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Revisión
Migraña como factor de riesgo cerebrovascular
Migraine as a cerebrovascular risk factor
A.B. Camineroa,
Autor para correspondencia
acaminero@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, M. Sánchez Del Río Gonzálezb
a Sección de Neurología, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, España
b Servicio de Neurología, Hospital Rúber Internacional, Madrid, España
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sobre todo MCA&#44; tienen mayor incidencia de dislipemia&#44; tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n arterial y padecen m&#225;s isquemia mioc&#225;rdica que la poblaci&#243;n no migra&#241;osa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es revisar la relaci&#243;n existente entre la migra&#241;a&#44; el infarto cerebral y la migra&#241;a como factor de riesgo vascular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Migra&#241;a e ictus&#58; relaci&#243;n de comorbilidad</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una serie de diferencias cl&#237;nicas y patog&#233;nicas entre la migra&#241;a y el ictus&#44; hay una relaci&#243;n entre ambas que es compleja y bidireccional y que&#44; de forma gen&#233;rica&#44; se ha descrito o definido como &#171;com&#243;rbida&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las siguientes situaciones pueden ser factores de confusi&#243;n en esta relaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n de coincidencia&#46; Las dos condiciones pueden coexistir sin necesaria relaci&#243;n causal&#44; por ejemplo&#44; puede producirse un infarto cerebral en un paciente migra&#241;oso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n de semejanza&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Migra&#241;a que semeja un ictus&#46; Distintos tipos de migra&#241;a semejan s&#237;ndromes cerebrovasculares&#44; sobre todo algunas formas de MCA&#44; especialmente cuando el aura es prolongada&#46; Tal es el caso de la migra&#241;a hemipl&#233;jica&#44; migra&#241;a basilar y el aura persistente sin infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus que semeja una migra&#241;a&#46; El ictus puede presentarse con dolor de caracter&#237;sticas migra&#241;osas&#46; Es m&#225;s frecuente en los infartos de la arteria cerebral posterior &#40;42&#37;&#41; y excepcional en los infartos lacunares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n de origen&#46; La migra&#241;a y el ictus como manifestaciones de un mismo proceso subyacente&#46; Existe una causa com&#250;n &#40;generalmente de origen gen&#233;tico&#41; que justifica la aparici&#243;n de migra&#241;a &#40;sobre todo MCA&#41; e ictus en el mismo paciente&#46; Esto puede ocurrir en los casos de malformaciones arteriovenosas&#44; angiomatosis leptomen&#237;ngea &#40;s&#237;ndrome de Sturge Weber&#41;&#44; telangiectasia hemorr&#225;gica hereditaria&#44; CADASIL&#44; MELAS&#44; o en los s&#237;ndromes de vasculopat&#237;as hereditarias cerebrorretinianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los pacientes con migra&#241;a tienen un riesgo elevado de sufrir disecciones arteriales cervicales &#40;DAC&#41; &#40;RR ajustado 3&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;5-8&#44;6&#41;&#44; sobre todo de la arteria vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; En un estudio reciente en 313 pacientes con DAC y 313 controles se confirma la asociaci&#243;n entre migra&#241;a y DAC&#44; siendo especialmente significativa para la MCA y en mujeres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La prevalencia de vida de la migra&#241;a en pacientes con DAC fue del 36&#37;&#46; Un 51&#37; de los pacientes con DAC y migra&#241;a experiment&#243; una mejor&#237;a independiente del territorio afectado o de la presencia de infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Migra&#241;a e ictus&#58; relaci&#243;n de causalidad</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n m&#225;s intrigante en la relaci&#243;n entre migra&#241;a e ictus es la posibilidad de que la migra&#241;a sea un factor de riesgo independiente para ictus&#59; o que sea la causa del ictus&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la migra&#241;a es un factor de riesgo vascular&#44; el ictus se produce independientemente en el tiempo respecto de un ataque de migra&#241;a t&#237;pico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si por el contrario el ictus se produce como complicaci&#243;n de una migra&#241;a&#44; aquel se debe desarrollar durante el curso de un ataque de migra&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Desde el punto de vista patog&#233;nico ser&#237;a preferible el t&#233;rmino &#171;ictus inducido por la migra&#241;a&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta diferenciaci&#243;n falta en la gran mayor&#237;a de los estudios realizados en pacientes con ictus e historia previa de migra&#241;a&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Migra&#241;a como factor de riesgo para ictus</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios de casos y controles han demostrado una asociaci&#243;n significativa entre la migra&#241;a y el riesgo de infarto cerebral&#44; especialmente en mujeres &#60; 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;15&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando este subgrupo &#40;mujeres &#60; 45 a&#241;os&#41;&#44; el riesgo es especialmente elevado para la MCA &#40;riesgo relativo entre 1&#44;3 y 14&#44;8&#41; en relaci&#243;n a la migra&#241;a sin aura &#40;MSA&#41; &#40;RR entre 0&#44;8 y 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18&#44;21&#8211;23&#44;26&#8211;28</span></a>&#46; Dicho riesgo persiste incluso cuando se excluye la influencia de otros factores de riesgo vascular &#40;RR ajustado para MCA entre 1&#44;5 y 6&#44;2 y para MSA entre 0&#44;8 y 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;18&#44;22&#44;24&#44;26&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios tambi&#233;n han demostrado una asociaci&#243;n positiva&#44; aunque no significativa&#44; en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; mientras que otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;27</span></a>&#46; Hay muchos menos estudios que incluyen pacientes &#62; 45 a&#241;os&#46; En este sentido&#44; los resultados tambi&#233;n han sido dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;18&#44;25</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; este aumento en el riesgo relativo ajustado para &#62; 45 a&#241;os &#40;1&#44;5 veces el riesgo de todo tipo de ictus y de 1&#44;7 en el ictus isqu&#233;mico&#41; es inferior al de los pacientes &#60; 45 a&#241;os&#46; Esta diferencia puede ser debida a una mayor prevalencia de otros factores de riesgo para ictus en &#62; 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la migra&#241;a es un factor de riesgo independiente para el ictus&#44; el riesgo de ictus aumenta en presencia de otros factores asociados&#46; Se incrementa m&#225;s de 3 veces en las migra&#241;osas con h&#225;bito tab&#225;quico y m&#225;s de 4 veces en las migra&#241;osas que consumen anticonceptivos orales &#40;ACO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#59; a mayor dosis de estr&#243;genos contenidos en la p&#237;ldora anticonceptiva&#44; mayor riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El riesgo a&#250;n es mayor si se dan ambos factores de forma conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o si se van sumando m&#225;s factores de riesgo vascular&#46; A pesar de estas cifras relativamente altas en el riesgo relativo&#44; el riesgo absoluto sigue siendo bajo y se traduce aproximadamente en 3&#44;8 casos adicionales por cada 100&#46;000 mujeres al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Recientemente&#44; una serie de hallazgos sugieren que ni los ACO ni el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; ambos de forma independiente&#44; aumentan sustancialmente la probabilidad de un ictus isqu&#233;mico en mujeres con MCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Pero la combinaci&#243;n de ambos s&#237; ha resultado en un incremento de 10 veces el riesgo de ictus isqu&#233;mico si se compara con aquellas mujeres sin migra&#241;a que no fuman o no consumen ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen las conclusiones de un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo procedente de registros de centros de cuidados primarios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;502&#41; ha permitido determinar que el 3&#44;7&#37; de los pacientes con ictus isqu&#233;mico ten&#237;an migra&#241;a activa &#40;al menos un ataque de migra&#241;a en el &#250;ltimo mes&#41;&#46; Si se considera el subgrupo de sujetos &#60; 45 a&#241;os con ictus&#44; el 15&#44;8&#37; ten&#237;a migra&#241;a activa frente al 2&#44;1&#37; de aquellos sujetos &#8805; 45 a&#241;os&#46; Por tanto&#44; se deduce que la frecuencia de los ataques de migra&#241;a&#44; as&#237; como el inicio reciente del s&#237;ndrome migra&#241;oso y no s&#243;lo el diagn&#243;stico de migra&#241;a&#44; son factores que influyen en el riesgo de desarrollar un ictus&#46; En cambio&#44; la intensidad de la migra&#241;a no ha sido determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los distintos subtipos de ictus isqu&#233;mico&#44; la proporci&#243;n de infartos lacunares y de ictus de origen indeterminado &#40;no de ictus ateroescler&#243;ticos o cardioemb&#243;licos&#41; fue m&#225;s elevada entre las mujeres con MCA que en sujetos no migra&#241;osos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos los estudios procedentes de registros hospitalarios&#44; se ha visto que la migra&#241;a es causa del 0&#44;8&#37; de todos los ictus isqu&#233;micos registrados y de entre el 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> de los ictus en menores de 50 a&#241;os&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migra&#241;a&#44; sobre todo MCA&#44; parece ser un factor de riesgo tambi&#233;n para accidentes vasculares en el lecho coronario&#46; Existe un aumento del riesgo relativo ajustado de desarrollar cualquier evento vascular&#44; que es 2 veces superior en las mujeres con MCA respecto de las que no tienen migra&#241;a&#46; Este aumento no se apreci&#243; para la MSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Dicha di&#225;tesis incrementada para la patolog&#237;a vascular general tambi&#233;n afecta a varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infarto migra&#241;oso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migra&#241;a puede causar directamente un infarto isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque &#233;sta es una complicaci&#243;n muy infrecuente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo un estudio ha evaluado la incidencia de infarto migra&#241;oso &#40;IM&#41; siguiendo estrictamente la definici&#243;n de la IHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En este estudio se vio que la incidencia de IM es del 0&#44;5&#37; de todos los ictus en todos los grupos de edad&#44; pero asciende al 10-14&#37; si consideramos s&#243;lo los ictus en sujetos menores de 45 a&#241;os&#46; A pesar de que hay casos descritos de infarto cerebral que han ocurrido durante un ataque de MSA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#44; la IHC-II confirm&#243; el IM como una complicaci&#243;n s&#243;lo de la MCA&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo cl&#225;sico del sujeto con IM es el de una mujer &#60; 45 a&#241;os con MCA&#44; que suele tener asociados otros factores de riesgo vascular &#40;tabaquismo y consumo de ACO&#41; y en los que se afecta especialmente el territorio posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El tama&#241;o del infarto es moderado o peque&#241;o &#40;&#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro m&#225;ximo&#41; y suele haber una buena recuperaci&#243;n funcional&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Migra&#241;a y lesiones cerebrales vasculares subcl&#237;nicas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente encontrar en la RM craneal de pacientes con migra&#241;a lesiones de sustancia blanca &#40;SB&#41; de significado incierto&#46; Se aprecian hiperintensidades &#40;en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR&#41; de peque&#241;o tama&#241;o&#44; sobre todo en la SB profunda y periventricular&#46; En muy escasas ocasiones&#44; la detecci&#243;n de estas peque&#241;as lesiones ha conducido al diagn&#243;stico de una enfermedad subyacente &#40;como CADASIL&#44; MELAS&#44; enfermedad de Fabry&#44; adrenoleucodistrofias&#44; enfermedades inflamatorias&#44; infecciosas&#44; toxico-metab&#243;licas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 10&#37; de los individuos de la poblaci&#243;n general en la cuarta d&#233;cada de la vida y hasta un 80&#37; en la octava d&#233;cada tienen este tipo de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Su prevalencia y n&#250;mero aumentan si existen factores de riesgo cardiovascular &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hipercolesterolemia&#44; consumo de tabaco&#41; o bien si existe enfermedad cardiocerebrovascular y demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos sobre la prevalencia de lesiones de SB en migra&#241;osos difieren seg&#250;n su localizaci&#243;n &#40;profunda versus periventricular&#41;&#46; La presencia de lesiones subcl&#237;nicas en la SB profunda es 4 veces m&#225;s prevalente en mujeres con migra&#241;a &#40;tanto MCA como MSA&#41; que en aquellas sin migra&#241;a&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de estas lesiones parece ser independiente de la edad y de la presencia o no de factores de riesgo vascular asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#59; en cambio&#44; s&#237; existe una asociaci&#243;n significativa en mujeres que tienen &#62; 1 migra&#241;a&#47;mes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; No ha habido diferencias en la prevalencia de estas lesiones en varones&#46; Sin embargo en las lesiones de SB periventricular no se ha demostrado ninguna asociaci&#243;n con la presencia de migra&#241;a &#40;sin y con aura&#41; o la frecuencia de los ataques&#44; tanto en varones como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio epidemiol&#243;gico sobre anomal&#237;as cerebrales en la migra&#241;a apoya tambi&#233;n la observaci&#243;n de que el 8&#44;1&#37; de los pacientes con MCA y el 2&#44;2&#37; de pacientes con MSA &#40;versus 0&#44;7&#37; de controles &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#93;&#41; presentan lesiones cerebrales subcl&#237;nicas similares a infartos&#44; incluso en ausencia de historia cl&#237;nica de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Estas lesiones&#44; de peque&#241;o tama&#241;o&#44; suelen ser m&#250;ltiples y localizadas preferentemente en el territorio vascular posterior&#44; sobre todo en cerebelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span></a>&#46; Esta asociaci&#243;n es especialmente significativa en mujeres&#44; donde la prevalencia de infartos cerebelosos es del 23&#37; en MCA versus 14&#44;5&#37; en mujeres sin cefaleas &#40;riesgo relativo 1&#44;9&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;4-2&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En el caso de varones con MCA la prevalencia fue del 19&#37; vs 21&#37; de controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Nuevamente&#44; el mayor riesgo se vio en pacientes con MCA que ten&#237;an &#8805; 1 ataque al mes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; La presencia de estas lesiones no se asocia&#44; necesariamente&#44; a la presencia de lesiones en la SB profunda&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; los pacientes con MCA tienen un riesgo 12 veces superior de presentar este tipo de lesiones&#46; La presencia o ausencia de factores de riesgo vascular tradicionales y las medicaciones espec&#237;ficas antimigra&#241;osas con efecto vasoconstrictor no modificaron dicha asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span></a>&#46; Esto sugiere que&#44; cuando est&#225;n presentes&#44; tales lesiones no son de origen arterioescler&#243;tico ni reflejan enfermedad de peque&#241;o vaso&#59; posiblemente&#44; una combinaci&#243;n de hipoperfusi&#243;n &#40;que puede estar relacionada con la migra&#241;a&#41; y embolismo sean los mecanismos etiol&#243;gicos m&#225;s probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogenia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos por los que la migra&#241;a llega a ser un factor de riesgo vascular y conduce al desarrollo de un IM no son del todo conocidos&#44; posiblemente porque sean m&#250;ltiples y complejos&#46; Se resumen a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Migra&#241;a como factor de riesgo para ictus isqu&#233;mico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se barajan las siguientes hip&#243;tesis&#44; complementarias entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#58;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfunci&#243;n del endotelio vascular</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migra&#241;a puede modificar las propiedades homeost&#225;ticas del endotelio&#44; favoreciendo un estado protromb&#243;tico&#44; proinflamatorio y proliferativo que predispone a la aterog&#233;nesis y al desarrollo de eventos tromb&#243;ticos fuera del ataque de migra&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; La disfunci&#243;n endotelial es el resultado de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una reducci&#243;n en la biodisponibilidad de substancias vasodilatadoras &#40;&#243;xido n&#237;trico&#44; por ejemplo&#41; y un aumento de los factores contr&#225;ctiles derivados del endotelio&#44; produciendo una alteraci&#243;n en la reactividad vascular &#40;incluida la microvascularizaci&#243;n&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> estr&#233;s oxidativo que&#44; a su vez&#44; promueve procesos inflamatorios&#46; Los marcadores de estr&#233;s oxidativo est&#225;n aumentados en los pacientes migra&#241;osos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que durante los ataques de migra&#241;a se liberan p&#233;ptidos protromb&#243;ticos&#44; proinflamatorios y otros p&#233;ptidos vasoactivos que pueden da&#241;ar el endotelio vascular&#46; Por otro lado&#44; la depresi&#243;n cortical &#40;DC&#41; conlleva una alteraci&#243;n de la permeabilidad de la BHE a trav&#233;s de la activaci&#243;n de las metaloproteinasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Su activaci&#243;n causa da&#241;o celular directo que junto a la liberaci&#243;n de neurop&#233;ptidos vasoactivos durante los ataques de migra&#241;a pueden estimular las respuestas inflamatorias dentro y fuera del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se postula que los migra&#241;osos&#44; sobre todo con MCA&#44; tienen una capacidad de regeneraci&#243;n endotelial disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En este sentido se ha visto que tienen disminuidos los niveles de c&#233;lulas progenitoras endoteliales &#40;medido mediante citometr&#237;a de flujo&#41;&#44; con una disminuci&#243;n en su capacidad migratoria y un aumento en los marcadores de senescencia&#46; Estas c&#233;lulas progenitoras derivan de la m&#233;dula &#243;sea&#44; circulan en la sangre perif&#233;rica y son capaces de proliferar y diferenciarse en c&#233;lulas endoteliales y desempe&#241;an un papel en la angiog&#233;nesis tras la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Aunque no se sabe si la reducci&#243;n en las c&#233;lulas progenitoras endoteliales representa una alteraci&#243;n primaria en la migra&#241;a o la consecuencia de ataques repetidos de migra&#241;a&#44; cabr&#237;a la posibilidad de que su alteraci&#243;n act&#250;e como factor que media el riesgo vascular incrementado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La migra&#241;a se asocia con una prevalencia incrementada de factores de riesgo vascular</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos con migra&#241;a y sobre todo con MCA tienen un perfil m&#225;s desfavorable de factores de riesgo vascular que los controles &#40;peores perfiles lip&#237;dicos&#44; hipertensi&#243;n arterial&#41;&#44; tienen m&#225;s probabilidades de fumar&#44; de consumir ACO y de presentar una historia familiar con infarto agudo de miocardio o ictus en &#233;poca precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la frecuencia y la severidad de las migra&#241;as tambi&#233;n se han asociado con un mayor &#237;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; parece improbable que esta relaci&#243;n migra&#241;a-ictus se deba al efecto patog&#233;nico conocido de los factores de riesgo vascular tradicionales&#44; puesto que no se observa disminuci&#243;n en el riesgo de ictus cuando se calcula el riesgo relativo ajustado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migra&#241;a se ha asociado con un incremento en factores protromb&#243;ticos&#44; tales como la protrombina&#44; el factor V de Leiden y el factor de Von Willebrand&#44; cuyo papel en la patogenia de eventos vasculares no es bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasoespasmo arterial</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido la posibilidad de que exista un vasoespasmo en la migra&#241;a sobre la base de dos hechos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en el estudio ARIC se vio que la migra&#241;a se asocia a angina de Rose &#40;producida por vasoespasmo&#41;&#44; pero no a enfermedad arterial coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> se han documentado casos de vasoespasmo no arterioescler&#243;tico de las arterias coronarias en migra&#241;osos con s&#237;ntomas cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta hip&#243;tesis se basa en un riesgo atribuible incrementado ante el uso de diferentes f&#225;rmacos para tratar las migra&#241;as&#44; como triptanes y erg&#243;ticos&#46; Los estudios sobre seguridad cardiovascular cl&#237;nica y farmacol&#243;gica con los triptanes no apoyan una asociaci&#243;n directa entre estos f&#225;rmacos y eventos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los datos referentes a la asociaci&#243;n entre migra&#241;a e ictus preceden al uso de los triptanes&#46; Puesto que la MSA y la MCA se tratan de forma similar&#44; tampoco parece muy plausible esta hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se ha podido demostrar que el uso racional de los erg&#243;ticos aumente el riesgo vascular&#44; aunque &#233;ste s&#237; puede verse incrementado en las situaciones de abuso de estos compuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Componente gen&#233;tico com&#250;n &#40;monog&#233;nico o polig&#233;nico&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un componente gen&#233;tico com&#250;n &#40;monog&#233;nico o polig&#233;nico&#41; puede explicar que en un mismo paciente se den ambos&#44; migra&#241;a e ictus isqu&#233;mico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas monog&#233;nicas&#46; Como ya se ha comentado&#44; el ictus isqu&#233;mico y la migra&#241;a son dos manifestaciones de algunos trastornos monog&#233;nicos&#44; como CADASIL&#44; MELAS&#44; vasculopat&#237;a cerebrorretiniana y endoteliopat&#237;a hereditaria con retinopat&#237;a&#44; nefropat&#237;a e ictus&#46; Estas enfermedades son una prueba de la coexistencia de ictus y migra&#241;a en un mismo s&#237;ndrome caracterizado por un determinado fenotipo&#44; y puede deberse a alteraciones cr&#243;nicas hereditarias de las paredes de los vasos de peque&#241;o calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;La migra&#241;a hemipl&#233;jica familiar &#40;MHF&#41; es la &#250;nica causa monog&#233;nica conocida de migra&#241;a hasta el momento actual&#44; habi&#233;ndose identificado 3 genes causantes&#46; Menos del 5&#37; de los pacientes con MHF presentan ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas polig&#233;nicas&#46; Muchas variantes gen&#233;ticas espec&#237;ficas se han implicado en la susceptibilidad a padecer migra&#241;a por un lado&#44; e ictus isqu&#233;mico por otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La migra&#241;a y el ictus isqu&#233;mico probablemente sean manifestaciones fenot&#237;picas de trastornos polig&#233;nicos que reflejan el efecto de algunos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> gen&#233;ticos que modulan distintos procesos fisiopatol&#243;gicos y el resultado de la combinaci&#243;n de cientos de variantes gen&#233;ticas&#46; Por mencionar s&#243;lo un ejemplo entre ellos&#44; la MCA se ha asociado a un genotipo espec&#237;fico relacionado con la metilenetetrahidrofolato reductasa&#44; que puede conducir a hiperhomocisteinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de estas hip&#243;tesis mencionadas&#44; otros dos mecanismos posibles podr&#237;an favorecer un aumento en la asociaci&#243;n migra&#241;a-ictus&#58;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Foramen oval permeable</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible relaci&#243;n existente entre la presencia de un foramen oval permeable &#40;FOP&#41; en pacientes con migra&#241;a y&#47;o ictus es controvertida&#46; Hay estudios que sugieren que el FOP se asocia a un riesgo incrementado de ictus isqu&#233;mico en adultos j&#243;venes&#44; y que aquellos sujetos con MCA tienen m&#225;s frecuentemente esta malformaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Por otro lado&#44; entre los sujetos que tienen un ictus isqu&#233;mico&#44; la MCA es dos veces m&#225;s prevalente en aquellos que asocian FOP respecto a los que no lo asocian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En cambio&#44; otros hallazgos m&#225;s recientes no indican asociaci&#243;n entre la MCA y el ictus isqu&#233;mico en aquellas mujeres con FOP en comparaci&#243;n con las que no lo tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tampoco hay datos suficientes que sustenten que el cierre del FOP conlleve una reducci&#243;n en la frecuencia de las migra&#241;as &#40;y por ende&#44; del ictus isqu&#233;mico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disecci&#243;n arterial cervical</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha especulado sobre una posible predisposici&#243;n constitucional para desarrollar una DAC&#44; mediada gen&#233;ticamente&#46; En estos casos&#44; una mayor fragilidad vascular predispondr&#237;a a su desarrollo bajo la influencia de factores ambientales como infecciones o peque&#241;os traumatismos&#46; Es posible que exista una arteriopat&#237;a com&#250;n en la DAC y en la migra&#241;a o simplemente la existencia concomitante de una susceptibilidad gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfunci&#243;n auton&#243;mica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha demostrado una mayor prevalencia de s&#237;ncope en pacientes con migra&#241;a que en la poblaci&#243;n general &#40;46&#37; vs 31&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se pudo relacionar el s&#237;ncope con la severidad o el tipo de migra&#241;a&#46; Se est&#225; intentando relacionar la disfunci&#243;n del sistema auton&#243;mico con la presencia de lesiones de SB e infartos subcl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dep&#243;sitos de hierro cerebral</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados con RM en pacientes con migra&#241;a han demostrado una acumulaci&#243;n de hierro en la sustancia gris periacueductal&#44; putamen&#44; globo p&#225;lido y n&#250;cleo rojo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; No se han observado diferencias entre MCA y MSA&#46; Existe una correlaci&#243;n positiva entre los a&#241;os de evoluci&#243;n de la migra&#241;a y un mayor ac&#250;mulo de hierro&#46; Por todo ello se ha postulado que el ac&#250;mulo de hierro es el resultado de la activaci&#243;n repetitiva del sistema de dolor&#44; dando lugar a una disfunci&#243;n del mismo y contribuyendo a una posible cronificaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n cabe la posibilidad de que el ac&#250;mulo de hierro sea solo un marcador de la activaci&#243;n del sistema nociceptivo&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infarto migra&#241;oso</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n cortical propagada</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo patog&#233;nico exacto del IM no se conoce y se especula que podr&#237;a relacionarse con la oliguemia regional que acompa&#241;a a la DC&#46; La DC es una despolarizaci&#243;n neuronal que se mueve lentamente a trav&#233;s de la corteza visual y se acompa&#241;a de una hiperemia transitoria seguida de un estado m&#225;s prolongado de oliguemia&#46; Durante auras normales de migra&#241;a&#44; el nivel de perfusi&#243;n no alcanza el umbral isqu&#233;mico y en todo caso es la consecuencia de un metabolismo neuronal reducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Posiblemente&#44; durante el IM&#44; la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral regional supere las necesidades energ&#233;ticas de las neuronas&#44; conduciendo al desarrollo de isquemia&#44; o bien se asocie a otras alteraciones que favorecen la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipercoagulabilidad</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La liberaci&#243;n del p&#233;ptido relacionado con el gen de la calcitonina como consecuencia de la activaci&#243;n del sistema trigeminovascular durante un ataque de migra&#241;a estimula a las c&#233;lulas endoteliales cerebrales&#44; plaquetas y mastocitos&#44; que liberan factor activador plaquetario<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Este factor est&#225; implicado en la isquemia tisular a trav&#233;s de varios mecanismos&#58; induce activaci&#243;n y agregaci&#243;n plaquetaria y estimula la liberaci&#243;n de factor de Von Willebrand el cual&#44; actuando en el receptor IIb&#47;IIIa plaquetario&#44; tiene un efecto crucial en la uni&#243;n del fibrin&#243;geno y homeostasis primaria&#46; Esto permite especular que&#44; durante el curso de un ataque de migra&#241;a&#44; se puede poner en marcha un proceso protromb&#243;tico en aquellos lechos vasculares con vasoconstricci&#243;n secundaria a una onda de DC propagada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; O&#44; por el contrario&#44; la isquemia cerebral inducida por un estado de hipercoagulabilidad podr&#237;a activar la onda de DC propagada&#44; originando as&#237; una migra&#241;a sintom&#225;tica&#46;</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migra&#241;a y el ictus se asocian con una frecuencia superior a la esperada para la prevalencia de ambas enfermedades en la poblaci&#243;n general&#46; Dicha relaci&#243;n puede ser de coincidencia&#44; de semejanza &#40;migra&#241;a que semeja un ictus o ictus que semeja una migra&#241;a&#41;&#44; de origen &#40;la migra&#241;a y el ictus son manifestaciones del mismo proceso subyacente&#41; y de causalidad &#40;la migra&#241;a se comporta como un factor de riesgo adicional para ictus o puede ser la causa directa del ictus&#44; como en el IM&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han permitido establecer esta relaci&#243;n de causalidad migra&#241;a-ictus&#46; En estos estudios se ha demostrado que el RR de ictus est&#225; aumentado en mujeres menores de 45 a&#241;os con MCA &#40;riesgo relativo ajustado entre 1&#44;5 y 6&#44;2 seg&#250;n los estudios&#41; y este riesgo aumenta a&#250;n m&#225;s en presencia de otros factores de riesgo asociados&#44; como h&#225;bito tab&#225;quico y consumo de ACO&#46; A pesar de estos datos de aumento del RR&#44; el riesgo absoluto sigue siendo bajo y s&#243;lo la asociaci&#243;n con otros factores concomitantes producir&#237;a un aumento importante&#46; Este incremento en el RR no se ha demostrado fehacientemente en otros grupos de edad o en varones&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;nea con estos hallazgos&#44; se ha visto en los &#250;ltimos a&#241;os que la migra&#241;a no es s&#243;lo un factor de riesgo para patolog&#237;a cerebrovascular isqu&#233;mica&#44; sino tambi&#233;n para accidentes vasculares tromb&#243;ticos en otros lechos arteriales &#40;&#171;marcador de trastorno vascular isqu&#233;mico&#187;&#41;&#59; esto acontece tanto para varones como para mujeres&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IM se presupone causado directamente por los fen&#243;menos fisiopatol&#243;gicos que subyacen a una MCA y explica el 0&#44;5&#37; de ictus en todos los grupos de edad&#44; as&#237; como el 10&#37; si consideramos s&#243;lo los ictus en menores de 45 a&#241;os&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha visto que los pacientes con migra&#241;a &#40;sobre todo MCA&#41; tienen m&#225;s riesgo de desarrollar lesiones isqu&#233;micas silentes en la SB profunda&#44; as&#237; como lesiones de peque&#241;o tama&#241;o a nivel de la circulaci&#243;n posterior &#40;sobre todo en cerebelo&#41;&#44; que posiblemente sean infartos silentes&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presupone que el mejor control de la migra&#241;a&#44; as&#237; como de otros factores de riesgo vascular asociados&#44; disminuir&#225;n la incidencia de ictus en estos sujetos&#46; Se aconseja un abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#44; as&#237; como la discontinuaci&#243;n del uso de ACO&#44; sobre todo en aquellas mujeres que presentan MCA y tengan otros factores de riesgo vascular a&#241;adidos&#46; Si&#44; a pesar de todo&#44; van a consumir ACO&#44; se les aconsejar&#225; aquellos que tengan menores dosis de estr&#243;genos&#44; o bien aquellos que s&#243;lo tengan progest&#225;genos&#46; La IHS recomienda que las migra&#241;osas que usen ACO dejen de fumar y se hagan revisiones peri&#243;dicas para control de otros factores de riesgo vascular adicionales que puedan tener o surgir a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el IM se ha producido&#44; se aplicar&#225;n las medidas de prevenci&#243;n secundaria como en los ictus de otra etiolog&#237;a&#44; en tanto no haya estudios que aporten otros datos&#46; Se usar&#225; aspirina o clopidogrel seg&#250;n el riesgo cardiovascular del paciente&#44; enfermedades concomitantes y f&#225;rmacos coadyuvantes&#46; No hay estudios dise&#241;ados espec&#237;ficamente para evaluar el efecto de la prevenci&#243;n secundaria en pacientes que han presentado un IM&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Controles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>313&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC del 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Todos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Migra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;48-3&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;53-3&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;98-2&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Migra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;28-4&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;40-5&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;79-3&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Varones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;23-3&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;19-4&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#46; El ataque actual se desencadena en un paciente con el diagn&#243;stico de &#171;migra&#241;a con aura&#187; y es similar a los ataques previos excepto en que uno o m&#225;s s&#237;ntomas del aura persisten durante m&#225;s de 60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#46; La neuroimagen demuestra un infarto isqu&#233;mico en un &#225;rea relevante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; No se puede atribuir a ning&#250;n otro trastorno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> El riesgo relativo de ictus en todos los tipos de migra&#241;a es de 2&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; El riesgo relativo es significativo tanto en la MCA &#40;2&#44;27&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;61-3&#44;19&#41; como en la MSA &#40;1&#44;83&#44; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;06-3&#44;15&#41; y marcadamente superior si se combina con el uso de ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Se confirma la asociaci&#243;n entre la migra&#241;a y el ictus&#44; sobre todo en mujeres menores de 45 a&#241;os &#40;aunque tambi&#233;n en varones con MCA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
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