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Original
Estudio del efecto del tratamiento con inmunoglobulinas por vía intravenosa en la neuromielitis óptica
The effect of intravenous immunoglobulin on neuromyelitis optica
M.J. Magranera,
Autor para correspondencia
majomagbe@ono.com

Autor para correspondencia.
, F. Coretb, B. Casanovaa
a Unidad de Esclerosis Múltiple, Servicio de Neurología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b Unidad de Esclerosis Múltiple, Servicio de Neurología, Hospital Clínic Universitari, Valencia, España
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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle de las RM cerebrales y espinales de los pacientes 1-7&#46; En todos los casos se aprecia una mielitis extensa que afecta m&#225;s de 3 segmentos vertebrales&#44; con solo m&#237;nimos e inespec&#237;ficos cambios en la RM cerebral&#46; Los estudios de RMN medular son secuencias potenciadas en T2&#46; Las caracteristicas morfologicas y de hiperintensidad var&#237;an porque se trata de estudios realizados en diferentes momentos historicos y con diferentes equipos de resonancia&#46; Los estudios de las RMN encef&#225;licas corresponden a secuencias potenciadas en T2&#44; a excepci&#243;n del 1 y el 4&#44; que corresponden a secuencias T1 con y sin gadolinio&#44; respectivamente&#46;</p>"
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      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuromielitis &#243;ptica &#40;NMO&#44; enfermedad de Devic&#41; es una enfermedad idiop&#225;tica inflamatoria desmielinizante&#44; del sistema nervioso central&#44; que se caracteriza por brotes de neuritis &#243;ptica y mielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En su origen se pens&#243; que patog&#233;nicamente estaba relacionada con la esclerosis m&#250;ltiple&#44; pero los estudios de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; evidencian cada vez m&#225;s el papel de la alteraci&#243;n de la inmunidad humoral que subyace en la patog&#233;nesis de la NMO&#46; La detecci&#243;n de dep&#243;sitos de IgG e IgM colocalizados con productos de la cascada de activaci&#243;n del complemento&#44; depositados alrededor de los vasos&#44; inicialmente sugirieron que el agente pat&#243;geno desencadenante de la respuesta inmunol&#243;gica humoral era un ant&#237;geno localizado en el espacio perivascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; la identificaci&#243;n en suero de un anticuerpo espec&#237;fico IgG &#40;NMO-IgG&#41;&#44; que se dirige al canal de agua acuaporina-4&#44; se propuso como un marcador altamente espec&#237;fico de la NMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la acuaporina-4 en los sitios de lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la demostraci&#243;n in vitro de los roles funcionales de NMO-IgG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> han proporcionado evidencia adicional del papel fisiopatol&#243;gico de estos anticuerpos&#46; El tratamiento con inmunoglobulinas por v&#237;a intravenosa &#40;IgIV&#41; se utiliza com&#250;nmente para los trastornos neurol&#243;gicos disinmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las IgIV tienen varios mecanismos de acci&#243;n propuestos&#44; tales como bloqueo de los receptores Fc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; la activaci&#243;n de componentes del complemento en la fase l&#237;quida de la superficie celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; la inducci&#243;n de producci&#243;n de autoanticuerpos antiidiotipo con efecto de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; el aumento del catabolismo de las IgG pat&#243;genas&#59; la reducci&#243;n de la expresi&#243;n y diferenciaci&#243;n de los linfocitos B a nivel de la m&#233;dula &#243;sea&#44; y la modulaci&#243;n de la producci&#243;n de citocinas&#44; lo que explica sus m&#250;ltiples puntos de actuaci&#243;n en el complejo proceso de la respuesta inmunitaria humoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las IgIV reducen la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas T y varias citocinas proinflamatorias&#44; como la interleucina 1&#44; el factor de necrosis tumoral alfa y el interfer&#243;n gamma&#46; En reportes anteriores de casos cl&#237;nicos se ha mostrado un posible efecto beneficioso de las IgIV en la NMO&#44; en la prevenci&#243;n de nuevas reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Por tanto&#44; con la hip&#243;tesis de que las IgIV podr&#237;an ser un tratamiento seguro y efectivo para este trastorno&#44; hemos dise&#241;ado este estudio abierto&#44; observacional&#44; prospectivo y no controlado&#46; Presentamos nuestra experiencia con el tratamiento con IgIV en 8 pacientes afectados de NMO&#44; o de trastornos dentro del espectro de esta entidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo&#44; abierto&#44; observacional&#44; no controlado&#44; para evaluar la seguridad&#44; la tolerabilidad y el efecto cl&#237;nico de las IgIV en los trastornos del espectro de la NMO&#46; Los eventos adversos se definieron de acuerdo con los criterios del NIH para los ensayos cl&#237;nicos como&#58; un efecto no deseado causado por la administraci&#243;n de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Pacientes con diagn&#243;stico de NMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y&#47;o trastornos del espectro de la NMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se ofrecieron para recibir tratamiento con IgIV&#44; cuando ten&#237;an la enfermedad activa&#46; Definimos actividad de la enfermedad como tener al menos una reca&#237;da durante el a&#241;o anterior y la falta de respuesta a terapias convencionales o al tratamiento inmunosupresor&#46; Los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de entrar en el estudio&#46; Al inicio del estudio&#44; los datos registrados fueron los siguientes&#58; la edad en el momento del primer evento cl&#237;nico&#44; g&#233;nero&#44; discapacidad neurol&#243;gica medida con la <span class="elsevierStyleItalic">Expanded Disability Status Scale</span> &#40;EDSS&#41;&#44; el n&#250;mero y la fecha de las reca&#237;das o brotes en el a&#241;o anterior y en a&#241;os previos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica y paracl&#237;nica previa incluy&#243; la serolog&#237;a para virus de Epstein-Barr&#44; virus del sarampi&#243;n&#44; rub&#233;ola&#44; herpes simple tipo 1&#44; VIH&#44; reacci&#243;n en cadena de polimerasa para virus JC y tuberculosis&#44; reacciones trepon&#233;micas&#44; y un an&#225;lisis de sangre para descartar otras posibles causas de mielitis y&#47;o neuritis &#243;ptica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; al inicio una resonancia magn&#233;tica cerebral y medular&#46; Tambi&#233;n potenciales evocados visuales&#44; y somatosensoriales&#59; determinaci&#243;n de los anticuerpos NMO-IgG en suero y la determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares&#59; an&#225;lisis del LCR con bandas oligoclonales de IgG e IgM &#40;OCGB&#44; OCMB&#46; La OCGB se determin&#243; en 7 pacientes y OCMB&#44; en 6 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las visitas se realizaron cada 2 meses&#46; Antes de la administraci&#243;n de IgIV los pacientes eran evaluados por una neur&#243;loga&#44; para registrar la EDSS&#44; la aparici&#243;n de reca&#237;das o los posibles efectos adversos del tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de resultado principal fueron los eventos adversos y los eventos adversos graves&#44; y las secundarias&#44; la aparici&#243;n de brotes nuevos y el aumento de la discapacidad despu&#233;s del tratamiento con IgIV&#46; Todos los pacientes hab&#237;an sido tratados previamente con altas dosis de metilprednisolona por v&#237;a intravenosa para los brotes de mielitis o neuritis &#243;ptica&#46; La detecci&#243;n de los NMO-IgG se realiz&#243; en el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; utilizando una t&#233;cnica de avidina-biotina en paraformaldeh&#237;do-fijo&#44; con secciones congeladas de cerebro de rata&#44; descrita en el referenciado trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El an&#225;lisis de las bandas oligoclonales en LCR se realiz&#243; en el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#46; Las OCGB y OCMB fueron determinadas mediante la t&#233;cnica de isoelectroenfoque &#40;IEF&#41; y de inmunodetecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; tambi&#233;n descritas anteriormente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron IgIV &#40;Grifols Flebogamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 5&#37;&#41;&#44; 0&#44;7 g por kg de peso corporal por d&#237;a durante 3 d&#237;as&#44; en un intervalo de dosificaci&#243;n de 8 semanas&#46; Los pacientes que proven&#237;an de fracaso de terapias de mantenimiento anteriores &#40;alg&#250;n tipo de inmunosupresor&#41; no hicieron per&#237;odo de lavado&#46; Flebogamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 5&#37; es un complejo de anticuerpos humanos altamente purificado &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IgG&#41;&#44; sin modificar&#44; la IgG humana que contiene los anticuerpos espec&#237;ficos en la poblaci&#243;n de donantes&#46; Las subclases de IgG est&#225;n plenamente representados en el siguiente porcentaje&#44; aproximadamente&#44; del total de IgG&#58; IgG1 es del 70&#44;3&#37;&#59; IgG2&#44; el 24&#44;7&#37;&#59; IgG3&#44; el 3&#44;1&#37;&#44; e IgG4&#44; un 1&#44;9&#37;&#46; El contenido de IgA es inferior a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y la IgM est&#225; presente en peque&#241;as cantidades&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes ten&#237;an niveles s&#233;ricos normales de IgA antes del inicio del tratamiento&#46; Cada infusi&#243;n se administr&#243; en el hospital de d&#237;a y fueron supervisadas por enfermeras especializadas y evaluadas por una neur&#243;loga&#46; La infusi&#243;n se inici&#243; a un ritmo de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;min&#46; Si durante los primeros 30 min&#44; el paciente no experiment&#243; incomodidad&#44; la velocidad de infusi&#243;n fue aumentando gradualmente hasta un m&#225;ximo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;min&#46; La perfusi&#243;n total dur&#243; una media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los eventos adversos fueron registrados durante la infusi&#243;n y en las visitas programadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde febrero de 2006&#44; 5 pacientes con formas recidivantes de NMO y 3 pacientes con mielitis transversa recurrente longitudinal extensa &#40;LETM&#41; se incluyeron en el estudio&#46; Hubo 7 mujeres &#40;87&#44;5&#37;&#41; y un var&#243;n&#46; La edad media al inicio de la enfermedad fue de 20&#44;5 a&#241;os &#40;rango 8-31 a&#241;os&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 1&#58; 34 a&#241;os de edad&#44; mujer&#44; cuyo primer episodio de mielitis fue hace 17 a&#241;os y el segundo episodio en 2008&#44; con secuelas moderadas &#40;EDSS 4&#44;5&#41;&#46; Los NMO-IgG fueron testados en una fase estable de la enfermedad&#44; con resultado negativo&#46; La paciente rechaz&#243; el tratamiento con azatioprina y en noviembre de 2008 inici&#243; tratamiento con IgIV&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 2&#58; 35 a&#241;os de edad&#44; mujer&#44; cuyo primer brote de mielitis fue hace 8 a&#241;os y con una segunda mielitis un a&#241;o despu&#233;s&#46; Inicialmente&#44; se le diagnostic&#243; esclerosis m&#250;ltiple&#44; y que fue tratada con interfer&#243;n beta-1a&#44; desde 2002 a 2004 &#40;retirado por efectos adversos&#41;&#44; y acetato de glatiramero&#44; en 2005&#44; durante 4 meses&#46; Luego tuvo un nuevo episodio de mielitis&#46; Entonces se consider&#243; el diagn&#243;stico de mielitis recurrente y se cambi&#243; el tratamiento a azatioprina&#46; Los NMO-IgG se determinaron durante una fase estable de la enfermedad&#44; mientras estaba en tratamiento con azatioprina&#44; y fueron negativos&#46; El tratamiento con IgIV se inici&#243; en junio de 2007&#44; despu&#233;s de haber sufrido una nueva reca&#237;da de la mielitis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 3&#58; 38 a&#241;os de edad&#44; mujer&#44; con 18 reca&#237;das de mielitis aguda en los &#250;ltimos 11 a&#241;os y un diagn&#243;stico de la EMRR&#44; ya que las bandas IgG oligoclonales estaban presentes en el LCR&#46; Inicialmente&#44; fue tratada con interfer&#243;n beta 1b 2004 a 2006&#44; posteriormente se cambi&#243; a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de mitoxantrona mensual &#40;MTZ&#41; durante 3 meses seguidos de infusiones cada 3 meses&#44; tras constatar progresi&#243;n de la discapacidad neurol&#243;gica con cada brote&#46; A pesar de este tratamiento&#44; tuvo 2 reca&#237;das m&#225;s&#44; y se le ofreci&#243; tratamiento con IgIV&#46; Los NMO-IgG fueron determinados en una fase estable de la enfermedad&#44; despu&#233;s de la terapia con MTZ&#44; y fueron negativos&#46; El tratamiento con IgIV se inici&#243; en julio de 2007&#46; Despu&#233;s de 15 meses de tratamiento&#44; la paciente sufrir&#237;a de nuevo un episodio de mielitis&#44; y se cambi&#243; la terapia a rituximab en enero de 2009&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 4&#58; 16 a&#241;os de edad&#44; var&#243;n&#44; cuyo primer episodio de mielitis fue a la edad de 8 &#40;a&#241;o 2000&#41;&#44; y posteriormente sufri&#243; una neuritis &#243;ptica en el a&#241;o 2001&#46; Dosis bajas de esteroides se iniciaron entonces&#46; En febrero de 2007&#44; sufri&#243; un nuevo episodio de neuritis &#243;ptica&#46; Los NMO-IgG fueron testados despu&#233;s de tratamiento con altas dosis de metilprednisolona para la neuritis &#243;ptica&#46; El resultado fue positivo&#46; La terapia con IgIV se inici&#243; en mayo de 2007&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 5&#58; 28 a&#241;os de edad&#44; mujer&#44; cuyo primer episodio de mielitis fue en 2004&#44; un a&#241;o despu&#233;s sufri&#243; una neuritis &#243;ptica&#46; Inicialmente se le diagnostic&#243; esclerosis m&#250;ltiple y recibi&#243; tratamiento con interfer&#243;n beta-1a&#46; Sufri&#243; 2 reca&#237;das m&#225;s y la terapia se cambi&#243; a los esteroides por v&#237;a oral y azatioprina&#44; un a&#241;o despu&#233;s&#46; A pesar de este tratamiento&#44; experiment&#243; 2 brotes nuevos &#40;mielitis y NO&#41; y las IgIV se iniciaron en septiembre de 2008&#46; Los NMO-IgG se determinaron despu&#233;s del &#250;ltimo episodio&#44; mientras estaba bajo tratamiento con azatioprina&#44; con resultados negativos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 6&#58; 38 a&#241;os de edad&#44; mujer&#44; previamente diagnosticados de enfermedad de Chron&#46; Fue remitida a la unidad de EM en 2008 despu&#233;s de varios episodios de mielitis y neuritis &#243;ptica desde 1997&#44; y hab&#237;a sufrido un brote de mielitis y 2 de NO en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; Hasta entonces&#44; hab&#237;a sido tratado s&#243;lo con altas dosis de esteroides solo en las reca&#237;das&#46; Los NMO-IgG se determinaron durante una fase estable de la enfermedad&#44; sin tratamiento de base&#44; y fueron negativos&#46; La paciente rechaz&#243; terapia inmunosupresora convencional y el tratamiento con IgIV se inici&#243; en junio de 2008&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 7&#58; 38 a&#241;os de edad&#44; la mujer&#59; se remiti&#243; a nuestra unidad de EM en 2005&#44; con diagn&#243;stico de NMO&#46; Ella present&#243; una neuritis &#243;ptica seguida de mielitis transversa en el a&#241;o 2002 y fue tratada con esteroides y azatioprina oral&#46; Pese a estos tratamientos continu&#243; con las reca&#237;das y fue remitida para evaluar las terapias no convencionales&#46; Los NMO-IgG se determinaron durante una fase estable de la enfermedad despu&#233;s de suspender la azatioprina y fueron positivos&#46; El tratamiento con IgIV se inici&#243; en febrero de 2006&#46; La paciente se ha mantenido estable durante 39 meses de seguimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente 8&#58; 17 a&#241;os de edad&#44; mujer joven&#44; con antecedentes familiares de enfermedad de Beh&#231;et&#44; con un primer episodio de neuritis &#243;ptica&#44; a la edad de 8 a&#241;os&#46; Durante el a&#241;o siguiente&#44; present&#243; meningoencefalitis as&#233;ptica con convulsiones y coma&#46; Las RM cerebral y espinal fueron normales&#46; Como hab&#237;a una historia previa de &#250;lceras orales&#44; se le diagnostic&#243; entonces de enfermedad de Beh&#231;et probable&#46; Se inici&#243; tratamiento con esteroides orales&#44; azatioprina y &#225;cido valproico&#46; La paciente se recuper&#243; de la meningoencefalitis as&#233;ptica y se mantuvo estable hasta marzo de 2006&#46; Fue entonces cuando tuvo un segundo episodio de neuritis &#243;ptica&#46; Al a&#241;o siguiente&#44; sufri&#243; 2 nuevas neuritis &#243;ptica y una mielitis transversa aguda&#44; lo que llev&#243; al diagn&#243;stico de NMO&#46; Los NMO-IgG fueron analizados en una fase estable de la enfermedad&#44; bajo tratamiento con azatioprina y el resultado fue negativo&#46; La terapia con IgIV se inici&#243; en septiembre de 2007&#44; despu&#233;s de la interrupci&#243;n de la azatioprina&#44; el mantenimiento de esteroides&#44; disminuy&#233;ndolos lentamente hasta febrero de 2008&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los 8 pacientes que cumpl&#237;an los criterios de los trastornos del espectro de la NMO&#46; Los potenciales evocados visuales estaban gravemente y de forma bilateral alterados en todos los casos&#46; La RM cerebral no mostr&#243; anormalidades en 3 pacientes&#44; mientras que 5 pacientes mostraron algunas lesiones menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que no cumpl&#237;an los criterios de resonancia magn&#233;tica de Paty<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> para el diagn&#243;stico de EM&#46; La RM de la m&#233;dula espinal mostr&#243; una lesi&#243;n medular extensa que afectaba longitudinalmente m&#225;s de 3 segmentos vertebrales en 7 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NMO-IgG fueron analizados en todos los pacientes y fueron positivos en solo 2 pacientes &#40;25&#37;&#41;&#46; Muestras pareadas de suero&#47;LCR se analizaron en 7 pacientes&#59; estando presente la OCGB en 2 casos &#40;28&#44;5&#37; de los determinados&#41;&#46; En 6 pacientes&#44; la OCMB fue estudiada y estaba presente en 4 casos &#40;66&#44;6&#37;&#41;&#46; Las determinaciones en suero de anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filos&#44; anti-SSA y la determinaci&#243;n de anti-SSB fue negativa en todos los casos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Administraci&#243;n del tratamiento y efectos adversos registrados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 83 ciclos de IgIV fueron administrados &#40;rango 4-21&#41;&#44; para una media de 19&#44;3 meses de seguimiento &#40;rango 6-39&#41;&#46; Un paciente &#40;caso 6&#41; experiment&#243; una leve reacci&#243;n dermatol&#243;gica con eritema y erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; pero sin signos sist&#233;micos&#46; En este paciente Grifols Flebogamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 5&#37; fue sustituido por KIOVIG<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; que es otro producto derivado del plasma&#44; que consta de una preparaci&#243;n altamente purificada de IgG humana con una potencia inmung&#233;nica inferior a los preparados de inmunoglobulina convencionales&#46; Cuatro pacientes experimentaron dolor de cabeza leve durante la administraci&#243;n de IgIV y uno de ellos experiment&#243; dolores de cabeza durante semanas despu&#233;s de la administraci&#243;n despu&#233;s de un a&#241;o de terapia&#46; Un paciente tuvo disgeusia que se asoci&#243; al tratamiento&#46; La paciente 8 sufri&#243; una necrosis avascular de la cabeza femoral 3 meses despu&#233;s de la iniciaci&#243;n de IgIV&#46; Este evento adverso fue considerado secundario a la terapia cr&#243;nica con esteroides&#44; ya que hab&#237;a sido tratada con esteroides por v&#237;a oral durante 7 a&#241;os&#46; Se someti&#243; a una cirug&#237;a de remplazo bilateral de cabeza de f&#233;mur en 2008&#46; Ning&#250;n otro evento adverso serio fue reportado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta al tratamiento con inmunoglobulinas por v&#237;a intravenosa en brotes y discapacidad</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media del n&#250;mero de reca&#237;das durante el a&#241;o antes del tratamiento fue de 1&#44;8 &#40;rango 1-3&#44; DE 0&#44;8&#41;&#46; La media de las reca&#237;das totales antes del tratamiento fue de 7&#44;1 &#40;rango 2-18 reca&#237;das&#44; DE 5&#44;2&#41;&#46; Despu&#233;s de un seguimiento medio de 19&#44;3 meses solo un paciente &#40;paciente 3&#41; experiment&#243; una reca&#237;da tras 15 meses de tratamiento con IgIV&#46; Su EDSS empeor&#243; de 4&#44;5 a 5&#44;5&#44; no respondi&#243; a dosis altas de metilprednisolona y por ello se cambi&#243; a rituximab &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La reducci&#243;n de la actividad de la enfermedad fue estad&#237;sticamente significativa&#59; z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;2&#44;5&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 &#40;test de Wilcoxon&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EDSS al inicio del estudio fue de 3&#44;3 &#40;rango 2&#44;0-6&#44;0&#44; DE 1&#44;3&#41; y disminuy&#243; a 2&#44;6 &#40;rango 1&#44;0 a 5&#44;5&#44; DE 1&#44;5&#41;&#46; Estas diferencias tambi&#233;n fueron estad&#237;sticamente significativas&#44; z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;2&#44;0&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#46; La EDSS mejor&#243; en 5 de los casos y no hubo cambios de EDSS en 3 casos&#46; La mejora en la EDSS se evidenci&#243; por lo general despu&#233;s del segundo ciclo de IgIV&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio sugieren que la terapia con IgIV es segura y bien tolerada en los trastornos del espectro de la NMO&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de 83 infusiones&#44; y tras una media de 19 meses de seguimiento &#40;m&#237;nimo 6 meses&#41;&#44; m&#237;nimos eventos adversos menores fueron reportados&#46; A pesar del bajo n&#250;mero de casos y el corto tiempo de seguimiento&#44; la disminuci&#243;n de la tasa de reca&#237;das y la mejora de la discapacidad apuntan a que el tratamiento con IgIV podr&#237;a ser eficaz como terapia de mantenimiento en la NMO y los trastornos del espectro NMO&#46; Los trastornos del espectro NMO son poco frecuentes y a menudo dif&#237;ciles de diagnosticar&#46; Algunos de nuestros pacientes fueron inicialmente diagnosticados de esclerosis m&#250;ltiple y se trataron con terapias inmunomoduladoras&#46; Los 2 casos con inicio infantil cumplen los criterios cl&#237;nicos de NMO&#44; ya que ten&#237;an episodios recurrentes de mielitis y neuritis &#243;ptica&#46; Uno de ellos tambi&#233;n tuvo un episodio de encefalopat&#237;a&#44; que ha sido reportado como un posible s&#237;ntoma en los ni&#241;os con NMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; muy pocos estudios no aleatorizados&#44; con un bajo n&#250;mero de pacientes&#44; se han realizado en NMO&#44; ambos con inmunosupresores de amplio espectro y anticuerpos monoclonales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46; Estas terapias han demostrado ser parcialmente efectivas&#44; pero se han asociado posibles eventos adversos graves&#44; como infecciones potencialmente mortales o enfermedades malignas&#44; a diferencia de IgIV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46; Los eventos adversos asociados al tratamiento con IgIV son generalmente leves y transitorios&#44; tales como dolores de cabeza&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea y disgeusia&#44; de acuerdo con nuestro estudio&#46; Eventos adversos potencialmente graves son poco frecuentes&#44; tales como necrosis tubular aguda renal&#44; que es a menudo transitoria y reversible&#44; meningitis as&#233;ptica o complicaciones tromb&#243;ticas&#46; Hubo un caso de necrosis avascular de la cabeza femoral&#44; que se considera secundaria al tratamiento cr&#243;nico de esteroides en nuestra serie&#46; Hay 2 posibles factores de confusi&#243;n que influyen en el an&#225;lisis de la eficacia de la IgIV en NMO en nuestro estudio&#46; Por un lado&#44; la regresi&#243;n a la media&#46; Este fen&#243;meno puede influir en la disminuci&#243;n de la tasa de reca&#237;da&#46; La NMO evoluciona&#44; de forma natural&#44; en cl&#250;sters de brotes o exacerbaciones cl&#237;nicas&#44; alternando con per&#237;odos de menos actividad de la enfermedad&#46; Por lo tanto&#44; ser&#237;a posible pensar que la administraci&#243;n de IgIV coincidiese con per&#237;odos de remisi&#243;n de la enfermedad&#44; aunque es poco probable que esta coincidente situaci&#243;n se d&#233; en todos los casos&#46; Por otro lado&#44; el 66&#44;6&#37; de los pacientes hab&#237;an sido tratados previamente con f&#225;rmacos inmunomoduladores o inmunosupresores&#44; que podr&#237;an haber inducido una remisi&#243;n persistente&#46; Sin embargo&#44; la decisi&#243;n de tratar con IgIV se estableci&#243; por la presencia de reca&#237;das a pesar de los tratamientos anteriores&#46; Adem&#225;s&#44; todos los pacientes permanecieron estables durante el seguimiento&#46; No solo este dato&#44; sino que adicionalmente encontramos una mejora sostenida en la EDSS en 5 pacientes&#44; y la estabilizaci&#243;n mantenida en 3 pacientes &#40;5 pacientes seguidos durante m&#225;s de 22 meses&#41; apoya suficientemente la eficacia de esta terapia en los trastornos del espectro NMO&#46; Otro hallazgo importante de nuestro estudio es la alta frecuencia de OCMB &#40;66&#44;6&#37;&#41;&#44; m&#225;s del doble de la tasa publicada en los pacientes con EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La presencia de OCMB podr&#237;a reflejar en el LCR la existencia de una s&#237;ntesis intratecal de IgM&#46; Esto se correlacionar&#237;a con lo demostrado en estudios de anatom&#237;a patol&#243;gica&#58; la existencia de dep&#243;sitos de Ig &#40;principalmente IgM&#41; colocalizados con productos iniciales de la cascada de activaci&#243;n del complemento alrededor de los vasos en las lesiones tempranas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> de la NMO&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de los NMO-IgG se llev&#243; a cabo en una fase estable de la enfermedad en 8 casos&#44; y durante o poco tiempo despu&#233;s de la terapia inmunosupresora en 5 casos&#44; y esto puede explicar la baja frecuencia de NMO-IgG en nuestros pacientes &#40;25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; La eficacia de las IgIV en la NMO est&#225; patog&#233;nicamente apoyada por los conocidos mecanismos de acci&#243;n conocidos de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Las IgIV act&#250;an en los principales mecanismos implicados en la patog&#233;nesis de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y algunos de estos resultados positivos ya hab&#237;an sido previamente reportados en forma de series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;22</span></a>&#46; Decidimos tratar sobre la dosis de una infusi&#243;n bimensual de de 0&#44;7 g por kg de peso corporal al d&#237;a durante 3 d&#237;as&#44; porque estas dosis han demostrado ser bien toleradas y eficaces en otras enfermedades neurol&#243;gicas&#44; como CIDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> o miastenia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las dosis &#243;ptimas para la inducci&#243;n de la remisi&#243;n y el mantenimiento todav&#237;a son objeto de debate y un tema que es necesario explorar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En resumen&#44; el tratamiento con IgIV es seguro y bien tolerado&#44; y parece ser eficaz para prevenir las reca&#237;das en la NMO y en las enfermedades relacionadas&#44; al menos durante los 2 primeros a&#241;os de tratamiento&#46; Es necesario realizar ensayos controlados que incluyan a m&#225;s pacientes y con mayor tiempo de seguimiento para confirmar estos resultados y determinar la dosis apropiada y la programaci&#243;n de la administraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;J&#46; Magraner ha formado parte del consejo asesor de Biogen Idec&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Coret ha formado parte del consejo asesor de TEVA y Sanofi-Aventis&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#46; Casanova ha formado parte del consejo asesor de Biogen Idec&#44; Merck-Serono&#44; TEVA&#44; Sanofi-Aventis y Bayer-Schering&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1Mielitis recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2Mielitis recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 3Mielitis recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Neuromielitis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 5Neuromielitis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 6Neuromielitis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente7Neuromielitis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 8Neuromielitis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo &#40;male&#47;female&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo evoluci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mielitis&#47;neuritis &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#47;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RM cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 l &#60; 3 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 l &#60; 3 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 l &#60; 3 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 l &#60; 3 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 l &#60; 3 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RM medular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LETM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IgG-NMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OCGB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nd&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OCMB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nd&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nd&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamientos previos a IVIg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MP&#44; GA&#44; AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MP&#44; IFN&#44; MTZ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MP&#44; AZA&#44; IFN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6MP&#44; AZA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AZA&#44; 6MP&#44; CTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo en tratamiento IVIg&#44; meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EDSS al inicio tto&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actual EDSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasa anualizada brotes&#40;TAR&#41;&#40;M&#47;NO&#41; total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#47;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#47;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;18&#47;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#47;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;3&#47;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;6&#47;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;2&#47;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;2&#47;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TAR en el a&#241;o previo al inicio de IgIV&#46; &#40;M&#47;NO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#47;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#47;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#47;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#47;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TAR despu&#233;s de iniciar IgIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Octubre 104 1 105
2024 Septiembre 125 17 142
2024 Agosto 67 11 78
2024 Julio 106 10 116
2024 Junio 113 8 121
2024 Mayo 80 3 83
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2024 Febrero 104 10 114
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