayoría de las series predominan los varones sobre las mujeres, tendencia más marcada en los HE epidurales (relación 2:1) que en los HE subdurales (relación de casi 1:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En nuestra serie hubo un discreto predomino de las mujeres sobre los varones (5/3), aunque este hecho no es significativo por el bajo número de casos.Factores etiológicosLos HE se han relacionado con multitud de factores, como cirugía intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>, traumatismos y punciones lumbares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,10</a>, alteraciones de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,4,5,8,11,12</a>, maniobras de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, movimientos bruscos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>, hipertensión y arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, artrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>, etc., pero estos factores son muy frecuentes en la población general, mientras que la incidencia de los HE es muy baja. Hoy se cree que hay factores predisponentes (hipertensión, edad avanzada con vasos frágiles, arteriosclerosis, alteraciones de la coagulación, etc.) sobre los que actuarían factores desencadenantes (esfuerzos físicos, movimientos bruscos más allá de los límites de tolerancia de los vasos, maniobras de Valsalva, punciones lumbares, etc.), y el sangrado se origina sólo cuando coinciden ambos en el mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Así, las alteraciones de la coagulación no serían capaces de causar por sí solas un HE, salvo que aparecieran otras circunstancias añadidas, como punciones lumbares, esfuerzos físicos, movimientos bruscos, maniobras de Valsalva, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. De hecho, el tiempo de protrombina no se relaciona con la gravedad ni con la frecuencia de los HE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Los HE idiopáticos son los más frecuentes y suponen casi el 40% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Entre los HE secundarios, los más habituales son los relacionados con trastornos de la coagulación y con punciones lumbares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,8,11–13</a>. En nuestra serie, 4 pacientes (50%) presentaban alteraciones de la coagulación. En 2 de éstos no se identificó ningún factor desencadenante del hematoma. De los otros 2, 1 apareció tras una punción lumbar y 1 en relación con un esfuerzo físico.Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresión medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,14</a> y son más frecuentes en niños de 1–2 años por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza. Los tumores y malformaciones vasculares suelen causar HE subaracnoideos o intramedulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Los tumores espinales que con más frecuencia originan HE son los ependimomas, neurinomas y gliomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.FisiopatologíaClasificación de los hematomas espinales según el compartimento anatómico afectadoLa piamadre es el envoltorio meníngeo más interna y fina, que se adhiere íntimamente a la médula y las raíces espinales. La aracnoides está formada por dos capas: una laminar compacta, más externa y en contacto con la duramadre, y otra más interna formada por trabéculas conjuntivas. La duramadre es la membrana más externa, gruesa y resistente y está formada por un conjunto de laminillas concéntricas, ricas en fibras de colágeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Estas membranas delimitan tres espacios anatómicos: epidural, subdural y subaracnoideo, en los cuales puede acumularse la sangre y originarse los hematomas de su mismo nombre.Tanto el espacio epidural como el subaracnoideo son espacios reales que existen en condiciones fisiológicas. El espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre y contiene el líquido cefalorraquídeo (LCR), que circula libremente. El espacio subdural, sin embargo, es un espacio virtual que no existe en condiciones normales y se halla ocupado por un tejido de células neuroteliales, alargadas, con numerosas ramificaciones, que delimitan pequeños espacios lacunares, con material amorfo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,15,16</a>. Sólo aparece el espacio subdural cuando se rompen las células neuroteliales y se forman planos de fractura, que unen los espacios lacunares. El espacio epidural está delimitado por la duramadre y el periostio vertebral del canal espinal. Contiene la grasa epidural que protege mecánicamente la médula espinal. Cubierto por la grasa, hay un plexo venoso que recorre toda la longitud del espacio epidural. Las venas de este plexo tienen paredes muy finas y carecen de válvulas venosas.Los vasos espinales de mayor calibre se encuentran en el espacio epidural, el espesor de la duramadre y el espacio subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. En el espesor de la aracnoides y el espacio subdural (interfase duramadre-aracnoides) sólo hay capilares y vénulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,16</a>.Hematomas epiduralesNo se conoce su fisiopatología ni el origen del sangrado. Existen dos teorías: arterial y venosa. Según ésta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,18</a>, los HE epidurales se producen por un aumento brusco de la presión intratorácica o intraabdominal (tos, estornudos, Valsalva) que se transmite directamente a las venas del plexo venoso epidural y causa su rotura. La teoría venosa se apoya en que este plexo está más desarrollado dorsalmente y es más pequeño en la cara ventral del saco dural, donde está cubierto en parte por el ligamento longitudinal posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14,17,18</a>. Esto explicaría que la mayoría de los HE epidurales sean dorsales al saco tecal. Esta teoría se ha puesto en duda porque la presión en las venas epidurales, sobre todo en la región cervical, es muy baja y menor que la presión intratecal, por lo que un sangrado venoso no sería capaz de progresar y comprimir la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. La teoría arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a> defiende que el origen del sangrado son las arterias radiculares que acompañan a las raíces nerviosas, dentro del espacio epidural. Un movimiento forzado y brusco, especialmente en personas con espondilartrosis, estiraría y rompería estos vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Esto explicaría que los HE epidurales a veces se inicen con dolor de tipo radicular, su supuesta asociación con la hipertensión y que la evolución clínica sea aguda y brusca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Por otra parte, en ninguno de nuestros casos, ni en la mayoría de los publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, se ha podido ver la arteria rota durante la cirugía, aunque la evacuación fuera muy precoz. En cambio, en todos los hematomas epidurales intervenidos por nosotros pudimos ver un profuso sangrado venoso epidural, resultados que coinciden con los de la mayor parte de los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>. Por este motivo es más aceptado el origen venoso del hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Hematomas subduralesLa fisiopatología de los HE subdurales es poco conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22–24</a>. No se sabe en qué vasos se origina el hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a> ni si éste se inicia en el espacio subdural o el subaracnoideo, ya que es muy frecuente ver que la sangre se extiende y ocupa ambos espacios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,21,23</a>. Por eso algunos autores prefieren hablar de HE intradurales extramedulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>. Los vasos del espacio subdural son muy escasos y de pequeño calibre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,15,16</a>, por lo que se cree que el sangrado podría iniciarse en el espacio subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,25,26</a>. La rotura de estos vasos causaría una rotura secundaria de la aracnoides, y la sangre alcanzaría el espacio subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,23,26</a>. Esto explicaría que algunos casos se inicien con síntomas similares a los de la hemorragia subaracnoidea (cefalea y rigidez de nuca)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,26</a>.En uno de los hematomas subdurales de nuestra serie (caso 5) se pudo ver durante la cirugía cómo la colección hemática del espacio subdural se extendía al espacio subaracnoideo espinal. Se trataba de una mujer anticoagulada a la que se practicó una punción lumbar diagnóstica. El origen del hematoma pudo ser la punción directa de los vasos de las capas más internas de la duramadre o del espacio subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. También podría explicarse por la hipotensión de LCR, que produciría un deslizamiento de la aracnoides sobre la duramadre, por lo que se desgarrarían células neuroteliales y pequeños vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Todo ello potenciado por la anticoagulación.Hematomas subaracnoideosSon los hematomas en que la aracnoides permanece íntegra y contiene el hematoma separado del espacio subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,8</a>. Se las considera lesiones propias e independientes de los hematomas subdurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Se cree que se originan por un aumento brusco de presión en la luz de vasos radiculares, arteriales o venosos, del espacio subaracnoideo. Si el sangrado se origina en dicho espacio, es más difícil que se forme un coágulo localizado por el efecto fibrinolítico del LCR y por la propia dilución de la sangre. Pero si el sangrado es muy rápido o hay alguna causa que dificulte la circulación del LCR (aracnoiditis, espondilosis, hernias discales, etc.), se favorece el crecimiento del coágulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,23</a>. No hubo en nuestra serie ningún caso de HE subaracnoideo puro.Hematomas intramedularesSuelen ser secundarios a una afección subyacente, como tumores o malformaciones vasculares. De los 2 casos de nuestra serie, 1 fue secundario a un cavernoma intramedular y 1 apareció en un paciente hipertenso y anticoagulado.ClínicaLa mayoría de los HE suelen tener un curso brusco, agudo (ictal). Aparecen generalmente con dolor dorsal espinal, en función del nivel afectado, seguido de síntomas por compresión medular. Se han descrito múltiples déficit neurológicos: alteraciones sensitivas, motrices, disfunción de esfínteres, síndrome de Brown-Séquard<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2–8,11,13,14,21,23,27,28</a>, entre otros. En todos nuestros pacientes se iniciaron con dolor, y todos presentaron déficit motores, salvo 1 que sólo refería parestesias en ambas manos.Los HE epidurales suelen tener un curso similar pero más abrupto que los subdurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Los HE subaracnoideos pueden adoptar dos formas clínicas: como HE típicos, con dolor y síntomas de compresión medular, o semejantes a un cuadro cerebral con cefalea, vómitos, meningismo y alteraciones del nivel de conciencia.Aunque en el 75% de los HE subdurales se desarrolla toda la clínica antes de 72 h, se han descrito formas subagudas y crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,27</a>, sobre todo en la región lumbar, donde el espacio epidural es más ancho y la cauda equina soporta mejor el efecto masa que la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.Todos los casos de nuestra serie tuvieron una evolución aguda, salvo el caso 5, que se inició con dolor espinal a los 6 días de la punción lumbar; los síntomas neurológicos aparecieron 2 días después.DiagnósticoDebemos sospechar la existencia de un hematoma espinal en todo paciente que presente dolor y síntomas de compresión medular. En la tomografía computarizada (TC), los HE epidurales aparecen como lesiones hiperdensas en forma de lente biconvexa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,7</a>. Los subdurales suelen adoptar forma de media luna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12–14</a>. Los subaracnoideos son lesiones más difusas y sin límites netos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Si son subagudos, pueden ser isodensos y pasar inadvertidos.La resonancia magnética (RM) es el método diagnóstico de elección (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs. 1 y 2</a>). La señal de la sangre depende de su edad, y su comportamiento es similar al de los hematomas cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26,29</a>. En las primeras 24 h aparecen como lesiones isointensas en T1 e hiperintensas en T2, por la existencia de oxihemoglobina. En el segundo y el tercer día muestran hiposeñal tanto en T1 como en T2. Luego va aumentando la señal en ambas secuencias debido a la aparición de metahemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">26,29–31</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>La mayoría (75%) de los HE epidurales son dorsales al saco tecal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,6,7</a>, ya que la cara anterior de la duramadre espinal está muy adherida al periostio del canal vertebral y al ligamento longitudinal posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. La localización anterior es más frecuente en los hematomas subdurales que en los epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Los subaracnoideos también suelen ser dorsales a la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Sólo uno de los HE de nuestra serie era anterolateral a la médula espinal.Los niveles más afectados son las uniones cervicodorsal y dorsolumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,8,22</a>. Pero esta distribución varía con la edad: en niños y jóvenes son más frecuentes en la región cervical y dorsal superior, mientras que entre los 46 y los 70 años son más frecuentes en la región dorsolumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Nuestra serie muestra resultados similares, y los hematomas más frecuentes fueron los cervicodorsales y dorsolumbares.El diagnóstico diferencial entre HE epidurales, subdurales y subaracnoideos puede ser difícil. Los epidurales tienen habitualmente forma de lente biconvexa y unos límites más definidos y afectan a 2–4 cuerpos vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,7,13,22,29</a>. Los subdurales suelen tener forma de semiluna y límites menos definidos y afectar a un mayor número de segmentos espinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065">13,14</a>. A veces la RM no permite distinguir un hematoma subaracnoideo de uno subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,32</a>, y sólo es posible llegar al diagnóstico durante la cirugía.La aparición de vasos anómalos en las secuencias convencionales nos hará sospechar la existencia de una lesión vascular subyacente. En estos pacientes se debe realizar una angiorresonancia (secuencias TRICKS), y se confirma el diagnóstico con la angiografía espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.TratamientoLos pacientes que no presentan síntomas de compresión medular pueden ser manejados con tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,6,12,29</a>. En pacientes con déficit neurológicos, sobre todo si son progresivos, el tratamiento de elección es el drenaje quirúrgico del hematoma, antes de que los déficit se hagan irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2–4,14,23,24</a>, salvo que el mal estado general del paciente contraindique la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2–8,11,13,20,23</a> o se produzca una mejoría clínica progresiva, como sucedió en nuestro caso. Suelen ser lesiones dorsales a la médula, por lo que el abordaje quirúrgico más usado es el posterior, y el hematoma se drena mediante una laminectomía, con o sin apertura dural, en función de la localización del sangrado. Cinco de nuestros pacientes fueron intervenidos, todos por vía posterior: 4 presentaban un déficit motor severo (paraplejía o paraparesia 1/5). El otro (caso 8) fue intervenido por paraparesia 4/5 progresiva; la RM mostró una lesión dorsal que ocupaba casi la mitad del canal espinal en los cortes axiales.En los pacientes no intervenidos, es precisa una monitorización clínica estrecha para detectar cambios en la situación neurológica. Es imprescindible realizar controles por imagen para ver la evolución del coágulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,6</a>. En los 3 pacientes no intervenidos de nuestra serie se demostró con RM la resolución espontánea del hematoma.PronósticoEstá muy condicionado por la localización de la sangre. Los hematomas epidurales tienen mejor pronóstico que los subdurales o subaracnoideos, ya que en éstos la sangre está en contacto directo con la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,22</a>. Así, el 50% de los HE epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> y sólo el 26,8% de los HE subaracnoideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> tratados quirúrgicamente se recuperan por completo. Sólo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>, y la mortalidad total alcanza el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>.Los factores pronósticos más importantes son el estado neurológico preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2–7,23,30,33,35,36</a> y la rapidez de la descompresión quirúrgica una vez iniciados los síntomas neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2–4,6,7</a>. El 65,9% de los pacientes tratados antes de 12 h de la aparición de los síntomas muestran una recuperación completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Tienen peor pronóstico los hematomas cervicales y dorsales que los lumbares, ya que a este nivel el canal espinal es más ancho y ya no hay médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120">24,33</a>. No parece que tengan significado pronóstico la edad, la rapidez de instauración de los síntomas neurológicos o el número de segmentos afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,33</a>.En nuestra serie, el factor pronóstico más importante fue el estado neurológico preoperatorio: ninguno de los pacientes con déficit motor severo (paraplejía o paraparesia 1/5) experimentó mejoría alguna, independientemente de la rapidez con que fueran intervenidos. En cambio, todos los pacientes con síntomas neurológicos leves (intervenidos o no) mejoraron. El número de cuerpos afectados no fue decisivo: el caso 2 tenía un hematoma muy extenso que ocupaba ocho cuerpos vertebrales y fue dada de alta con leves parestesias en una mano.ConclusionesLos HE son entidades clínicas muy poco frecuentes, a pesar de la frecuencia de los factores etiológicos con los que se los ha relacionado. Sigue sin conocerse su fisiopatología y los mecanismos etiopatogénicos que los desencadenan. Pueden producir un deterioro neurológico rápido e irreversible, por lo que es imprescindible un diagnóstico y un tratamiento precoces.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Pacientes y métodoPresentamos un estudio retrospectivo con 8 casos de HE tratados en nuestro servicio en los últimos 5 años. Se analizaron: edad, sexo, factores predisponentes, situación clínica, características radiológicas, tratamiento y evolución. ResultadosLos pacientes eran 5 mujeres y 3 varones. Las edades oscilaron entre 13 y 81 años. Cinco pacientes eran hipertensos; 4 presentaban alteraciones de la coagulación; en 3, el hematoma apareció en relación con un esfuerzo físico; en 1, tras una punción lumbar y en 1 fue secundario a un cavernoma intramedular. El inicio clínico fue en todos los casos con dolor, seguido de la instauración de síntomas neurológicos. Cuatro eran epidurales, dos subdurales y dos intramedulares. Todos los HE epidurales y uno subdural eran posteriores a la médula espinal. Cinco pacientes fueron intervenidos por deterioro neurológico progresivo. Sólo 1 presentó mejoría clínica. Los casos no intervenidos estaban en mejor situación neurológica y mejoraron espontáneamente, y 2 de ellos fueron dados de alta sin secuelas. ConclusionesLos HE son procesos de fisiopatología controvertida. Se desconocen los mecanismos que los desencadenan, así como los vasos (arteriales o venosos) y el compartimento anatómico en que se originan. Se precisa un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico urgente cuando hay síntomas neurológicos progresivos. En estos casos, el factor pronóstico más importante es el estado neurológico preoperatorio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionSpinal haematomas (SH) are a rare pathology. They can produce a rapid and irreversible neurological deterioration. MethodIn this retrospective study, we review 8 cases of SH treated in our centre over the last five years. Data collected were: age, sex, predisposing factors, clinical status, radiological features, treatment and outcome. ResultsFive patients were female and three male. Age ranged between 13 and 81 years. Five patients were hypertensive. Four had a coagulation disorder. In three patients SH occurred after physical effort. One case appeared after a lumbar puncture and another was secondary to intramedullary cavernous angioma. All patients presented with pain followed by neurological symptoms. Four cases were epidural, two subdural and two were intramedullary. All epidural SH and one subdural SH, were located dorsal to medulla. Five patients were operated on due to progressive neurological deterioration. Only one of them showed neurological improvement. Patients who were not operated on, had a better neurological status and they improved spontaneously. Two of them were discharged without neurological symptoms. ConclusionsThere is controversy over the physiopathology of SH. The triggering mechanisms are unknown. The vessel (artery or vein) and the anatomical compartment in which SH arise are also unknown. Prompt diagnosis and urgent surgical treatment are needed when the patient has neurological symptoms. In these cases, the most important prognostic factor is the preoperative neurological status." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 1299 "Tamanyo" => 94584 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: caso 1, resonancia magnética en corte sagital, secuencia T2; extensa lesión epidural con zonas de hiperseñal e hiposeñal que desplaza y comprime la médula espinal. B: caso 2, corte sagital en T2 que muestra una lesión posterior al saco tecal, de señal heterogénea, típica de la sangre en fase aguda. C: caso 8, imagen sagital en T1 que muestra una lesión dorsal D5-D6, isointensa a la médula espinal, de morfología epidural, que comprime la médula a ese nivel." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 916 "Ancho" => 999 "Tamanyo" => 74421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: caso 5, resonancia magnética en corte sagital en secuencia T2 que muestra una lesión de señal heterogénea, localizada ventral al saco tecal. B: caso 7, secuencia T2; lesión intraaxial que ensancha el cono medular, con una zona central hiperintensa rodeada de una zona periférica de hiposeñal." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "C: cervical; D: dorsal; Hetero: heteroseñal; Hipo: hiposeñal; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; Iso: isoseñal; L: lumbar; M: mujer; P lumbar: punción lumbar; RM: resonancia magnética; T: tiempo; V: varón." 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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas neurológicos y exploración al ingreso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localización</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T1-T2 (RM)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento (t inicio síntomas-cirugía)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pronóstico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor predisponente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor desencadenante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81, M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA, Cervicartrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraplejía Nivel sensitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C7-D8PosteriorEpidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso-hetero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laminectomía (10 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mejoría: Parapléjica al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63, M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parestesias en manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C7-D7PosteriorEpidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso-hetero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría espontánea: Parestesias mano izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16, V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monoparesia 3/5 en brazo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C3-C5PosteriorEpidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiper-hipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría espontánea: Asintomático al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60, M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTAAnticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraparesia 1/5 en menos de 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D9-L1PosteriorSubdural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso-hetero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laminectomía (12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mejoría: parapléjica al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74, M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoagulación HTA, IRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraplejía Nivel sensitivo Esfínteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D12-L3AnterolateralSubdural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso-hetero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laminectomía (8 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mejoría: Muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70, V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoagulación HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraparesia 1/5Nivel sensitivoEsfínteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D2-D4Intramedular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso-hiper \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laminectomía (4 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin mejoría: Paraplejía al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36, M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cavernoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraparesia 4/5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D11-D12Intramedular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso-hetero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría espontánea: Asintomático al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13, V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemofilia A esfuerzo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraparesia 4/5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D5-D6PosteriorEpidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iso-hiper \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laminectomía (6h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría: Asintomático al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264178.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" 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ORIGINAL

Spinal hematomas: the spinal apoplexy

P. Varela Roisa,

Autor para correspondencia

pilirois@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, J. González Garcíaa, M. Regueira Portasa, P. Martínez Cuetob, E. Azevedo Gonzáleza

a Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), Vigo, Pontevedra, España

b Servicio de Neurorradiología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), Vigo, Pontevedra, España

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En los &#250;ltimos a&#241;os estamos asistiendo a un aumento de los casos diagnosticados&#46; Esto se justifica por los avances en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y por el aumento de la esperanza de vida y del n&#250;mero de pacientes anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; sorprende su baja incidencia si se la compara con la de las hemorragias intracraneales&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es llamar la atenci&#243;n sobre esta afecci&#243;n&#44; analizar las distintas teor&#237;as fisiopatol&#243;gicas existentes y mostrar nuestra experiencia en este tipo de procesos&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo sobre 8 casos de hematomas espinales diagnosticados y tratados en nuestro servicio de neurocirug&#237;a en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; Se excluyeron del presente estudio los hematomas espinales posquir&#250;rgicos y los secundarios a un traumatismo directo en la columna vertebral&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas se analizaron las siguientes variables&#58; edad y sexo&#44; antecedentes personales&#44; s&#237;ntomas iniciales&#44; evoluci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n de los hematomas&#44; tratamiento realizado y resultados obtenidos&#46; Tres de los casos fueron publicados como casos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes eran 5 mujeres y 3 varones&#46; Las edades oscilaron entre 13 y 81 &#40;media&#44; 51&#44;6&#41; a&#241;os&#59; 5 eran hipertensos&#59; 4 pacientes presentaban alteraciones de la coagulaci&#243;n&#58; 2 pacientes &#40;casos 5 y 6&#41; recib&#237;an acenocumarol &#40;Sintrom&#174;&#41; por fibrilaci&#243;n auricular&#59; 1 &#40;caso 4&#41; estaba siendo tratado con heparinas de bajo peso molecular y triple antiagregaci&#243;n plaquetaria &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; clopidogrel e inhibidores de la glucoprote&#237;na IIb&#47;IIIa&#41; por un infarto agudo de miocardio reciente y 1 &#40;caso 8&#41; era un ni&#241;o hemof&#237;lico&#46; El caso 5 apareci&#243; tras una punci&#243;n lumbar&#58; se trataba de una mujer de 74 a&#241;os&#44; con fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; e insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; que fue ingresada para estudio de hidrocefalia cr&#243;nica del adulto&#59; durante su ingreso&#44; se sustituy&#243; el acenocumarol por enoxaparina &#40;Clexane&#174; 60 mg&#47; 24 h&#41; y se realiz&#243; un test de infusi&#243;n mediante una punci&#243;n lumbar&#46; Dicho test fue negativo y se le dio el alta hospitalaria&#46; Ocho d&#237;as despu&#233;s reingres&#243; por una paraplej&#237;a con nivel sensitivo&#46; En 3 pacientes hab&#237;a antecedentes de alg&#250;n esfuerzo f&#237;sico&#46; En los 2 m&#225;s j&#243;venes &#40;13 y 16 a&#241;os&#41;&#44; el hematoma apareci&#243; tras jugar un partido de f&#250;tbol&#44; pero no refer&#237;na traumatismo directo alguno &#40;casos 3 y 8&#41;&#46; El caso 2 apareci&#243; tras realizarse una maniobra de Valsalva por un acceso de tos&#46; El caso 7 fue secundario a un cavernoma intramedular&#46; El inicio cl&#237;nico fue en todos ellos con dolor&#44; seguido de la instauraci&#243;n de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#46; En todos los casos el diagn&#243;stico por imagen se realiz&#243; mediante resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#58; 4 eran epidurales&#44; 2 subdurales y 2 intramedulares&#46; Todos los HE epidurales eran posteriores al saco tecal y la m&#233;dula espinal&#58; 1 cervical &#40;C3-C5&#41;&#44; 2 cervicodorsales &#40;C7-D8 y C7-D7&#41; y 1 dorsal &#40;D5-D6&#41;&#46; Un HE subdural era posterior a la m&#233;dula &#40;D9-L1&#41; y otro anterolateral a &#233;sta &#40;D12-L3&#41;&#46; Los 2 intramedulares afectaban a la m&#233;dula dorsal &#40;D11-D12 y D2-D4&#41;&#46; Cinco pacientes fueron intervenidos&#44; 3 de ellos antes de 12 h de iniciados los s&#237;ntomas&#46; S&#243;lo mejor&#243; cl&#237;nicamente el paciente m&#225;s joven&#44; que presentaba una paraparesia 4&#47;5 en el momento de la cirug&#237;a&#46; En todos los casos no intervenidos&#44; desaparecieron el dolor y los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; y los controles por imagen demostraron la resoluci&#243;n progresiva del hematoma&#46; Dos de ellos fueron dados de alta sin secuelas neurol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusi&#243;n</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HE pueden clasificarse en epidurales&#44; subdurales&#44; subaracnoideos o intramedulares&#44; seg&#250;n el compartimento anat&#243;mico afectado&#46; De todos ellos&#44; los m&#225;s frecuentes son los de localizaci&#243;n epidural&#44; que son 3&#47;4 HE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span></a>&#46; El resto&#44; especialmente los intramedulares&#44; son muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Edad y sexo</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HE son m&#225;s frecuentes entre la quinta y la sexta d&#233;cada de la vida&#44; con una incidencia m&#225;xima entre los 55 y los 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; Dos de nuestros pacientes ten&#237;an 13 y 16 a&#241;os&#44; lo cual es un hecho muy infrecuente&#44; pues los HE espont&#225;neos son muy raros en j&#243;venes menores de 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las series predominan los varones sobre las mujeres&#44; tendencia m&#225;s marcada en los HE epidurales &#40;relaci&#243;n 2&#58;1&#41; que en los HE subdurales &#40;relaci&#243;n de casi 1&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestra serie hubo un discreto predomino de las mujeres sobre los varones &#40;5&#47;3&#41;&#44; aunque este hecho no es significativo por el bajo n&#250;mero de casos&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Factores etiol&#243;gicos</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HE se han relacionado con multitud de factores&#44; como cirug&#237;a intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; traumatismos y punciones lumbares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#44; alteraciones de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;8&#44;11&#44;12</span></a>&#44; maniobras de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; movimientos bruscos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; hipertensi&#243;n y arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; artrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; etc&#46;&#44; pero estos factores son muy frecuentes en la poblaci&#243;n general&#44; mientras que la incidencia de los HE es muy baja&#46; Hoy se cree que hay factores predisponentes &#40;hipertensi&#243;n&#44; edad avanzada con vasos fr&#225;giles&#44; arteriosclerosis&#44; alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; sobre los que actuar&#237;an factores desencadenantes &#40;esfuerzos f&#237;sicos&#44; movimientos bruscos m&#225;s all&#225; de los l&#237;mites de tolerancia de los vasos&#44; maniobras de Valsalva&#44; punciones lumbares&#44; etc&#46;&#41;&#44; y el sangrado se origina s&#243;lo cuando coinciden ambos en el mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; las alteraciones de la coagulaci&#243;n no ser&#237;an capaces de causar por s&#237; solas un HE&#44; salvo que aparecieran otras circunstancias a&#241;adidas&#44; como punciones lumbares&#44; esfuerzos f&#237;sicos&#44; movimientos bruscos&#44; maniobras de Valsalva&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De hecho&#44; el tiempo de protrombina no se relaciona con la gravedad ni con la frecuencia de los HE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HE idiop&#225;ticos son los m&#225;s frecuentes y suponen casi el 40&#37; en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Entre los HE secundarios&#44; los m&#225;s habituales son los relacionados con trastornos de la coagulaci&#243;n y con punciones lumbares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; 4 pacientes &#40;50&#37;&#41; presentaban alteraciones de la coagulaci&#243;n&#46; En 2 de &#233;stos no se identific&#243; ning&#250;n factor desencadenante del hematoma&#46; De los otros 2&#44; 1 apareci&#243; tras una punci&#243;n lumbar y 1 en relaci&#243;n con un esfuerzo f&#237;sico&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresi&#243;n medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a> y son m&#225;s frecuentes en ni&#241;os de 1&#8211;2 a&#241;os por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza&#46; Los tumores y malformaciones vasculares suelen causar HE subaracnoideos o intramedulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los tumores espinales que con m&#225;s frecuencia originan HE son los ependimomas&#44; neurinomas y gliomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Fisiopatolog&#237;a</span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Clasificaci&#243;n de los hematomas espinales seg&#250;n el compartimento anat&#243;mico afectado</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piamadre es el envoltorio men&#237;ngeo m&#225;s interna y fina&#44; que se adhiere &#237;ntimamente a la m&#233;dula y las ra&#237;ces espinales&#46; La aracnoides est&#225; formada por dos capas&#58; una laminar compacta&#44; m&#225;s externa y en contacto con la duramadre&#44; y otra m&#225;s interna formada por trab&#233;culas conjuntivas&#46; La duramadre es la membrana m&#225;s externa&#44; gruesa y resistente y est&#225; formada por un conjunto de laminillas conc&#233;ntricas&#44; ricas en fibras de col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estas membranas delimitan tres espacios anat&#243;micos&#58; epidural&#44; subdural y subaracnoideo&#44; en los cuales puede acumularse la sangre y originarse los hematomas de su mismo nombre&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el espacio epidural como el subaracnoideo son espacios reales que existen en condiciones fisiol&#243;gicas&#46; El espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre y contiene el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#44; que circula libremente&#46; El espacio subdural&#44; sin embargo&#44; es un espacio virtual que no existe en condiciones normales y se halla ocupado por un tejido de c&#233;lulas neuroteliales&#44; alargadas&#44; con numerosas ramificaciones&#44; que delimitan peque&#241;os espacios lacunares&#44; con material amorfo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;16</span></a>&#46; S&#243;lo aparece el espacio subdural cuando se rompen las c&#233;lulas neuroteliales y se forman planos de fractura&#44; que unen los espacios lacunares&#46; El espacio epidural est&#225; delimitado por la duramadre y el periostio vertebral del canal espinal&#46; Contiene la grasa epidural que protege mec&#225;nicamente la m&#233;dula espinal&#46; Cubierto por la grasa&#44; hay un plexo venoso que recorre toda la longitud del espacio epidural&#46; Las venas de este plexo tienen paredes muy finas y carecen de v&#225;lvulas venosas&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasos espinales de mayor calibre se encuentran en el espacio epidural&#44; el espesor de la duramadre y el espacio subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el espesor de la aracnoides y el espacio subdural &#40;interfase duramadre-aracnoides&#41; s&#243;lo hay capilares y v&#233;nulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Hematomas epidurales</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conoce su fisiopatolog&#237;a ni el origen del sangrado&#46; Existen dos teor&#237;as&#58; arterial y venosa&#46; Seg&#250;n &#233;sta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; los HE epidurales se producen por un aumento brusco de la presi&#243;n intrator&#225;cica o intraabdominal &#40;tos&#44; estornudos&#44; Valsalva&#41; que se transmite directamente a las venas del plexo venoso epidural y causa su rotura&#46; La teor&#237;a venosa se apoya en que este plexo est&#225; m&#225;s desarrollado dorsalmente y es m&#225;s peque&#241;o en la cara ventral del saco dural&#44; donde est&#225; cubierto en parte por el ligamento longitudinal posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a que la mayor&#237;a de los HE epidurales sean dorsales al saco tecal&#46; Esta teor&#237;a se ha puesto en duda porque la presi&#243;n en las venas epidurales&#44; sobre todo en la regi&#243;n cervical&#44; es muy baja y menor que la presi&#243;n intratecal&#44; por lo que un sangrado venoso no ser&#237;a capaz de progresar y comprimir la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La teor&#237;a arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> defiende que el origen del sangrado son las arterias radiculares que acompa&#241;an a las ra&#237;ces nerviosas&#44; dentro del espacio epidural&#46; Un movimiento forzado y brusco&#44; especialmente en personas con espondilartrosis&#44; estirar&#237;a y romper&#237;a estos vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a que los HE epidurales a veces se inicen con dolor de tipo radicular&#44; su supuesta asociaci&#243;n con la hipertensi&#243;n y que la evoluci&#243;n cl&#237;nica sea aguda y brusca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en ninguno de nuestros casos&#44; ni en la mayor&#237;a de los publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se ha podido ver la arteria rota durante la cirug&#237;a&#44; aunque la evacuaci&#243;n fuera muy precoz&#46; En cambio&#44; en todos los hematomas epidurales intervenidos por nosotros pudimos ver un profuso sangrado venoso epidural&#44; resultados que coinciden con los de la mayor parte de los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por este motivo es m&#225;s aceptado el origen venoso del hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Hematomas subdurales</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de los HE subdurales es poco conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; No se sabe en qu&#233; vasos se origina el hematoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> ni si &#233;ste se inicia en el espacio subdural o el subaracnoideo&#44; ya que es muy frecuente ver que la sangre se extiende y ocupa ambos espacios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;23</span></a>&#46; Por eso algunos autores prefieren hablar de HE intradurales extramedulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los vasos del espacio subdural son muy escasos y de peque&#241;o calibre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;16</span></a>&#44; por lo que se cree que el sangrado podr&#237;a iniciarse en el espacio subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;26</span></a>&#46; La rotura de estos vasos causar&#237;a una rotura secundaria de la aracnoides&#44; y la sangre alcanzar&#237;a el espacio subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;26</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a que algunos casos se inicien con s&#237;ntomas similares a los de la hemorragia subaracnoidea &#40;cefalea y rigidez de nuca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los hematomas subdurales de nuestra serie &#40;caso 5&#41; se pudo ver durante la cirug&#237;a c&#243;mo la colecci&#243;n hem&#225;tica del espacio subdural se extend&#237;a al espacio subaracnoideo espinal&#46; Se trataba de una mujer anticoagulada a la que se practic&#243; una punci&#243;n lumbar diagn&#243;stica&#46; El origen del hematoma pudo ser la punci&#243;n directa de los vasos de las capas m&#225;s internas de la duramadre o del espacio subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a explicarse por la hipotensi&#243;n de LCR&#44; que producir&#237;a un deslizamiento de la aracnoides sobre la duramadre&#44; por lo que se desgarrar&#237;an c&#233;lulas neuroteliales y peque&#241;os vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Todo ello potenciado por la anticoagulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Hematomas subaracnoideos</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los hematomas en que la aracnoides permanece &#237;ntegra y contiene el hematoma separado del espacio subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; Se las considera lesiones propias e independientes de los hematomas subdurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se cree que se originan por un aumento brusco de presi&#243;n en la luz de vasos radiculares&#44; arteriales o venosos&#44; del espacio subaracnoideo&#46; Si el sangrado se origina en dicho espacio&#44; es m&#225;s dif&#237;cil que se forme un co&#225;gulo localizado por el efecto fibrinol&#237;tico del LCR y por la propia diluci&#243;n de la sangre&#46; Pero si el sangrado es muy r&#225;pido o hay alguna causa que dificulte la circulaci&#243;n del LCR &#40;aracnoiditis&#44; espondilosis&#44; hernias discales&#44; etc&#46;&#41;&#44; se favorece el crecimiento del co&#225;gulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23</span></a>&#46; No hubo en nuestra serie ning&#250;n caso de HE subaracnoideo puro&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Hematomas intramedulares</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen ser secundarios a una afecci&#243;n subyacente&#44; como tumores o malformaciones vasculares&#46; De los 2 casos de nuestra serie&#44; 1 fue secundario a un cavernoma intramedular y 1 apareci&#243; en un paciente hipertenso y anticoagulado&#46;</p></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Cl&#237;nica</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los HE suelen tener un curso brusco&#44; agudo &#40;ictal&#41;&#46; Aparecen generalmente con dolor dorsal espinal&#44; en funci&#243;n del nivel afectado&#44; seguido de s&#237;ntomas por compresi&#243;n medular&#46; Se han descrito m&#250;ltiples d&#233;ficit neurol&#243;gicos&#58; alteraciones sensitivas&#44; motrices&#44; disfunci&#243;n de esf&#237;nteres&#44; s&#237;ndrome de Brown-S&#233;quard<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;8&#44;11&#44;13&#44;14&#44;21&#44;23&#44;27&#44;28</span></a>&#44; entre otros&#46; En todos nuestros pacientes se iniciaron con dolor&#44; y todos presentaron d&#233;ficit motores&#44; salvo 1 que s&#243;lo refer&#237;a parestesias en ambas manos&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HE epidurales suelen tener un curso similar pero m&#225;s abrupto que los subdurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los HE subaracnoideos pueden adoptar dos formas cl&#237;nicas&#58; como HE t&#237;picos&#44; con dolor y s&#237;ntomas de compresi&#243;n medular&#44; o semejantes a un cuadro cerebral con cefalea&#44; v&#243;mitos&#44; meningismo y alteraciones del nivel de conciencia&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el 75&#37; de los HE subdurales se desarrolla toda la cl&#237;nica antes de 72 h&#44; se han descrito formas subagudas y cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;27</span></a>&#44; sobre todo en la regi&#243;n lumbar&#44; donde el espacio epidural es m&#225;s ancho y la cauda equina soporta mejor el efecto masa que la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos de nuestra serie tuvieron una evoluci&#243;n aguda&#44; salvo el caso 5&#44; que se inici&#243; con dolor espinal a los 6 d&#237;as de la punci&#243;n lumbar&#59; los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos aparecieron 2 d&#237;as despu&#233;s&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Diagn&#243;stico</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos sospechar la existencia de un hematoma espinal en todo paciente que presente dolor y s&#237;ntomas de compresi&#243;n medular&#46; En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; los HE epidurales aparecen como lesiones hiperdensas en forma de lente biconvexa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Los subdurales suelen adoptar forma de media luna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Los subaracnoideos son lesiones m&#225;s difusas y sin l&#237;mites netos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Si son subagudos&#44; pueden ser isodensos y pasar inadvertidos&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; es el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; La se&#241;al de la sangre depende de su edad&#44; y su comportamiento es similar al de los hematomas cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span></a>&#46; En las primeras 24 h aparecen como lesiones isointensas en T1 e hiperintensas en T2&#44; por la existencia de oxihemoglobina&#46; En el segundo y el tercer d&#237;a muestran hipose&#241;al tanto en T1 como en T2&#46; Luego va aumentando la se&#241;al en ambas secuencias debido a la aparici&#243;n de metahemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#8211;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a &#40;75&#37;&#41; de los HE epidurales son dorsales al saco tecal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span></a>&#44; ya que la cara anterior de la duramadre espinal est&#225; muy adherida al periostio del canal vertebral y al ligamento longitudinal posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La localizaci&#243;n anterior es m&#225;s frecuente en los hematomas subdurales que en los epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los subaracnoideos tambi&#233;n suelen ser dorsales a la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; S&#243;lo uno de los HE de nuestra serie era anterolateral a la m&#233;dula espinal&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles m&#225;s afectados son las uniones cervicodorsal y dorsolumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;22</span></a>&#46; Pero esta distribuci&#243;n var&#237;a con la edad&#58; en ni&#241;os y j&#243;venes son m&#225;s frecuentes en la regi&#243;n cervical y dorsal superior&#44; mientras que entre los 46 y los 70 a&#241;os son m&#225;s frecuentes en la regi&#243;n dorsolumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nuestra serie muestra resultados similares&#44; y los hematomas m&#225;s frecuentes fueron los cervicodorsales y dorsolumbares&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial entre HE epidurales&#44; subdurales y subaracnoideos puede ser dif&#237;cil&#46; Los epidurales tienen habitualmente forma de lente biconvexa y unos l&#237;mites m&#225;s definidos y afectan a 2&#8211;4 cuerpos vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;13&#44;22&#44;29</span></a>&#46; Los subdurales suelen tener forma de semiluna y l&#237;mites menos definidos y afectar a un mayor n&#250;mero de segmentos espinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; A veces la RM no permite distinguir un hematoma subaracnoideo de uno subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;32</span></a>&#44; y s&#243;lo es posible llegar al diagn&#243;stico durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de vasos an&#243;malos en las secuencias convencionales nos har&#225; sospechar la existencia de una lesi&#243;n vascular subyacente&#46; En estos pacientes se debe realizar una angiorresonancia &#40;secuencias TRICKS&#41;&#44; y se confirma el diagn&#243;stico con la angiograf&#237;a espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Tratamiento</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que no presentan s&#237;ntomas de compresi&#243;n medular pueden ser manejados con tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;12&#44;29</span></a>&#46; En pacientes con d&#233;ficit neurol&#243;gicos&#44; sobre todo si son progresivos&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es el drenaje quir&#250;rgico del hematoma&#44; antes de que los d&#233;ficit se hagan irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;14&#44;23&#44;24</span></a>&#44; salvo que el mal estado general del paciente contraindique la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;8&#44;11&#44;13&#44;20&#44;23</span></a> o se produzca una mejor&#237;a cl&#237;nica progresiva&#44; como sucedi&#243; en nuestro caso&#46; Suelen ser lesiones dorsales a la m&#233;dula&#44; por lo que el abordaje quir&#250;rgico m&#225;s usado es el posterior&#44; y el hematoma se drena mediante una laminectom&#237;a&#44; con o sin apertura dural&#44; en funci&#243;n de la localizaci&#243;n del sangrado&#46; Cinco de nuestros pacientes fueron intervenidos&#44; todos por v&#237;a posterior&#58; 4 presentaban un d&#233;ficit motor severo &#40;paraplej&#237;a o paraparesia 1&#47;5&#41;&#46; El otro &#40;caso 8&#41; fue intervenido por paraparesia 4&#47;5 progresiva&#59; la RM mostr&#243; una lesi&#243;n dorsal que ocupaba casi la mitad del canal espinal en los cortes axiales&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes no intervenidos&#44; es precisa una monitorizaci&#243;n cl&#237;nica estrecha para detectar cambios en la situaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Es imprescindible realizar controles por imagen para ver la evoluci&#243;n del co&#225;gulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; En los 3 pacientes no intervenidos de nuestra serie se demostr&#243; con RM la resoluci&#243;n espont&#225;nea del hematoma&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Pron&#243;stico</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; muy condicionado por la localizaci&#243;n de la sangre&#46; Los hematomas epidurales tienen mejor pron&#243;stico que los subdurales o subaracnoideos&#44; ya que en &#233;stos la sangre est&#225; en contacto directo con la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22</span></a>&#46; As&#237;&#44; el 50&#37; de los HE epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y s&#243;lo el 26&#44;8&#37; de los HE subaracnoideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> tratados quir&#250;rgicamente se recuperan por completo&#46; S&#243;lo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; y la mortalidad total alcanza el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes son el estado neurol&#243;gico preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;7&#44;23&#44;30&#44;33&#44;35&#44;36</span></a> y la rapidez de la descompresi&#243;n quir&#250;rgica una vez iniciados los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;6&#44;7</span></a>&#46; El 65&#44;9&#37; de los pacientes tratados antes de 12 h de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas muestran una recuperaci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tienen peor pron&#243;stico los hematomas cervicales y dorsales que los lumbares&#44; ya que a este nivel el canal espinal es m&#225;s ancho y ya no hay m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;33</span></a>&#46; No parece que tengan significado pron&#243;stico la edad&#44; la rapidez de instauraci&#243;n de los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos o el n&#250;mero de segmentos afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el factor pron&#243;stico m&#225;s importante fue el estado neurol&#243;gico preoperatorio&#58; ninguno de los pacientes con d&#233;ficit motor severo &#40;paraplej&#237;a o paraparesia 1&#47;5&#41; experiment&#243; mejor&#237;a alguna&#44; independientemente de la rapidez con que fueran intervenidos&#46; En cambio&#44; todos los pacientes con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos leves &#40;intervenidos o no&#41; mejoraron&#46; El n&#250;mero de cuerpos afectados no fue decisivo&#58; el caso 2 ten&#237;a un hematoma muy extenso que ocupaba ocho cuerpos vertebrales y fue dada de alta con leves parestesias en una mano&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Conclusiones</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HE son entidades cl&#237;nicas muy poco frecuentes&#44; a pesar de la frecuencia de los factores etiol&#243;gicos con los que se los ha relacionado&#46; Sigue sin conocerse su fisiopatolog&#237;a y los mecanismos etiopatog&#233;nicos que los desencadenan&#46; Pueden producir un deterioro neurol&#243;gico r&#225;pido e irreversible&#44; por lo que es imprescindible un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Conflicto de intereses</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad y sexo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores etiol&#243;gicos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas iniciales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas neurol&#243;gicos y exploraci&#243;n al ingreso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T1-T2 &#40;RM&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento &#40;t inicio s&#237;ntomas-cirug&#237;a&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pron&#243;stico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor predisponente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor desencadenante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA&#44; Cervicartrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paraplej&#237;a Nivel sensitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C7-D8PosteriorEpidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iso-hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laminectom&#237;a &#40;10 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin mejor&#237;a&#58; Parapl&#233;jica al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parestesias en manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C7-D7PosteriorEpidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iso-hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a espont&#225;nea&#58; Parestesias mano izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44; V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monoparesia 3&#47;5 en brazo izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C3-C5PosteriorEpidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiper-hipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a espont&#225;nea&#58; Asintom&#225;tico al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTAAnticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paraparesia 1&#47;5 en menos de 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D9-L1PosteriorSubdural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iso-hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laminectom&#237;a &#40;12 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin mejor&#237;a&#58; parapl&#233;jica al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticoagulaci&#243;n HTA&#44; IRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paraplej&#237;a Nivel sensitivo Esf&#237;nteres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D12-L3AnterolateralSubdural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iso-hetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laminectom&#237;a &#40;8 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin mejor&#237;a&#58; Muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caso 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44; V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticoagulaci&#243;n HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paraparesia 1&#47;5Nivel sensitivoEsf&#237;nteres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D2-D4Intramedular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iso-hiper&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laminectom&#237;a &#40;4 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin mejor&#237;a&#58; Paraplej&#237;a al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Caso 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44; M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cavernoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paraparesia 4&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a espont&#225;nea&#58; Asintom&#225;tico al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caso 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44; V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemofilia A esfuerzo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paraparesia 4&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">D5-D6PosteriorEpidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0213-4853(10)70033-5

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	43	0	43
2024 Octubre	217	13	230
2024 Septiembre	337	20	357
2024 Agosto	312	10	322
2024 Julio	366	22	388
2024 Junio	355	22	377
2024 Mayo	324	22	346
2024 Abril	320	21	341
2024 Marzo	362	17	379
2024 Febrero	320	31	351
2024 Enero	402	26	428
2023 Diciembre	280	25	305
2023 Noviembre	372	28	400
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2022 Agosto	365	46	411
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2016 Febrero	374	28	402
2016 Enero	310	34	344
2015 Diciembre	273	21	294
2015 Noviembre	331	19	350
2015 Octubre	309	11	320
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2015 Agosto	229	7	236
2015 Julio	269	10	279
2015 Junio	241	5	246
2015 Mayo	277	10	287
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2015 Febrero	214	10	224
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2014 Noviembre	175	12	187
2014 Octubre	175	10	185
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2014 Abril	103	3	106
2014 Marzo	92	10	102
2014 Febrero	126	7	133
2014 Enero	127	4	131
2013 Diciembre	111	3	114
2013 Noviembre	165	3	168
2013 Octubre	140	9	149
2013 Septiembre	93	3	96
2013 Agosto	100	7	107
2013 Julio	52	2	54
2010 Marzo	1729	0	1729

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