Carta al Editor
Tuberculosis meningovascular: descripción de un caso con presentación atípica
Meningovascular tuberculosis: case study of an atypical presentation
P. Mulero Carrillo, M.I. Pedraza Hueso, E. Rojo Martínez, Á.L. Guerrero Peral
Autor para correspondencia
Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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La afectación neurovascular en la MTB no es infrecuente y, habitualmente, aparece en fases avanzadas, especialmente cuando el tratamiento no se instaura de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso en el que, a diferencia de lo generalmente descrito, el compromiso neurovascular se produjo desde el inicio del cuadro clínico, afectando a una región cerebral atípica, con la correspondiente dificultad diagnóstica que ello supuso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 47 años de edad, con antecedentes personales de migraña sin aura y tabaquismo, que ingresó de urgencia en nuestro servicio de Neurología debido a una cefalea frontoparietal derecha de inicio brusco, seguida de disminución progresiva del nivel de consciencia y fiebre. En las 3 semanas previas había presentado irritabilidad, interpretable como clínica prodrómica inespecífica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración neurológica al ingreso, el paciente se encontraba estuporoso, apreciándose rigidez de nuca y leve paresia facio-braquial derecha. En ese momento se realizaron un estudio de tomografía computarizada (TC) cerebral, que mostró un área hipodensa en la región parieto-temporal derecha, y una punción lumbar, con un líquido cefalorraquídeo (LCR) con pleocitosis (21 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) con predominio polimorfonuclear (76%) y leve hiperproteinorraquia (55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), sin consumo de glucosa. Se inició tratamiento con aciclovir y ceftriaxona, mejorando el nivel de consciencia pero persistiendo la fiebre y la cefalea.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los días siguientes se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral que mostró un infarto evolucionado en región parieto-temporal derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y una angio-RM con amputación de ramas distales de la arteria cerebral media (ACM) derecha, sin otras alteraciones de la circulación intracraneal. Un estudio neurosonológico evidenció una oclusión distal de la ACM derecha, con patrón de recanalización parcial (TIBI IV) de una oclusión más proximal en M1.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuarto día de ingreso, y dada la evolución clínica, se repitió el estudio de LCR con aumento de la pleocitosis (190 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), esta vez con predominio mononuclear. También aumentó la hiperproteinorraquia (89,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y no había consumo de glucosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Ante la sospecha de meningitis tuberculosa, se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y dexametasona, con rápida desaparición de la fiebre y la cefalea. La determinación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)</span> fue positiva.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta, la exploración neurológica era normal y en las semanas siguientes estudios de neuroimagen y neurovascular mostraron persistencia del mencionado infarto y de la oclusión distal en la ACM derecha, con recanalización completa de la estenosis a nivel proximal de M1. Se objetivó una normalización completa de los parámetros del LCR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas como fiebre, cefalea o rigidez de nuca no distinguen la tuberculosis meníngea de otras formas de meningitis bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los estudios de LCR pueden ser de diferentes características, con recuento de leucocitos o proteinorraquia en ocasiones no muy elevados, y porcentaje de neutrófilos y consumo de glucosa variables. En cualquier caso, la detección del <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en el LCR, en cultivo o PCR, se considera como diagnóstico definitivo de MTB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más temible de la MTB, y causa principal de déficit neurológico establecido, es la afectación cerebrovascular secundaria. Es relativamente común, con una frecuencia variable en función de si consideramos la existencia de síntomas neurológicos (un 20%), o hallazgos en la TC (13-35%) o la RM (hasta el 57%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque se han descrito casos de MTB en los que los síntomas focales son la primera manifestación o se presentan en los primeros días de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>, lo común es que aparezca en cuadros de larga duración, incluso pese al tratamiento con tuberculostáticos y corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>, y predice un aumento de la mortalidad relacionada con la MTB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se ha señalado que la edad avanzada, la alteración visual o de pares craneales, la captación meníngea en estudios iniciales de imagen y los porcentajes elevados de polimorfonucleares en el LCR, como ocurría en nuestro caso, predicen la presentación de afectación neurovascular en la MTB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis meningovascular afecta con mayor frecuencia a la circulación anterior que a la posterior y, en la mayoría de los casos, al territorio correspondiente a la ACM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. Las localizaciones más habituales de los infartos son la cápsula interna y los ganglios basales, correspondientes al territorio dependiente de los vasos lentículo-estriados y tálamo-perforantes; son especialmente característicos de la MTB infartos bilaterales, a veces simétricos, en ganglios basales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Lesiones corticales o subcorticales como la que presentó nuestro paciente son menos habituales y se han descrito sobre todo en casos con historia natural prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de elección para la detección de estos infartos es la RM, que puede mostrar, además, afectación lepto o paquimeníngea, hidrocefalia o tuberculomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La angio-RM es una prueba muy sensible para la detección de la afectación vascular, aunque las imágenes obtenidas no son distintas de las de otras vasculitis sistémicas o infecciosas; puede mostrar estrechamientos, irregularidades o, directamente, como en nuestro paciente, obstrucciones; en ocasiones se detectan vasculitis sin infarto en el territorio correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hallazgos similares se identifican utilizando estudios de angio-TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la tuberculosis meningovascular no está perfectamente definida. Si bien se asume que se debe a vasculitis y proliferación intimal asociada, descrita en entre un 30 y un 70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la MTB con afectación neurovascular se basa en la asociación de corticoides y tuberculostáticos como utilizamos en nuestro paciente, lo que disminuye el riesgo de muerte y secuelas neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, hay que estar atento a la posibilidad de que haya respuestas de hipersensibilidad con deterioro clínico que requieran de otros tratamientos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la MTB es una entidad relativamente frecuente, con una clínica poco específica, y hallazgos en neuroimagen y el LCR superponibles a otras infecciones del sistema nervioso central. La aparición de un déficit neurológico focal en una MTB debe hacernos pensar en una afectación neurovascular secundaria, aun en casos adecuadamente tratados. Sin embargo, como muestra esta descripción clínica, un infarto cerebral de localización atípica puede ser la forma de presentación de esta entidad que debe ser precozmente considerada ante la presencia asociada al cuadro vascular de síndrome meníngeo y afectación licuoral. La rápida determinación de una PCR positiva para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> nos dará la oportunidad de llevar a cabo un tratamiento específico y precoz que, en ocasiones como la que describimos, puede impedir la aparición de otras complicaciones y síntomas residuales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Presentado parcialmente como Póster en el XV Congreso de la European Federation of Neurological Societies, Budapest, septiembre del 2011.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 831 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 74199 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM en secuencias T2 (izquierda) y DWI (derecha) mostrando infarto en el territorio temporoparietal derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MN: mononucleares; PMN: polimorfonucleares.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Células (mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Proteínas (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Glucosa (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (76% PMN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al cuarto día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">190 (92% MN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A los 15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab476206.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros bioquímicos del LCR en distintos momentos evolutivos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meningitis infecciosas del adulto: experiencia clínica de 3 años" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. 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| 2024 Agosto | 88 | 7 | 95 |
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| 2019 Agosto | 24 | 4 | 28 |
| 2019 Julio | 20 | 11 | 31 |
| 2019 Junio | 43 | 12 | 55 |
| 2019 Mayo | 67 | 20 | 87 |
| 2019 Abril | 44 | 15 | 59 |
| 2019 Marzo | 14 | 3 | 17 |
| 2019 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2019 Enero | 24 | 4 | 28 |
| 2018 Diciembre | 13 | 5 | 18 |
| 2018 Noviembre | 20 | 4 | 24 |
| 2018 Octubre | 15 | 12 | 27 |
| 2018 Septiembre | 20 | 6 | 26 |
| 2018 Agosto | 16 | 3 | 19 |
| 2018 Julio | 18 | 1 | 19 |
| 2018 Junio | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Mayo | 7 | 3 | 10 |
| 2018 Abril | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Marzo | 62 | 3 | 65 |
| 2018 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Diciembre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Noviembre | 37 | 2 | 39 |
| 2017 Octubre | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Septiembre | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Agosto | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Julio | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Junio | 9 | 9 | 18 |
| 2017 Mayo | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Abril | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Marzo | 21 | 46 | 67 |
| 2017 Febrero | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Enero | 23 | 2 | 25 |
| 2016 Diciembre | 30 | 4 | 34 |
| 2016 Noviembre | 40 | 4 | 44 |
| 2016 Octubre | 40 | 12 | 52 |
| 2016 Septiembre | 57 | 5 | 62 |
| 2016 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2016 Julio | 18 | 1 | 19 |
| 2016 Junio | 39 | 12 | 51 |
| 2016 Mayo | 32 | 16 | 48 |
| 2016 Abril | 13 | 30 | 43 |
| 2016 Marzo | 37 | 25 | 62 |
| 2016 Febrero | 19 | 9 | 28 |
| 2016 Enero | 48 | 15 | 63 |
| 2015 Diciembre | 13 | 10 | 23 |
| 2015 Noviembre | 26 | 15 | 41 |
| 2015 Octubre | 29 | 7 | 36 |
| 2015 Septiembre | 30 | 8 | 38 |
| 2015 Agosto | 20 | 14 | 34 |
| 2015 Julio | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Junio | 12 | 5 | 17 |
| 2015 Mayo | 25 | 9 | 34 |
| 2015 Abril | 23 | 19 | 42 |
| 2015 Marzo | 34 | 10 | 44 |
| 2015 Febrero | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Enero | 25 | 5 | 30 |
| 2014 Diciembre | 45 | 4 | 49 |
| 2014 Noviembre | 22 | 7 | 29 |
| 2014 Octubre | 24 | 5 | 29 |
| 2014 Septiembre | 31 | 7 | 38 |
| 2014 Agosto | 35 | 6 | 41 |
| 2014 Julio | 15 | 9 | 24 |
| 2014 Junio | 35 | 11 | 46 |
| 2014 Mayo | 45 | 12 | 57 |
| 2014 Abril | 116 | 22 | 138 |
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