Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus: causas y manejo

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Pese al gran avance experimentado la realidad es que el ictus continua siendo la primera causa de discapacidad en los países desarrollados, por lo que las medidas encaminadas a disminuir esta dependencia deben ser dominadas por los facultativos involucrados en la atención del paciente con ictus. Nadie duda a día de hoy que el manejo correcto del ictus en la fase aguda se debe realizar en las Unidades de Ictus coordinadas por neurólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y que deben conocer la prevención y el manejo de las complicaciones que puedan surgir.El hombro doloroso hemipléjico (HDH) como consecuencia de un ictus, es una secuela clínica frecuente; la incidencia varía según estudios (rango desde el 34%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> hasta el 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>; del 53% en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>). Ocasionalmente ocurre de manera precoz en las dos primeras semanas tras el ictus, sin embargo, la forma típica de presentación es una vez transcurridos 2-3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El HDH reduce la participación en actividades funcionales y en el proceso de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, se asocia con una menor puntuación en la escala Barthel tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, predice una escasa recuperación funcional del brazo, una mayor duración del ingreso y el porcentaje de pacientes que son dados de alta a su domicilio es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Los factores que pueden contribuir a la aparición del HDH pueden dividirse en aquellos relacionados con la propia articulación del hombro (lesiones del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> o la subluxación de la cabeza humeral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>) y los relacionados con la afectación neurológica (falta de sensibilidad, parálisis flácida inicial, heminegligencia y espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>).El manejo adecuado del HDH en los pacientes que han sufrido un ictus, permitirá una mayor participación en los procesos neurorrehabilitadores esperándose entonces un mejor desenlace funcional. Los neurólogos, como médicos responsables de las unidades de ictus, tienen que formar parte activa del equipo neurorrehabilitador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a> y deben prevenir la aparición de complicaciones (el HDH entre otras) que retrasen la recuperación y tratarlas en caso de que aparezcan.El objetivo es realizar una revisión de la literatura médica sobre el hombro hemipléjico doloroso (sin entrar en la distrofia simpático refleja), con el fin de poner de manifiesto la evidencia actual respecto a las causas y manejo del HDH.DesarrolloSe llevó a cabo una búsqueda de la literatura en diferentes bases de datos (CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PSYCHINFO) entre los años 1980 y 2008. Los trabajos publicados que evaluaban la etiología y el tratamiento del HDH fueron seleccionados. Los estudios citados en artículos de revisión, meta-análisis o revisiones sistemáticas, que no se identificaron a través de nuestra búsqueda de la literatura original también fueron incluidos. La evidencia para cada intervención se evaluó de forma individual.La evaluación de los artículos se realizó con el sistema de puntuación PEDro (Physiotherapy Evidence Database, disponible en http://www.pedro.org.au) para ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Esta herramienta es un sistema que evalúa la metodología de los documentos asignando una puntuación de 1 a 10 puntos (10 es mejor), dos revisores diferentes evaluaron cada artículo; cuando existieron discrepancias entre ambos, se resolvió mediante consenso. Se establecieron niveles de evidencia en función de «Eastern Onstario/Queen's Evidence Based Report» que se basa en los niveles de evidencia usados por «United Status Agency for Helath Care Policy and Research (AHCPR) Guidelines for Stroke Rehabilitation». Se establecieron 5 niveles de evidencia.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Evidencia fuerte (Nivel 1a): las conclusiones son respaldadas por los resultados de dos o más ECA de al menos, calidad óptima («calidad óptima» se define como una puntuación de PEDro ≥ 4).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Evidencia moderada (Nivel 1b): los resultados están apoyados por un único ECA de al menos, calidad óptima.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Evidencia limitada (Nivel 2): los hallazgos están respaldados por al menos, un estudio experimental (ensayos prospectivos y retrospectivos controlados, intervenciones de grupos individuales, etc).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Consenso de opinión (Nivel 3): en ausencia de evidencia, los datos están apoyados por el acuerdo de un grupo de expertos. Esta opinión de consenso se considera la forma de menor evidencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Conflicto de opinión (Nivel 4): el desacuerdo entre los resultados de al menos dos ECA o cuando no se dispone de ECA o desacuerdo entre dos estudios no-ECA. Cuando hay más de cuatro ECA y los resultados de sólo uno de ellos era conflictivo, la conclusión se basó en la opinión de la mayoría de los estudios, a menos que el estudio con resultados contradictorios fuese de mejor calidad.</li></ul>Causas de dolor en hombro hemipléjicoSubluxación del hombroLa subluxación del hombro ocurre cuando se compromete la integridad mecánica de la articulación gleno-humeral causando una diferencia palpable entre el acromion y la cabeza del húmero (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La articulación gleno-humeral es multiaxial y tiene un rango de movimiento que supera el de otras articulaciones. Para lograr esta movilidad la articulación gleno-humeral debe sacrificar la estabilidad «ósea», que se compensa con estabilidad «muscular»; de esta forma la afectación del funcionamiento normal de la musculatura (como ocurre después de un ictus con afectación motora) condiciona un riesgo potencial para la subluxación.Durante el período inicial tras un ictus, el brazo hemipléjico se encuentra flácido o hipotónico. Por ello, la musculatura del hombro ya no puede mantener la cabeza del húmero en la fosa glenoidea y hay un alto riesgo de subluxación del hombro. Durante este período la extremidad afecta debe estar bien apoyada ya que el propio peso del brazo puede ser suficiente para dar lugar a la subluxación del hombro. Se facilita la subluxación glenohumeral al adoptar posturas incorrectas en la cama, con la falta de apoyo mientras el paciente está en posición vertical o al tirar del brazo hemipléjico la hora de transferir al paciente de un lugar a otro.Las investigaciones clínicas realizadas hasta el momento son controvertidas. Unas apoyan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y otras refutan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> la existencia de una asociación entre la subluxación y HDH. Los tamaños muestrales pequeños y las diferencias en los métodos de evaluación han obstaculizado los estudios en esta área<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.La subluxación del hombro se asocia con dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. Sin embargo, no todos los pacientes hemipléjicos con subluxación experimentan dolor en el hombro y la idea de que esta subluxación es una causa de dolor en el hombro hemipléjico sigue siendo controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18,20,21</a>. Cailliet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> añadió que en la etapa flácida, la escápula asume una posición inferior y de rotación, ya que el músculo serrato está parético y la parte superior del músculo trapecio ya no sujeta la escápula. Se presume que la combinación de la flacidez de la musculatura de apoyo y la baja posición de la escápula predisponen a la subluxación de la cabeza del húmero en sentido inferior respecto a la fosa glenoidea. Sin embargo, Prevost et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> concluye que la posición de la escápula no es un factor importante en la aparición de la subluxación inferior en hemiplejía y Price et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> observa que la subluxación en pacientes con infarto cerebral no tenía relación con la posición de reposo escapular.Espasticidad y contracturasLa espasticidad se define como un incremento del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo miotático exagerado y que forma parte del síndrome de motoneurona superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En circunstancias normales existe un balance muscular entre los diferentes grupos musculares (agonistas-antagonistas). Tras un ictus, pude ocurrir una alteración de este balance muscular, predominando los grupos musculares afectados por espasticidad, produciéndose la postura típica que refleja los patrones de los músculos espásticos. El tono flexor domina en las extremidades superiores, resultando en la retracción y depresión de la escápula, así como en la rotación interna y aducción del hombro (subescapular, pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho). La implicación del subescapular y el pectoral mayor es la más relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.El músculo subescapular es un rotador interno el hombro que participa también en la abducción de brazo y la extensión desde una posición flexionada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La espasticidad del músculo subescapular limita la abducción, flexión y rotación externa. Zorowitz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> determinan que la limitación de la rotación externa del hombro hemipléjico es el factor que más correlaciona con HDH y Hecht<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> atribuye específicamente este problema al músculo subescapular.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El músculo pectoral mayor sirve para realizar la flexión, aducción y rotación interna del brazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); este músculo es importante cuando la limitación de la abducción es mayor que en la rotación externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Van Ouwenaller et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> identifican la espasticidad, como el factor principal y el más frecuentemente involucrado en la génesis del HDH, apoyando el argumento de que los cambios músculo-esqueléticos tras el ictus pueden estar asociados con HDH. De hecho, los pacientes con espasticidad presentan una mayor incidencia de HDH de lo esperado independientemente de la patología intrínseca del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Por otro lado, Courval et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> muestran que los pacientes con HDH tienen significativamente más espasticidad del miembro afecto que aquellos sin dolor. Por el contrario, Bohannon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> afirma que la espasticidad no está relacionada con el dolor en el hombro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Un hombro congelado o contracturado (capsulitis adhesiva) se caracteriza clínicamente por limitaciones en el rango de movimiento. Se puede desarrollar como consecuencia de la inmovilización y atrofia por desuso, factores que aparecen en los pacientes que han sufrido un ictus y presentan una hemiplejía residual. Se asocia con frecuencia a dolor en el hombro espástico hemipléjico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28–30</a>.Alteraciones del manguito rotadorEl manguito de los rotadores es un grupo de cuatro músculos cuyos tendones forman el manguito rotador: el músculo subescapular, que interviene en la rotación interna del brazo; el supraespinoso, que se encarga de elevar el brazo y separarlo del tronco; el músculo infraespinoso, que ayuda en la elevación del brazo durante la rotación externa; y el músculo redondo menor, que también es rotador externo del brazo. Este grupo muscular se lesiona con frecuencia por desgarros, tendinitis, pinzamientos, bursitis y esguinces. El músculo supraespinoso suele ser el más afectado. Su tendón transcurre por debajo del hueso y es susceptible a la compresión por el acromion. Los cambios degenerativos son frecuentes en los músculos del manguito de los rotadores, y pueden contribuir al HDH. Se ha determinado una incidencia de desgarro del manguito rotador en pacientes hemipléjicos entre el 33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> y el 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, mientras que en la población general es del 20-40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.El dolor en el hombro se asocia muy frecuentemente con alteraciones de este grupo muscular en la población general, por lo tanto, no es sorprendente que se asocie con un cierto número de pacientes con HDH.En la fase precoz flácida tras el ictus, los tejidos que rodean la articulación glenohumeral son particularmente susceptibles a ser traumatizados por tracción en la articulación, movimientos pasivos incorrectos o los efectos de la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> que pueden contribuir al desarrollo de desgarros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Sin embargo, Riesgo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> no son capaces de demostrar una mayor incidencia de desgarros en pacientes con HDH.Manejo del hombro doloroso en el paciente hemipléjicoEl enfoque del tratamiento óptimo no se ha establecido definitivamente, en parte esto es debido a la incertidumbre respecto a la etiología del dolor. Como resultado, la literatura promueve una amplia variedad de tratamientos con diversos grados de éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Dado que el tratamiento del HDH es complejo, deben tomarse medidas preventivas inmediatamente después del accidente cerebrovascular, siendo por norma general el neurólogo quien atiende el paciente en la Unidad de Ictus. El movimiento pasivo precoz y el apoyo y protección del hombro en la etapa flácida se consideran medidas importantes para minimizar el riesgo de desarrollar HDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Postura del hombro hemipléjicoEl mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad superior es el punto principal en el tratamiento del HDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La colocación cuidadosa del hombro sirve para minimizar la subluxación y más tarde las contracturas; la mala postura puede afectar negativamente a la simetría, el equilibrio y la imagen corporal. Gilmore et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> (2004) sugieren que a través de una cuidadosa y correcta colocación, se puede prevenir el HDH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La postura recomendada de la extremidad superior afectada es en abducción, rotación externa y flexión del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, sin embargo, revisando las teorías más populares no se alcanza un consenso para la correcta posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Cabestrillos y otros dispositivosLos cabestrillos reducen el efecto de la gravedad en la articulación glenohumeral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. A menudo se utilizan en las etapas iniciales después de un ictus. Su uso es controvertido pues facilitan la posición en flexión, inhibe el braceo, contribuye a la formación de contractura y el paciente evita la utilización de este brazo. Sin embargo, los cabestrillos se consideran el mejor método para mantener la extremidad pléjica, mientras el paciente está en pie o siendo trasladado. Ada et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> en una revisión sistemática concluye que no hay evidencia suficiente para asegurar que estos dispositivos reducen o previenen la subluxación del hombro después de un accidente cerebrovascular. El mejor cabestrillo para apoyar el hombro todavía no se ha determinado. En los últimos años se han diseñado diferentes tipos de cabestrillos con el objetivo de mejorar la alineación anatómica de la articulación con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Lo que está claro es que a medida que se normaliza el tono de la musculatura dorsal, disminuye el riesgo de la subluxación del hombro y estos instrumentos pueden ser retirados.Vendajes del hombro hemipléjicoEl vendaje del hombro hemipléjico se ha utilizado como un método para prevenir o reducir la severidad de la subluxación del hombro y puede proporcionar cierta estimulación sensorial. A menudo se utiliza para complementar otras técnicas de tratamiento de la subluxación y el dolor de hombro. Estos vendajes deben ser colocados por alguien con experiencia y deben recolocarse periódicamente ya que pueden irritar la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Se han descrito tres métodos diferentes de tirante del hombro hemipléjico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43–45</a>. En cualquier caso, no queda claro si el vendaje reduce el dolor en el HDH.FisioterapiaLa asociación entre espasticidad, desequilibrio muscular y hombro congelado y doloroso sugiere que el enfoque terapéutico diseñado para mejorar el rango de movimiento del hombro hemipléjico debe mejorar el dolor. Sin embargo, Kumar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> describió que un ejercicio agresivo con amplios rangos de movimiento daban lugar un dolor mucho más intenso que los ejercicios de movimiento en un rango más restringido. Lynch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> y Gustafson & McKenna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> sugieren que son preferibles los ejercicios activos frente a los pasivos, aunque un enfoque excesivamente agresivo puede dar lugar a una mayor incidencia de HDH si se compara con aquellos que realizan ejercicios más suaves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Estimulación eléctrica funcional (EEF)La estimulación neuromuscular eléctrica funcional consiste en la aplicación superficial de la corriente eléctrica provocando la contracción del músculo y el reclutamiento de un mayor volumen muscular. Dos son los métodos más usados, la estimulación eléctrica funcional (FENS) y la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), esta última utiliza menor intensidad y mayor frecuencia que la primera. El supraespinoso y el deltoides son los músculos más tratados para el HDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. El tratamiento debe administrarse 6 horas al día, durante 5 días por semana y durante 6 semanas, a frecuencias de 35-50Hz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. De 11 estudios que evalúan específicamente los efectos de la estimulación eléctrica en el tratamiento del dolor de hombro, en la mayoría se observó un beneficio. Los resultados sugieren que la EEF asociado al tratamiento convencional, efectivamente podría reducir el dolor en el hombro afectado y también mejorar la función de la extremidad superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Sin embargo, los resultados del ensayo más grande y riguroso metodológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> sugieren que el tratamiento de la EEF en realidad puede estar asociado con un empeoramiento de la función del brazo, sobre todo entre aquellos con parálisis severa. Se requieren más estudios para investigar los efectos de la estimulación eléctrica funcional en el HDH.InfiltracionesLas inyecciones intraarticulares de esteroides, intramusculares de toxina botulínica y otros agentes se han utilizado para tratar los músculos espásticos, corregir los desequilibrios y aliviar el HDH.Existen 4 ensayos controlados aleatorizados, todos de buena calidad que estudian la eficacia de la toxina botulínica en el tratamiento del HDH (sola o combinada con TENS). El músculo subescapular fue el sitio de inyección más frecuente. Dos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a> demostraron un beneficio del tratamiento en términos de reducción del dolor, mientras que otros dos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a> no encontraron diferencias. Snels et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, observaron que las inyecciones intraarticulares de esteroides no mejoran, ya sea el dolor o la amplitud de movimiento pasivo en el HDH.Un ensayo compara el acetónido de triamcinolona con toxina botulínica, pero los resultados son difíciles de interpretar ya que los sujetos en ambos grupos mejoraron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, a pesar de la falta de significación estadística, los autores de este ensayo sugieren que el tratamiento con toxina botulínica seguía siendo superior y los efectos más duraderos.Lo que sí parece claro es que el complementar las infiltraciones de toxina botulínica tipo A con el tratamiento rehabilitador es necesario para alcanzar el objetivo planteado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>, especialmente si se trata de movilidad funcional.OtrosCirugíaDado que la afectación muscular espástica se ha identificado como una causa de HDH, el tratamiento diseñado para revertir ese desequilibrio podría aliviar el dolor. Braun et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> llevaban a cabo la resección de los tendones de los músculos subescapular y pectoral tendones seguida de un post-operatorio con un programa intensivo programa de terapia, mejorando el dolor y la amplitud de movimiento en pacientes con ictus con HDH. Sin embargo, 6 meses después todos los pacientes se quejaban de dolor y malestar.AromaterapiaEl uso de la aromaterapia además de presión en el tratamiento del HDH se ha investigado en un único ensayo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> con una reducción del dolor significativamente mayor en el grupo de aromaterapia. Los autores especulan que la mejora en el dolor de hombro puede deberse a una mejor respuesta del parasimpático a través de los efectos del olfato y el tacto que fomentan la relajación, que se ha demostrado previamente para alterar la percepción del dolor.ConclusionesEl hombro doloroso después de un ictus es una complicación frecuente que el neurólogo debe prevenir y tratar. Un manejo correcto repercute en el estado funcional futuro del paciente con ictus.Tras la exhaustiva revisión del HDH se llegan a las siguientes evidencias:Evidencia respecto a las causas del HDH<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La subluxación del hombro, ocurre de manera precoz tras el ictus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•El hombro doloroso hemipléjico se asocia con subluxación de la articulación del hombro y con espasticidad, pero no con rotación escapular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Parece que el músculo subescapular y el músculo pectoral mayor, juegan un papel importante ya que desarrollan una mayor actividad tónica que conlleva un desequilibrio muscular sobre el hombro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•El desarrollo de HDH se asocia con una evolución funcional negativa.</li></ul>Evidencia respecto al manejo del hombro doloroso hemipléjico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Hay un nivel de «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que la postura mantenida no influye negativamente en la amplitud del rango de movimiento del hombro o en el dolor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Existe «evidencia limitada» (Nivel 2) de que los cabestrillos previenen la subluxación asociada con el dolor del hombro hemipléjico. Hay «evidencia limitada» (Nivel 2) de que un dispositivo o método es mejor que otro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Existe «conflicto de opinión» (Nivel 4) en cuanto a que el vendaje del hombro hemipléjico reduce el desarrollo del dolor. Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que vendar el hombro hemipléjico no mejora la amplitud de movimiento funcional del hombro afectado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que el uso forzado de poleas provoca dolor intenso, por lo que deberían evitarse. Hay «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que incluir movimientos suaves en el programa de neurorrehabilitación, que sean aplicados por un terapeuta, resulta en una reducción del dolor del hombro hemipléjico. Hay «conflicto de opinión» (Nivel 4) en cuanto a que la estimulación eléctrica reduce el dolor, mejora la función y mejora la subluxación post-ictus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Existe «evidencia moderada» (Nivel 1b) acerca de que la inyección de corticoides no mejora el dolor ni el rango de movimiento de los pacientes hemipléjicos. Hay «evidencia limitada» (Nivel 2) en cuanto a que la toxina botulínica reduce el dolor del hombro hemipléjico. Existe «conflicto de opinión» (Nivel 4) de que la infiltración del músculo subescapular con toxina botulínica reduce el dolor del hombro espástico y mejora el rango de movimiento pasivo. Hay una «evidencia moderada» (Nivel 1b) de que la inyección de esteroides intraarticular no mejora ni el dolor ni el rango de movimiento pasivo asociado al hombro hemipléjico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•A pesar de los hallazgos basados en la evidencia, el HDH es un fenómeno pobremente comprendido, y son necesarios más estudios que investiguen y evalúen la causa o las causas del mismo y que determinen los cuidados específicos necesarios.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Su aparición conlleva además del dolor, una limitación para las actividades de la vida diaria, así como para la participación en programas específicos de neurorrehabilitación. Todo este conjunto determina un peor resultado funcional. El buen manejo de los pacientes puede reducir tanto la frecuencia de aparición de hombro doloroso, como la intensidad del mismo, mejorando así el pronóstico funcional. DesarrolloEntre los años 1980 y 2008 se llevó a cabo una búsqueda de la literatura en diferentes bases de datos. La evaluación de los artículos se realizó con el sistema de puntuación PEDro. Se establecieron 5 niveles de evidencia para obtener las conclusiones. ConclusionesLa subluxación del hombro, ocurre de manera precoz tras el ictus y se asocia con subluxación de la articulación del hombro y con espasticidad (subescapular y pectoral mayor principalmente). Los cabestrillos previenen la subluxación del hombro. Es preferible realizar movimientos con un menor rango de movimiento y sin agresividad, para evitar la aparición del hombro doloroso. La inyección de corticoides no mejora el dolor ni el rango de movimiento de los pacientes hemipléjicos, mientras que la toxina botulínica combinada con fisioterapia parece reducir el dolor del hombro hemipléjico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe hemiplegic shoulder pain is common after a stroke. Its appearance brings pain and limits daily living activities as well as participation in specific Neuro-rehabilitation programs. All this leads to a worse functional outcome. Good management of patients can reduce both the frequency and intensity of shoulder pain, improving functional outcome. DevelopmentWe conducted a literature search of various databases between 1980 and 2008. The articles were evaluated using the PEDro scoring system. Five evidence levels were established for the conclusions. ConclusionsShoulder subluxation, occurs at an early stage after stroke and is associated with subluxation of the shoulder joint and spasticity (mainly subscapularis and pectoralis). Slings prevent subluxation of the shoulder. It is preferable to move within a lower range of motion and without aggression to prevent the occurrence of shoulder pain. The injection of corticosteroids does not improve pain and range of motion in hemiplegic patients, while botulinum toxin combined with physical therapy appears to reduce hemiplegic shoulder pain." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 850 "Ancho" => 2515 "Tamanyo" => 147045 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Hombro normal: el músculo supraespinoso mantiene la cabeza del húmero en la fosa glenoidea. 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UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de la incidencia de hombro doloroso y la relación estadística entre éste y otras cinco variables: edad, tiempo desde el inicio de la hemiplejía, rango de rotación externa del hombro doloroso (ROSER 90 grados), espasticidad y debilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De los 50 pacientes analizados, el 72% tenía dolor de hombro, 20 tenían algo de dolor, mientras que 16 tenían dolor severo. Se encontraron tres correlaciones: ROSER y dolor en el hombro (r=−0,061; p<0,001), tiempo desde la instauración de la hemiplejía y la aparición del dolor (r=0,45; p<0,01) y tiempo entre la instauración de la hemiplejía y ROSER (r=0,37; p<0,01). El test de ANOVA demostró que el tiempo desde hemiplejía (F=8,28; p<0,001) y el ROSER (F=18,44; p<0,001) era significativamente diferente en pacientes sin dolor, algo de dolor y dolor severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Van Ouwenaller et al 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, Suiza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes hemipléjicos seguidos durante un año tras el ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se realizaron radiografías a cada paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 72% de los pacientes tuvieron dolor en el hombro al menos una vez durante su recuperación, ocurriendo más frecuentemente en aquellos con espasticidad (85%) que en aquellos con flacidez (18%). La espasticidad apareció en el 80% de pacientes, mientras que el 20% presentó hipotonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Joynt 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes esudiados durante los 6-8 meses tras el ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valorar la disfunción y el dolor en hombro mediante la exploración física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sesenta y siete pacientes tuvieron alteraciones en el hombro. El 49% refirieron dolor. Éste no estaba en relación con la espasticidad, valorada por la resistencia al estiramiento rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aras et al 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>, Turquía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se estudió la asociación entre espasticidad (medida por la escala de Ashworth) y el dolor en el hombro, clasificando a los pacientes según la presencia o ausencia de dolor en el hombro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cincuenta y cuatro pacientes tenían dolor y 31 se incluyeron en el grupo de no dolor. No se encontró asociación entre la espasticidad y el dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264861.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hombro hemipléjico doloroso y espástico" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año, país \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diseño PEDro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población estudiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Métodos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dean et al 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus, en las 10 primeras semanas, sin comorbilidad previa del hombro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 pacientesposicionamiento n=14control n=14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ambos grupos fueron integrados en un programa de rehabilitación multidisciplinar y participaron activamente en ejercitar tareas de manipulación y alcance de objetos.A los pacientes del grupo experimental se les realizaba cambios posturales, adoptando 3 posiciones diferentes de 20 minutos cada una, durante una hora al día y cinco días a la semana/6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las diferencias entre los gruposno fueron estadísticamente significativas, sin embargo, los resultados no son concluyentes debido a un bajo poder estadístico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ada et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con primer ictus, en los 20 primeros días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El grupo experimental recibió dos sesiones de 30 minutos al día, 5 días a la semana durante 4 semanas, en las que el miembro superior afectado se colocaba en máxima rotación externa y a 90 de flexiónTanto el grupo experimental como el control recibieron hasta 10 minutos de ejercicios de hombro y cuidados de las extremidades superiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El programa de 30 minutos de mantener el hombro en rotación externa máxima redujo significativamente el desarrollo de contracturas en el grupo experimental, en comparación con el grupo control (p=0,03). El programa de 30 minutos de colocación del hombro a 90 grados no previno las contracturas en el grupo experimental, en comparación con el grupo control (p=0,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De Jong et al 2006, Holanda (Clin Rehabil. 2006;20:656-67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECA6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus en las 12 semanas previas, con paresia severa de extremidad superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19Grupo intervención=9Grupo control=10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se aleatorizaron 19 pacientes para recibir rehabilitación rutinaria o rehabilitación además de un procedimiento de colocación establecido (durante 5 semanas, dos veces al día durante una hora y media). El brazo se colocó en máxima abducción del hombro, rotación externa, con el codo extendido y antebrazo en supino. Los factores evaluados fueron: el rango de movilidad pasiva, las puntuaciones en las escalas de Ashworth, Fugl-Meyer y BI, así como la presencia de dolor (sí/no) al inicio del estudio, 5 y 10 semanas después del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A las 5 semanas se observó una pérdida de amplitud de movimiento pasivo en ambos grupos, aunque esta pérdida fue menos llamativa en el grupo experimental para 3 de 5 variables:- Rotación externa del hombro (−19 vs. −18; p=0,37)- Flexión del hombro (−23 frente a −29: p=0,29)- Abducción del hombro (−5,3 vs. −23; p=0,042)- Extensión del codo (0,6 vs. −4; p=0,84)- Supinación del antebrazo (-11 vs. −3; p=0,69)No hubo diferencias significativas entre los grupos de los otros resultados. No se llevaron a cabo pruebas estadísticas en la semana 10 debido al abandono del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264862.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Postura del hombro doloroso en pacientes con ictus" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año, país \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PEDro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población estudiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Métodos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inaba et al 1972<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (ECA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes hemipléjicos tras ictus, con dolor en el hombro en el rango de 0-90 grados de flexión o abducción del brazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos:- Ejercicios de amplitud de movimiento (EAM) y mantenimiento de postura- EAM y ecografía- EAM y ultrasonido simuladoTodos los pacientes recibieron EAM durante 4 semanas, aplicando al menos 15 sesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se hallaron diferencias significativas con la aplicación de EAM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kumar et al 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (ensayo controlado quasi-randomizado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus ingresados en una unidad de neurorrehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se asignaron en 3 grupos:- Programa de rehabilitación con EAM por el terapeuta (EAMT) una vez al día durante 5 días a la semana- Programa de rehabilitación con el uso de patines, una vez al día durante 5 días a la semana- Programa de rehabilitación con uso de la poleas una vez al día durante 5 días a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se observaron diferencias significativas en la incidencia del dolor entre los grupos. El dolor en hombro fue más frecuente en el grupo de poleas (63%) que en el grupo EAMT (8%). La amplitud de movimiento se encontraba reducida significativamente en aquellos pacientes que tuvieron dolor, en comparación con los que no lo tuvieron. Se encontró subluxación del hombro en el 46% de todos los pacientes, sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patridge et al 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>, Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (ECA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se aleatorizaron para recibir tratamiento con crioterapia o Bobath de manera diaria, cinco días semanales durante cuatro semanas, evaluados por un investigador ciego. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al finalizar el estudio la mayoría de pacientes tratados con el método Bobath no tuvieron dolor o éste fue ocasional en comparación con aquellos que recibieron crioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poduri et al 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus que tenían dolor en el hombro después de completar el tratamiento ambulatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se dividieron en dos grupos:- Un grupo de pacientes recibieron un antiinflamatorio no esteroideo (ibuprofeno 400-800 g/8 h, y sulindaco, 150 mg/12 h) 30-60 minutos antes de la terapia ocupacional- Otro grupo de pacientes recibieron sólo la terapia ocupacionalTerapia ocupacional: EAM, ejercicios activos dirigidos a fortalecer y estirar la musculatura, así como actividades de formación para las actividades básicas de la vida diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una proporción significativamente mayor de pacientes que recibieron el tratamiento farmacológico antes de la terapia presentaron alivio del dolor. La mejoría de los movimientos de flexión, abducción y la recuperación funcional fue significativamente mayor en aquellos pacientes que tomaron antiinflamatorios no esteroides antes de la terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lynch et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (ECA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con ictus con importantes limitaciones motoras de miembro superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se asignaron al azar a distintos grupos:- Grupo control (n=16): ejercicios de movimiento libre bajo la supervisión de un terapeuta- Grupo experimental (n=19): movimientos pasivos continuos con el uso de un dispositivo (25 sesiones de minutos, 5 días semanales hasta el alta)Todos los pacientes recibieron rehabilitación durante 3,5 horas al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a las puntuaciones de las escalas valoradas (Escala modificada de Ashworth, Fugyl-Meyer, FIM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab264863.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisioterapia en el hombro hemipléjico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:63 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. 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Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management

M. Murie-Fernándeza,

Autor para correspondencia

manumurie@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Carmona Iraguia, V. Gnanakumarb, M. Meyerc, N. Foleyc, R. Teasellb,c,d

a Departamento de Neurología, Clínica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

b Departamento de Rehabilitación y Medicina Física, St Joseph's Health Care, London, ON, Canadá

c Aging, Rehabilitation and Geriatric Care Program, Lawson Health Research Institute, London, ON, Canadá

d Schulich School of Medicine, Universidad de Western Ontario, London, ON, Canadá

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Nadie duda a d&#237;a de hoy que el manejo correcto del ictus en la fase aguda se debe realizar en las Unidades de Ictus coordinadas por neur&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y que deben conocer la prevenci&#243;n y el manejo de las complicaciones que puedan surgir&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hombro doloroso hemipl&#233;jico &#40;HDH&#41; como consecuencia de un ictus&#44; es una secuela cl&#237;nica frecuente&#59; la incidencia var&#237;a seg&#250;n estudios &#40;rango desde el 34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> hasta el 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; del 53&#37; en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41;&#46; Ocasionalmente ocurre de manera precoz en las dos primeras semanas tras el ictus&#44; sin embargo&#44; la forma t&#237;pica de presentaci&#243;n es una vez transcurridos 2-3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El HDH reduce la participaci&#243;n en actividades funcionales y en el proceso de rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se asocia con una menor puntuaci&#243;n en la escala Barthel tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; predice una escasa recuperaci&#243;n funcional del brazo&#44; una mayor duraci&#243;n del ingreso y el porcentaje de pacientes que son dados de alta a su domicilio es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que pueden contribuir a la aparici&#243;n del HDH pueden dividirse en aquellos relacionados con la propia articulaci&#243;n del hombro &#40;lesiones del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o la subluxaci&#243;n de la cabeza humeral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; y los relacionados con la afectaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;falta de sensibilidad&#44; par&#225;lisis fl&#225;cida inicial&#44; heminegligencia y espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo adecuado del HDH en los pacientes que han sufrido un ictus&#44; permitir&#225; una mayor participaci&#243;n en los procesos neurorrehabilitadores esper&#225;ndose entonces un mejor desenlace funcional&#46; Los neur&#243;logos&#44; como m&#233;dicos responsables de las unidades de ictus&#44; tienen que formar parte activa del equipo neurorrehabilitador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> y deben prevenir la aparici&#243;n de complicaciones &#40;el HDH entre otras&#41; que retrasen la recuperaci&#243;n y tratarlas en caso de que aparezcan&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es realizar una revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica sobre el hombro hemipl&#233;jico doloroso &#40;sin entrar en la distrofia simp&#225;tico refleja&#41;&#44; con el fin de poner de manifiesto la evidencia actual respecto a las causas y manejo del HDH&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda de la literatura en diferentes bases de datos &#40;CINAHL&#44; EMBASE&#44; MEDLINE y PSYCHINFO&#41; entre los a&#241;os 1980 y 2008&#46; Los trabajos publicados que evaluaban la etiolog&#237;a y el tratamiento del HDH fueron seleccionados&#46; Los estudios citados en art&#237;culos de revisi&#243;n&#44; meta-an&#225;lisis o revisiones sistem&#225;ticas&#44; que no se identificaron a trav&#233;s de nuestra b&#250;squeda de la literatura original tambi&#233;n fueron incluidos&#46; La evidencia para cada intervenci&#243;n se evalu&#243; de forma individual&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los art&#237;culos se realiz&#243; con el sistema de puntuaci&#243;n PEDro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Physiotherapy Evidence Database</span>&#44; disponible en http&#58;&#47;&#47;www&#46;pedro&#46;org&#46;au&#41; para ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#46; Esta herramienta es un sistema que eval&#250;a la metodolog&#237;a de los documentos asignando una puntuaci&#243;n de 1 a 10 puntos &#40;10 es mejor&#41;&#44; dos revisores diferentes evaluaron cada art&#237;culo&#59; cuando existieron discrepancias entre ambos&#44; se resolvi&#243; mediante consenso&#46; Se establecieron niveles de evidencia en funci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Eastern Onstario&#47;Queen&#39;s Evidence Based Report&#187;</span> que se basa en los niveles de evidencia usados por &#171;<span class="elsevierStyleItalic">United Status Agency for Helath Care Policy and Research</span> &#40;AHCPR&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines for Stroke Rehabilitation</span>&#187;&#46; Se establecieron 5 niveles de evidencia&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia fuerte &#40;Nivel 1a&#41;&#58; las conclusiones son respaldadas por los resultados de dos o m&#225;s ECA de al menos&#44; calidad &#243;ptima &#40;&#171;calidad &#243;ptima&#187; se define como una puntuaci&#243;n de PEDro &#8805; 4&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia moderada &#40;Nivel 1b&#41;&#58; los resultados est&#225;n apoyados por un &#250;nico ECA de al menos&#44; calidad &#243;ptima&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia limitada &#40;Nivel 2&#41;&#58; los hallazgos est&#225;n respaldados por al menos&#44; un estudio experimental &#40;ensayos prospectivos y retrospectivos controlados&#44; intervenciones de grupos individuales&#44; etc&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consenso de opini&#243;n &#40;Nivel 3&#41;&#58; en ausencia de evidencia&#44; los datos est&#225;n apoyados por el acuerdo de un grupo de expertos&#46; Esta opini&#243;n de consenso se considera la forma de menor evidencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto de opini&#243;n &#40;Nivel 4&#41;&#58; el desacuerdo entre los resultados de al menos dos ECA o cuando no se dispone de ECA o desacuerdo entre dos estudios no-ECA&#46; Cuando hay m&#225;s de cuatro ECA y los resultados de s&#243;lo uno de ellos era conflictivo&#44; la conclusi&#243;n se bas&#243; en la opini&#243;n de la mayor&#237;a de los estudios&#44; a menos que el estudio con resultados contradictorios fuese de mejor calidad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Causas de dolor en hombro hemipl&#233;jico</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Subluxaci&#243;n del hombro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La subluxaci&#243;n del hombro ocurre cuando se compromete la integridad mec&#225;nica de la articulaci&#243;n gleno-humeral causando una diferencia palpable entre el acromion y la cabeza del h&#250;mero &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulaci&#243;n gleno-humeral es multiaxial y tiene un rango de movimiento que supera el de otras articulaciones&#46; Para lograr esta movilidad la articulaci&#243;n gleno-humeral debe sacrificar la estabilidad &#171;&#243;sea&#187;&#44; que se compensa con estabilidad &#171;muscular&#187;&#59; de esta forma la afectaci&#243;n del funcionamiento normal de la musculatura &#40;como ocurre despu&#233;s de un ictus con afectaci&#243;n motora&#41; condiciona un riesgo potencial para la subluxaci&#243;n&#46;Durante el per&#237;odo inicial tras un ictus&#44; el brazo hemipl&#233;jico se encuentra fl&#225;cido o hipot&#243;nico&#46; Por ello&#44; la musculatura del hombro ya no puede mantener la cabeza del h&#250;mero en la fosa glenoidea y hay un alto riesgo de subluxaci&#243;n del hombro&#46; Durante este per&#237;odo la extremidad afecta debe estar bien apoyada ya que el propio peso del brazo puede ser suficiente para dar lugar a la subluxaci&#243;n del hombro&#46; Se facilita la subluxaci&#243;n glenohumeral al adoptar posturas incorrectas en la cama&#44; con la falta de apoyo mientras el paciente est&#225; en posici&#243;n vertical o al tirar del brazo hemipl&#233;jico la hora de transferir al paciente de un lugar a otro&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las investigaciones cl&#237;nicas realizadas hasta el momento son controvertidas&#46; Unas apoyan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y otras refutan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> la existencia de una asociaci&#243;n entre la subluxaci&#243;n y HDH&#46; Los tama&#241;os muestrales peque&#241;os y las diferencias en los m&#233;todos de evaluaci&#243;n han obstaculizado los estudios en esta &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La subluxaci&#243;n del hombro se asocia con dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no todos los pacientes hemipl&#233;jicos con subluxaci&#243;n experimentan dolor en el hombro y la idea de que esta subluxaci&#243;n es una causa de dolor en el hombro hemipl&#233;jico sigue siendo controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Cailliet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> a&#241;adi&#243; que en la etapa fl&#225;cida&#44; la esc&#225;pula asume una posici&#243;n inferior y de rotaci&#243;n&#44; ya que el m&#250;sculo serrato est&#225; par&#233;tico y la parte superior del m&#250;sculo trapecio ya no sujeta la esc&#225;pula&#46; Se presume que la combinaci&#243;n de la flacidez de la musculatura de apoyo y la baja posici&#243;n de la esc&#225;pula predisponen a la subluxaci&#243;n de la cabeza del h&#250;mero en sentido inferior respecto a la fosa glenoidea&#46; Sin embargo&#44; Prevost et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> concluye que la posici&#243;n de la esc&#225;pula no es un factor importante en la aparici&#243;n de la subluxaci&#243;n inferior en hemiplej&#237;a y Price et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> observa que la subluxaci&#243;n en pacientes con infarto cerebral no ten&#237;a relaci&#243;n con la posici&#243;n de reposo escapular&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Espasticidad y contracturas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espasticidad se define como un incremento del tono muscular dependiente de la velocidad&#44; asociado a un reflejo miot&#225;tico exagerado y que forma parte del s&#237;ndrome de motoneurona superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En circunstancias normales existe un balance muscular entre los diferentes grupos musculares &#40;agonistas-antagonistas&#41;&#46; Tras un ictus&#44; pude ocurrir una alteraci&#243;n de este balance muscular&#44; predominando los grupos musculares afectados por espasticidad&#44; produci&#233;ndose la postura t&#237;pica que refleja los patrones de los m&#250;sculos esp&#225;sticos&#46; El tono flexor domina en las extremidades superiores&#44; resultando en la retracci&#243;n y depresi&#243;n de la esc&#225;pula&#44; as&#237; como en la rotaci&#243;n interna y aducci&#243;n del hombro &#40;subescapular&#44; pectoral mayor&#44; redondo mayor y dorsal ancho&#41;&#46; La implicaci&#243;n del subescapular y el pectoral mayor es la m&#225;s relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo subescapular es un rotador interno el hombro que participa tambi&#233;n en la abducci&#243;n de brazo y la extensi&#243;n desde una posici&#243;n flexionada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La espasticidad del m&#250;sculo subescapular limita la abducci&#243;n&#44; flexi&#243;n y rotaci&#243;n externa&#46; Zorowitz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> determinan que la limitaci&#243;n de la rotaci&#243;n externa del hombro hemipl&#233;jico es el factor que m&#225;s correlaciona con HDH y Hecht<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> atribuye espec&#237;ficamente este problema al m&#250;sculo subescapular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo pectoral mayor sirve para realizar la flexi&#243;n&#44; aducci&#243;n y rotaci&#243;n interna del brazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#59; este m&#250;sculo es importante cuando la limitaci&#243;n de la abducci&#243;n es mayor que en la rotaci&#243;n externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Ouwenaller et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> identifican la espasticidad&#44; como el factor principal y el m&#225;s frecuentemente involucrado en la g&#233;nesis del HDH&#44; apoyando el argumento de que los cambios m&#250;sculo-esquel&#233;ticos tras el ictus pueden estar asociados con HDH&#46; De hecho&#44; los pacientes con espasticidad presentan una mayor incidencia de HDH de lo esperado independientemente de la patolog&#237;a intr&#237;nseca del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Courval et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> muestran que los pacientes con HDH tienen significativamente m&#225;s espasticidad del miembro afecto que aquellos sin dolor&#46; Por el contrario&#44; Bohannon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> afirma que la espasticidad no est&#225; relacionada con el dolor en el hombro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hombro congelado o contracturado &#40;capsulitis adhesiva&#41; se caracteriza cl&#237;nicamente por limitaciones en el rango de movimiento&#46; Se puede desarrollar como consecuencia de la inmovilizaci&#243;n y atrofia por desuso&#44; factores que aparecen en los pacientes que han sufrido un ictus y presentan una hemiplej&#237;a residual&#46; Se asocia con frecuencia a dolor en el hombro esp&#225;stico hemipl&#233;jico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones del manguito rotador</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro m&#250;sculos cuyos tendones forman el manguito rotador&#58; el m&#250;sculo subescapular&#44; que interviene en la rotaci&#243;n interna del brazo&#59; el supraespinoso&#44; que se encarga de elevar el brazo y separarlo del tronco&#59; el m&#250;sculo infraespinoso&#44; que ayuda en la elevaci&#243;n del brazo durante la rotaci&#243;n externa&#59; y el m&#250;sculo redondo menor&#44; que tambi&#233;n es rotador externo del brazo&#46; Este grupo muscular se lesiona con frecuencia por desgarros&#44; tendinitis&#44; pinzamientos&#44; bursitis y esguinces&#46; El m&#250;sculo supraespinoso suele ser el m&#225;s afectado&#46; Su tend&#243;n transcurre por debajo del hueso y es susceptible a la compresi&#243;n por el acromion&#46; Los cambios degenerativos son frecuentes en los m&#250;sculos del manguito de los rotadores&#44; y pueden contribuir al HDH&#46; Se ha determinado una incidencia de desgarro del manguito rotador en pacientes hemipl&#233;jicos entre el 33<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; mientras que en la poblaci&#243;n general es del 20-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en el hombro se asocia muy frecuentemente con alteraciones de este grupo muscular en la poblaci&#243;n general&#44; por lo tanto&#44; no es sorprendente que se asocie con un cierto n&#250;mero de pacientes con HDH&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase precoz fl&#225;cida tras el ictus&#44; los tejidos que rodean la articulaci&#243;n glenohumeral son particularmente susceptibles a ser traumatizados por tracci&#243;n en la articulaci&#243;n&#44; movimientos pasivos incorrectos o los efectos de la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> que pueden contribuir al desarrollo de desgarros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Riesgo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> no son capaces de demostrar una mayor incidencia de desgarros en pacientes con HDH&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo del hombro doloroso en el paciente hemipl&#233;jico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque del tratamiento &#243;ptimo no se ha establecido definitivamente&#44; en parte esto es debido a la incertidumbre respecto a la etiolog&#237;a del dolor&#46; Como resultado&#44; la literatura promueve una amplia variedad de tratamientos con diversos grados de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Dado que el tratamiento del HDH es complejo&#44; deben tomarse medidas preventivas inmediatamente despu&#233;s del accidente cerebrovascular&#44; siendo por norma general el neur&#243;logo quien atiende el paciente en la Unidad de Ictus&#46; El movimiento pasivo precoz y el apoyo y protecci&#243;n del hombro en la etapa fl&#225;cida se consideran medidas importantes para minimizar el riesgo de desarrollar HDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Postura del hombro hemipl&#233;jico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad superior es el punto principal en el tratamiento del HDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La colocaci&#243;n cuidadosa del hombro sirve para minimizar la subluxaci&#243;n y m&#225;s tarde las contracturas&#59; la mala postura puede afectar negativamente a la simetr&#237;a&#44; el equilibrio y la imagen corporal&#46; Gilmore et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;2004&#41; sugieren que a trav&#233;s de una cuidadosa y correcta colocaci&#243;n&#44; se puede prevenir el HDH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La postura recomendada de la extremidad superior afectada es en abducci&#243;n&#44; rotaci&#243;n externa y flexi&#243;n del hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sin embargo&#44; revisando las teor&#237;as m&#225;s populares no se alcanza un consenso para la correcta posici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cabestrillos y otros dispositivos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cabestrillos reducen el efecto de la gravedad en la articulaci&#243;n glenohumeral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; A menudo se utilizan en las etapas iniciales despu&#233;s de un ictus&#46; Su uso es controvertido pues facilitan la posici&#243;n en flexi&#243;n&#44; inhibe el braceo&#44; contribuye a la formaci&#243;n de contractura y el paciente evita la utilizaci&#243;n de este brazo&#46; Sin embargo&#44; los cabestrillos se consideran el mejor m&#233;todo para mantener la extremidad pl&#233;jica&#44; mientras el paciente est&#225; en pie o siendo trasladado&#46; Ada et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluye que no hay evidencia suficiente para asegurar que estos dispositivos reducen o previenen la subluxaci&#243;n del hombro despu&#233;s de un accidente cerebrovascular&#46; El mejor cabestrillo para apoyar el hombro todav&#237;a no se ha determinado&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han dise&#241;ado diferentes tipos de cabestrillos con el objetivo de mejorar la alineaci&#243;n anat&#243;mica de la articulaci&#243;n con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Lo que est&#225; claro es que a medida que se normaliza el tono de la musculatura dorsal&#44; disminuye el riesgo de la subluxaci&#243;n del hombro y estos instrumentos pueden ser retirados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vendajes del hombro hemipl&#233;jico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vendaje del hombro hemipl&#233;jico se ha utilizado como un m&#233;todo para prevenir o reducir la severidad de la subluxaci&#243;n del hombro y puede proporcionar cierta estimulaci&#243;n sensorial&#46; A menudo se utiliza para complementar otras t&#233;cnicas de tratamiento de la subluxaci&#243;n y el dolor de hombro&#46; Estos vendajes deben ser colocados por alguien con experiencia y deben recolocarse peri&#243;dicamente ya que pueden irritar la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito tres m&#233;todos diferentes de tirante del hombro hemipl&#233;jico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; no queda claro si el vendaje reduce el dolor en el HDH&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisioterapia</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre espasticidad&#44; desequilibrio muscular y hombro congelado y doloroso sugiere que el enfoque terap&#233;utico dise&#241;ado para mejorar el rango de movimiento del hombro hemipl&#233;jico debe mejorar el dolor&#46; Sin embargo&#44; Kumar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> describi&#243; que un ejercicio agresivo con amplios rangos de movimiento daban lugar un dolor mucho m&#225;s intenso que los ejercicios de movimiento en un rango m&#225;s restringido&#46; Lynch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y Gustafson &#38; McKenna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> sugieren que son preferibles los ejercicios activos frente a los pasivos&#44; aunque un enfoque excesivamente agresivo puede dar lugar a una mayor incidencia de HDH si se compara con aquellos que realizan ejercicios m&#225;s suaves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica funcional &#40;EEF&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n neuromuscular el&#233;ctrica funcional consiste en la aplicaci&#243;n superficial de la corriente el&#233;ctrica provocando la contracci&#243;n del m&#250;sculo y el reclutamiento de un mayor volumen muscular&#46; Dos son los m&#233;todos m&#225;s usados&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica funcional &#40;FENS&#41; y la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea &#40;TENS&#41;&#44; esta &#250;ltima utiliza menor intensidad y mayor frecuencia que la primera&#46; El supraespinoso y el deltoides son los m&#250;sculos m&#225;s tratados para el HDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El tratamiento debe administrarse 6 horas al d&#237;a&#44; durante 5 d&#237;as por semana y durante 6 semanas&#44; a frecuencias de 35-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; De 11 estudios que eval&#250;an espec&#237;ficamente los efectos de la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica en el tratamiento del dolor de hombro&#44; en la mayor&#237;a se observ&#243; un beneficio&#46; Los resultados sugieren que la EEF asociado al tratamiento convencional&#44; efectivamente podr&#237;a reducir el dolor en el hombro afectado y tambi&#233;n mejorar la funci&#243;n de la extremidad superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los resultados del ensayo m&#225;s grande y riguroso metodol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> sugieren que el tratamiento de la EEF en realidad puede estar asociado con un empeoramiento de la funci&#243;n del brazo&#44; sobre todo entre aquellos con par&#225;lisis severa&#46; Se requieren m&#225;s estudios para investigar los efectos de la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica funcional en el HDH&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infiltraciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones intraarticulares de esteroides&#44; intramusculares de toxina botul&#237;nica y otros agentes se han utilizado para tratar los m&#250;sculos esp&#225;sticos&#44; corregir los desequilibrios y aliviar el HDH&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 4 ensayos controlados aleatorizados&#44; todos de buena calidad que estudian la eficacia de la toxina botul&#237;nica en el tratamiento del HDH &#40;sola o combinada con TENS&#41;&#46; El m&#250;sculo subescapular fue el sitio de inyecci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Dos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> demostraron un beneficio del tratamiento en t&#233;rminos de reducci&#243;n del dolor&#44; mientras que otros dos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> no encontraron diferencias&#46; Snels et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; observaron que las inyecciones intraarticulares de esteroides no mejoran&#44; ya sea el dolor o la amplitud de movimiento pasivo en el HDH&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo compara el acet&#243;nido de triamcinolona con toxina botul&#237;nica&#44; pero los resultados son dif&#237;ciles de interpretar ya que los sujetos en ambos grupos mejoraron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; a pesar de la falta de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; los autores de este ensayo sugieren que el tratamiento con toxina botul&#237;nica segu&#237;a siendo superior y los efectos m&#225;s duraderos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que s&#237; parece claro es que el complementar las infiltraciones de toxina botul&#237;nica tipo A con el tratamiento rehabilitador es necesario para alcanzar el objetivo planteado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; especialmente si se trata de movilidad funcional&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la afectaci&#243;n muscular esp&#225;stica se ha identificado como una causa de HDH&#44; el tratamiento dise&#241;ado para revertir ese desequilibrio podr&#237;a aliviar el dolor&#46; Braun et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> llevaban a cabo la resecci&#243;n de los tendones de los m&#250;sculos subescapular y pectoral tendones seguida de un post-operatorio con un programa intensivo programa de terapia&#44; mejorando el dolor y la amplitud de movimiento en pacientes con ictus con HDH&#46; Sin embargo&#44; 6 meses despu&#233;s todos los pacientes se quejaban de dolor y malestar&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aromaterapia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la aromaterapia adem&#225;s de presi&#243;n en el tratamiento del HDH se ha investigado en un &#250;nico ensayo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> con una reducci&#243;n del dolor significativamente mayor en el grupo de aromaterapia&#46; Los autores especulan que la mejora en el dolor de hombro puede deberse a una mejor respuesta del parasimp&#225;tico a trav&#233;s de los efectos del olfato y el tacto que fomentan la relajaci&#243;n&#44; que se ha demostrado previamente para alterar la percepci&#243;n del dolor&#46;</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hombro doloroso despu&#233;s de un ictus es una complicaci&#243;n frecuente que el neur&#243;logo debe prevenir y tratar&#46; Un manejo correcto repercute en el estado funcional futuro del paciente con ictus&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la exhaustiva revisi&#243;n del HDH se llegan a las siguientes evidencias&#58;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia respecto a las causas del HDH</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La subluxaci&#243;n del hombro&#44; ocurre de manera precoz tras el ictus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hombro doloroso hemipl&#233;jico se asocia con subluxaci&#243;n de la articulaci&#243;n del hombro y con espasticidad&#44; pero no con rotaci&#243;n escapular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el m&#250;sculo subescapular y el m&#250;sculo pectoral mayor&#44; juegan un papel importante ya que desarrollan una mayor actividad t&#243;nica que conlleva un desequilibrio muscular sobre el hombro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de HDH se asocia con una evoluci&#243;n funcional negativa&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evidencia respecto al manejo del hombro doloroso hemipl&#233;jico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un nivel de &#171;evidencia moderada&#187; &#40;Nivel 1b&#41; de que la postura mantenida no influye negativamente en la amplitud del rango de movimiento del hombro o en el dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe &#171;evidencia limitada&#187; &#40;Nivel 2&#41; de que los cabestrillos previenen la subluxaci&#243;n asociada con el dolor del hombro hemipl&#233;jico&#46; Hay &#171;evidencia limitada&#187; &#40;Nivel 2&#41; de que un dispositivo o m&#233;todo es mejor que otro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe &#171;conflicto de opini&#243;n&#187; &#40;Nivel 4&#41; en cuanto a que el vendaje del hombro hemipl&#233;jico reduce el desarrollo del dolor&#46; Hay &#171;evidencia moderada&#187; &#40;Nivel 1b&#41; de que vendar el hombro hemipl&#233;jico no mejora la amplitud de movimiento funcional del hombro afectado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay &#171;evidencia moderada&#187; &#40;Nivel 1b&#41; de que el uso forzado de poleas provoca dolor intenso&#44; por lo que deber&#237;an evitarse&#46; Hay &#171;evidencia moderada&#187; &#40;Nivel 1b&#41; de que incluir movimientos suaves en el programa de neurorrehabilitaci&#243;n&#44; que sean aplicados por un terapeuta&#44; resulta en una reducci&#243;n del dolor del hombro hemipl&#233;jico&#46; Hay &#171;conflicto de opini&#243;n&#187; &#40;Nivel 4&#41; en cuanto a que la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica reduce el dolor&#44; mejora la funci&#243;n y mejora la subluxaci&#243;n post-ictus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe &#171;evidencia moderada&#187; &#40;Nivel 1b&#41; acerca de que la inyecci&#243;n de corticoides no mejora el dolor ni el rango de movimiento de los pacientes hemipl&#233;jicos&#46; Hay &#171;evidencia limitada&#187; &#40;Nivel 2&#41; en cuanto a que la toxina botul&#237;nica reduce el dolor del hombro hemipl&#233;jico&#46; Existe &#171;conflicto de opini&#243;n&#187; &#40;Nivel 4&#41; de que la infiltraci&#243;n del m&#250;sculo subescapular con toxina botul&#237;nica reduce el dolor del hombro esp&#225;stico y mejora el rango de movimiento pasivo&#46; Hay una &#171;evidencia moderada&#187; &#40;Nivel 1b&#41; de que la inyecci&#243;n de esteroides intraarticular no mejora ni el dolor ni el rango de movimiento pasivo asociado al hombro hemipl&#233;jico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los hallazgos basados en la evidencia&#44; el HDH es un fen&#243;meno pobremente comprendido&#44; y son necesarios m&#225;s estudios que investiguen y eval&#250;en la causa o las causas del mismo y que determinen los cuidados espec&#237;ficos necesarios&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o&#44; pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n estudiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bohannon et al 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de la incidencia de hombro doloroso y la relaci&#243;n estad&#237;stica entre &#233;ste y otras cinco variables&#58; edad&#44; tiempo desde el inicio de la hemiplej&#237;a&#44; rango de rotaci&#243;n externa del hombro doloroso &#40;ROSER 90 grados&#41;&#44; espasticidad y debilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">De los 50 pacientes analizados&#44; el 72&#37; ten&#237;a dolor de hombro&#44; 20 ten&#237;an algo de dolor&#44; mientras que 16 ten&#237;an dolor severo&#46; Se encontraron tres correlaciones&#58; ROSER y dolor en el hombro &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;061&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; tiempo desde la instauraci&#243;n de la hemiplej&#237;a y la aparici&#243;n del dolor &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y tiempo entre la instauraci&#243;n de la hemiplej&#237;a y ROSER &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El test de ANOVA demostr&#243; que el tiempo desde hemiplej&#237;a &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y el ROSER &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;44&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; era significativamente diferente en pacientes sin dolor&#44; algo de dolor y dolor severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Van Ouwenaller et al 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; Suiza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes hemipl&#233;jicos seguidos durante un a&#241;o tras el ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">219&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se realizaron radiograf&#237;as a cada paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 72&#37; de los pacientes tuvieron dolor en el hombro al menos una vez durante su recuperaci&#243;n&#44; ocurriendo m&#225;s frecuentemente en aquellos con espasticidad &#40;85&#37;&#41; que en aquellos con flacidez &#40;18&#37;&#41;&#46; La espasticidad apareci&#243; en el 80&#37; de pacientes&#44; mientras que el 20&#37; present&#243; hipoton&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Joynt 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes esudiados durante los 6-8 meses tras el ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar la disfunci&#243;n y el dolor en hombro mediante la exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sesenta y siete pacientes tuvieron alteraciones en el hombro&#46; El 49&#37; refirieron dolor&#46; &#201;ste no estaba en relaci&#243;n con la espasticidad&#44; valorada por la resistencia al estiramiento r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aras et al 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; Turqu&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se estudi&#243; la asociaci&#243;n entre espasticidad &#40;medida por la escala de Ashworth&#41; y el dolor en el hombro&#44; clasificando a los pacientes seg&#250;n la presencia o ausencia de dolor en el hombro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cincuenta y cuatro pacientes ten&#237;an dolor y 31 se incluyeron en el grupo de no dolor&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n entre la espasticidad y el dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o&#44; pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o PEDro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n estudiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dean et al 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECA5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus&#44; en las 10 primeras semanas&#44; sin comorbilidad previa del hombro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 pacientesposicionamiento n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14control n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ambos grupos fueron integrados en un programa de rehabilitaci&#243;n multidisciplinar y participaron activamente en ejercitar tareas de manipulaci&#243;n y alcance de objetos&#46;A los pacientes del grupo experimental se les realizaba cambios posturales&#44; adoptando 3 posiciones diferentes de 20 minutos cada una&#44; durante una hora al d&#237;a y cinco d&#237;as a la semana&#47;6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las diferencias entre los gruposno fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; sin embargo&#44; los resultados no son concluyentes debido a un bajo poder estad&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ada et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con primer ictus&#44; en los 20 primeros d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El grupo experimental recibi&#243; dos sesiones de 30 minutos al d&#237;a&#44; 5 d&#237;as a la semana durante 4 semanas&#44; en las que el miembro superior afectado se colocaba en m&#225;xima rotaci&#243;n externa y a 90 de flexi&#243;nTanto el grupo experimental como el control recibieron hasta 10 minutos de ejercicios de hombro y cuidados de las extremidades superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El programa de 30 minutos de mantener el hombro en rotaci&#243;n externa m&#225;xima redujo significativamente el desarrollo de contracturas en el grupo experimental&#44; en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; El programa de 30 minutos de colocaci&#243;n del hombro a 90 grados no previno las contracturas en el grupo experimental&#44; en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De Jong et al 2006&#44; Holanda &#40;Clin Rehabil&#46; 2006&#59;20&#58;656-67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECA6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus en las 12 semanas previas&#44; con paresia severa de extremidad superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19Grupo intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9Grupo control<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aleatorizaron 19 pacientes para recibir rehabilitaci&#243;n rutinaria o rehabilitaci&#243;n adem&#225;s de un procedimiento de colocaci&#243;n establecido &#40;durante 5 semanas&#44; dos veces al d&#237;a durante una hora y media&#41;&#46; El brazo se coloc&#243; en m&#225;xima abducci&#243;n del hombro&#44; rotaci&#243;n externa&#44; con el codo extendido y antebrazo en supino&#46; Los factores evaluados fueron&#58; el rango de movilidad pasiva&#44; las puntuaciones en las escalas de Ashworth&#44; Fugl-Meyer y BI&#44; as&#237; como la presencia de dolor &#40;s&#237;&#47;no&#41; al inicio del estudio&#44; 5 y 10 semanas despu&#233;s del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A las 5 semanas se observ&#243; una p&#233;rdida de amplitud de movimiento pasivo en ambos grupos&#44; aunque esta p&#233;rdida fue menos llamativa en el grupo experimental para 3 de 5 variables&#58;- Rotaci&#243;n externa del hombro &#40;&#8722;19 vs&#46; &#8722;18&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#41;- Flexi&#243;n del hombro &#40;&#8722;23 frente a &#8722;29&#58; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&#41;- Abducci&#243;n del hombro &#40;&#8722;5&#44;3 vs&#46; &#8722;23&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;042&#41;- Extensi&#243;n del codo &#40;0&#44;6 vs&#46; &#8722;4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#41;- Supinaci&#243;n del antebrazo &#40;-11 vs&#46; &#8722;3&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;69&#41;No hubo diferencias significativas entre los grupos de los otros resultados&#46; No se llevaron a cabo pruebas estad&#237;sticas en la semana 10 debido al abandono del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o&#44; pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PEDro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n estudiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inaba et al 1972<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;ECA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes hemipl&#233;jicos tras ictus&#44; con dolor en el hombro en el rango de 0-90 grados de flexi&#243;n o abducci&#243;n del brazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos&#58;- Ejercicios de amplitud de movimiento &#40;EAM&#41; y mantenimiento de postura- EAM y ecograf&#237;a- EAM y ultrasonido simuladoTodos los pacientes recibieron EAM durante 4 semanas&#44; aplicando al menos 15 sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se hallaron diferencias significativas con la aplicaci&#243;n de EAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kumar et al 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;ensayo controlado quasi-randomizado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus ingresados en una unidad de neurorrehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se asignaron en 3 grupos&#58;- Programa de rehabilitaci&#243;n con EAM por el terapeuta &#40;EAMT&#41; una vez al d&#237;a durante 5 d&#237;as a la semana- Programa de rehabilitaci&#243;n con el uso de patines&#44; una vez al d&#237;a durante 5 d&#237;as a la semana- Programa de rehabilitaci&#243;n con uso de la poleas una vez al d&#237;a durante 5 d&#237;as a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se observaron diferencias significativas en la incidencia del dolor entre los grupos&#46; El dolor en hombro fue m&#225;s frecuente en el grupo de poleas &#40;63&#37;&#41; que en el grupo EAMT &#40;8&#37;&#41;&#46; La amplitud de movimiento se encontraba reducida significativamente en aquellos pacientes que tuvieron dolor&#44; en comparaci&#243;n con los que no lo tuvieron&#46; Se encontr&#243; subluxaci&#243;n del hombro en el 46&#37; de todos los pacientes&#44; sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patridge et al 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;ECA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aleatorizaron para recibir tratamiento con crioterapia o Bobath de manera diaria&#44; cinco d&#237;as semanales durante cuatro semanas&#44; evaluados por un investigador ciego&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al finalizar el estudio la mayor&#237;a de pacientes tratados con el m&#233;todo Bobath no tuvieron dolor o &#233;ste fue ocasional en comparaci&#243;n con aquellos que recibieron crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poduri et al 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus que ten&#237;an dolor en el hombro despu&#233;s de completar el tratamiento ambulatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se dividieron en dos grupos&#58;- Un grupo de pacientes recibieron un antiinflamatorio no esteroideo &#40;ibuprofeno 400-800 g&#47;8 h&#44; y sulindaco&#44; 150 mg&#47;12 h&#41; 30-60 minutos antes de la terapia ocupacional- Otro grupo de pacientes recibieron s&#243;lo la terapia ocupacionalTerapia ocupacional&#58; EAM&#44; ejercicios activos dirigidos a fortalecer y estirar la musculatura&#44; as&#237; como actividades de formaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Una proporci&#243;n significativamente mayor de pacientes que recibieron el tratamiento farmacol&#243;gico antes de la terapia presentaron alivio del dolor&#46; La mejor&#237;a de los movimientos de flexi&#243;n&#44; abducci&#243;n y la recuperaci&#243;n funcional fue significativamente mayor en aquellos pacientes que tomaron antiinflamatorios no esteroides antes de la terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lynch et al 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;ECA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con ictus con importantes limitaciones motoras de miembro superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se asignaron al azar a distintos grupos&#58;- Grupo control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&#58; ejercicios de movimiento libre bajo la supervisi&#243;n de un terapeuta- Grupo experimental &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#58; movimientos pasivos continuos con el uso de un dispositivo &#40;25 sesiones de minutos&#44; 5 d&#237;as semanales hasta el alta&#41;Todos los pacientes recibieron rehabilitaci&#243;n durante 3&#44;5 horas al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a las puntuaciones de las escalas valoradas &#40;Escala modificada de Ashworth&#44; Fugyl-Meyer&#44; FIM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2011.02.010

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	727	66	793
2024 Septiembre	1060	77	1137
2024 Agosto	860	73	933
2024 Julio	987	83	1070
2024 Junio	904	127	1031
2024 Mayo	1058	111	1169
2024 Abril	1047	95	1142
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2024 Febrero	923	80	1003
2024 Enero	928	73	1001
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2023 Noviembre	1018	82	1100
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2023 Agosto	742	58	800
2023 Julio	783	69	852
2023 Junio	999	90	1089
2023 Mayo	1293	96	1389
2023 Abril	956	82	1038
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2023 Enero	672	53	725
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2022 Noviembre	904	127	1031
2022 Octubre	822	116	938
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2022 Agosto	609	105	714
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2021 Abril	1629	219	1848
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2021 Febrero	677	169	846
2021 Enero	655	170	825
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2017 Noviembre	570	37	607
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2014 Junio	415	28	443
2014 Mayo	330	29	359
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2014 Marzo	310	34	344
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2013 Noviembre	354	32	386
2013 Octubre	482	46	528
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