Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento

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(Modificada de Guerrero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>)" ] ] ] "textoCompleto" => "La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el subtipo de ictus menos frecuente pero es el que cualitativamente mayor morbimortalidad produce. La carga sociosanitaria que representa es aún más pesada dado que incide en un porcentaje relevante de los casos sobre personas jóvenes, previamente sanas y completamente independientes. En este trabajo se actualizan las recomendaciones en lo que se refiere a la metodología diagnóstica y el tratamiento médico del paciente con una HSA. Los grados de recomendación y las evidencias científicas que las avalan se clasifican siguiendo los criterios del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia (Center for Evidence Based Medicine-CEBM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>EpidemiologíaLa HSA es una de las enfermedades neurológicas más temidas por su elevada mortalidad y generación de dependencia, con un impacto económico superior al doble del estimado para el ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La HSA representa un 5% de los ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Esta cifra ha experimentado un leve incremento en los últimos 30 años debido al descenso en la incidencia de los otros subtipos de ictus asociado al mejor control de los factores de riesgo vascular (FRV), pero que no repercute de la misma manera en la HSA cuya incidencia permanece invariable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> en 9 casos/100.000 habitantes-año, según el estudio European Registers of Stroke (EROS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, similar a referida en los meta-análisis internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> a excepción de Japón y Finlandia, que duplican estas cifras. En España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC) constató un incremento en la incidencia a partir de los 50 años, siendo la proporción de mujeres ligeramente superior, y sin diferencias respecto al día de la semana, el mes o la estación del año como las descritas en Rochester<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> donde se asistía a un incremento en los meses de invierno para dicha población. El estudio de Omama et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> mostró una relación entre la HSA y la hora de presentación, con una curva de incidencia bimodal, ya descrita previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> para los ictus hemorrágicos. Se postula que esta relación con el ritmo circadiano se explicaría por las variaciones de las cifras de presión arterial a lo largo del día, y con el incremento de la agregación plaquetaria descrito durante el despertar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Hasta el 5% de los pacientes fallece antes de llegar al hospital o de obtener una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Este dato es significativamente menor a las cifras de muerte súbita del 12% para aneurismas de circulación anterior y 44% para los de la circulación posterior, planteado clásicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, no descartándose la posibilidad de sesgos por la complejidad de la definición de muerte súbita y la difícil adecuación a cada país y ciudad concretos. En el estudio español, hasta el 68% de los pacientes presentan una «buena situación clínica» a su llegada, definida como grados I-III de la escala de la federación mundial de neurocirujanos (Word Federation of Neurosurgeons Scale, WFNS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), que implica una puntuación en la escala de coma de Glasgow entre 13 y 15. Este dato es significativo de cara a la decisión de hospitalización de los casos de HSA en las unidades de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El 19% se clasificó como HSA idiopáticas tras un estudio angiográfico inicial negativo. De estas, un 40% fueron HSA perimesencefálicas y hasta en el 10% el estudio de imagen fue normal. Los pacientes con HSA perimesencefálica o con neuroimagen normal presentan recuperación completa a los 6 meses hasta en el 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En el caso de las HSA aneurismáticas, la localización más frecuente del aneurisma es la arteria comunicante anterior (36%), seguida de cerebral media (26%), comunicante posterior (18%) y carótida interna (10%). Un 9% de los casos son aneurismas de circulación posterior y aneurismas múltiples en un 20%. La incidencia de malformación arteriovenosa (MAV) asociada es inferior al 2%. En España, se realiza tratamiento reparador del aneurisma en el 85% de las HSA aneurismáticas, un dato significativamente mayor que en las series americanas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Dicho tratamiento se realizó en las primeras 72 h en el 64% de los pacientes prefiriéndose el tratamiento endovascular en el 56% de los casos.La tasa de mortalidad global, medida al alta, es del 22%, que se incrementa hasta el 26% si se consideran solo las aneurismáticas. Estos resultados son equiparables a los encontrados en los meta-análisis publicados, que muestran una mortalidad del 25-30% calculada a los 30 días de evolución en países de alta renta per cápita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,16</a>. Existe una clara tendencia hacia el descenso en la mortalidad en los últimos 30 años, no asociado a una mayor tasa de dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los pacientes presentan una recuperación completa (definida como una puntuación en la Glasgow Outcome Scale [GOS] de 5) en el 49% de los casos. Hasta el 64% de los pacientes alcanzan el grado de independencia (definidos como GOS 4-5, equiparable a 0-2 puntos en la escala de Rankin modificada), siendo este porcentaje de hasta el 58% en el caso de HSA aneurismática, dato que concuerda con los resultados internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,16</a>.Factores de riesgo y prevenciónLos principales FRV modificables siguen siendo la hipertensión arterial (HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, que duplica el riesgo para la presión arterial sistólica (PAS) > 130mm Hg y lo triplica para PAS > 170mm Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, el tabaco y el alcohol. Otros factores de riesgo como el ejercicio físico intenso se describen en series como la australiana ACROSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Por otro lado, la diabetes mellitus se relaciona solo con el subtipo de HSA perimesencefálica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Los principales FRV no modificables son el antecedente familiar de primer grado, que multiplica hasta 4 veces la incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, y las enfermedades del tejido conjuntivo: poliquistosis renal, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, telangiectasia hemorrágica hereditaria, seudoxantoma elástico, neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y neurofibromatosis tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La corrección de los FRV modificables es necesaria para toda la población y especialmente en los pacientes con HSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, no solo por la relación causal previamente descrita, sino por la mayor incidencia de enfermedades vasculares presentes tras el diagnóstico de HSA, que alcanza un riesgo de casi el doble de la población normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El uso de anticoagulantes orales se relaciona con un aumento del resangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> pero el uso de la antiagregación era una incógnita que obligaba al clínico a afrontar el posible riesgo de recidiva frente al demostrado aumento de incidencia de enfermedades vasculares. Un subanálisis del estudio ISAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y recientes publicaciones europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> al respecto evidencian la posibilidad de usar la antiagregación de forma segura en estos pacientes. Con respecto al uso de ácido acetilsalicílico (AAS), un estudio reciente parece demostrar que los pacientes con aneurisma cerebral que toman regularmente AAS tienen un riesgo disminuido de rotura respecto a los que no la usan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Aunque existe una tendencia a la mejoría en el pronóstico de esta enfermedad en los últimos 30 años, gracias a los avances terapéuticos alcanzados, todavía genera casi un 60% de morbimortalidad en el caso de la HSA aneurismática, lo que sumado a los datos de daño cognitivo crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> nos debe de alentar hacia el estudio y avance en el manejo de esta enfermedad.Manifestaciones clínicas y sistematología diagnósticaLas recomendaciones para el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea aneurismática se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La forma más común de presentación de la HSA es la cefalea. Se trata usualmente de una cefalea intensa de comienzo súbito, que alcanza su acmé en segundos o minutos. En un tercio de los casos es la única manifestación, y son aquellos en los que el diagnóstico puede pasarse por alto. Pueden asociarse síntomas como pérdida de conciencia, que predice hemorragia aneurismática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, náuseas o vómitos, focalidad neurológica o crisis comiciales. No todas las cefaleas súbitas (cefaleas thunderclap o «en trueno») son HSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, ni en todas las HSA la cefalea tiene las características descritas, que corresponden más específicamente a la HSA por rotura aneurismática; estas constituyen alrededor de un 85% de los casos. Algunos tipos de HSA, como las corticales puras (HSA atraumática de la convexidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>), pueden tener una presentación más indolente, con cefalea sorda, crisis o focalidad neurológica relacionada con la localización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–32</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen las diferentes causas de HSA. La exploración puede ser completamente normal, o presentar rigidez de nuca, ausente al principio, o en los casos leves, o cuando hay coma. Otro signo, además de los focales –de pares craneales, corticales o de vías–, presentes eventualmente, son las hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo. El número de errores diagnósticos en la HSA es elevado, hasta de más del 30% en algunos estudios, y se deben esencialmente a no solicitar una TC por interpretar la cefalea como «benigna»; bien porque no se recoge debidamente al quedar enmascarada en un trastorno inicial de conciencia, o por la confusión del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–36</a>. Es importante resaltar que las HSA que estuvieron precedidas de un «aviso» (hemorragia centinela) cursan con mayor gravedad, pues en realidad constituyen un resangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,37–44</a>. Los estudios complementarios pretenden por un lado confirmar el diagnóstico y, por otro, identificar el origen del sangrado. La sospecha de HSA debe llevar a la realización de una TC sin contraste. Algunas secuencias de RM pueden igualar e incluso mejorar la sensibilidad de la TC para detectar sangre en espacios subaracnoideos (especialmente ecogradiente T2 y FLAIR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, pero su accesibilidad es menor y su realización puede estar interferida por la falta de colaboración del paciente. La rentabilidad de las técnicas de imagen va disminuyendo cuanto más tarde se llevan a cabo con respecto al inicio. Si resultan negativas, y la sospecha persiste, el segundo paso es la realización de una punción lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,46,47</a>, que conviene demorar entre 6 y 12 h desde el inicio de los síntomas para permitir que la sangre se difunda en el espacio subaracnoideo y que la lisis de los hematíes dé utilidad a la detección de xantocromía, en caso de que haya dudas de que el eventual contenido hemático sea por HSA o por punción traumática; hacia las 3 semanas de evento el líquido cefalorraquídeo (LCR) llega a ser normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Las escalas de Hunt-Hess (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> y de la WFNS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> permiten cuantificar la gravedad del estado clínico; la escala de Fisher, basada en la cantidad y distribución de la hemorragia, ayuda a predecir el riesgo de vasoespasmo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Existe una versión más reciente de esta escala, la escala de Fisher modificada, que otorga un valor cualitativo a la presencia de sangre a nivel intraventricular bilateral y a nivel cisternal como indicativos de mayor riesgo de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. El origen de la HSA se identifica con TC, RM o angiografía cerebral convencional de 4 vasos por sustracción digital. En caso de sospecha de fístula o MAV, se recomienda incluir el estudio de ambas carótidas externas. El patrón de sangrado permite sospechar un carácter aneurismático (los patrones cortical puro y, sobre todo, el perimesencefálico son menos indicativos de aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>), así como evaluar el lugar del sangrado en casos de aneurismas múltiples. Con los equipos actuales la angiografía por TC o por RM se acercan cada vez más a la angiografía convencional en cuanto a sensibilidad para la detección de aneurismas, especialmente si son mayores de 5mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>. Los estudios de imagen permiten también identificar causas no aneurismáticas del sangrado (MAV, tumores, trombosis venosas, angeítis, angiopatía amiloide o disecciones arteriales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,58</a>. También permiten valorar una enfermedad asociada (hemorragia intraparenquimatosa, epidural o subdural, hidrocefalia o vasoespasmo precoz). En el caso de aneurismas, tanto la angio-TC como la angio-RM permiten su identificación y el estudio de su morfología, de forma que la angiografía convencional, no completamente exenta de riesgos, queda progresivamente reservada para un eventual tratamiento endovascular del aneurisma o MAV causantes. Si hay sospecha de aneurisma y este no se identifica en un primer estudio, se aconseja repetirlo en un plazo no inferior a 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> para obviar el problema de los aneurismas ocultos por un vasoespasmo precoz; una excepción a esta sistematología pueden ser las HSA perimesencefálicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>. Se estima que la rentabilidad de una segunda angiografía detecta alrededor de un 5% de nuevos aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Otra técnica de utilidad en el diagnóstico y manejo de la HSA es el Doppler; la mayor utilidad de los ultrasonidos está en el diagnóstico y monitorización del vasoespasmo secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>. El Doppler transcraneal (DTC) es un método no invasivo y bastante útil a la hora de diagnosticar y hacer un seguimiento del vasoespasmo. La dificultad para detectar vasoespasmo en las ramas más distales y la carencia de una buena ventana ultrasónica hasta en un 10% de los pacientes son las limitaciones de esta técnica, que por otro lado tiene una buena correlación angiográfica. Hay que tener en cuenta que esta técnica debe ser realizada por una persona experimentada y que para un buen diagnóstico son necesarios varios estudios secuenciales. La angio-RM también es una técnica que puede ser de utilidad para la detección, localización, cuantificación, seguimiento y diagnóstico de repercusiones (isquemia) del vasoespasmo, sus valores de especificidad, sensibilidad y predicción de falsos positivos y negativos se sitúan como promedio entre el 92 y el 98% con respecto a la angiografía convencional. En cuanto al cribado de miembros de familias con aneurismas se ha calculado que resulta coste-eficiente en aquellos que tienen al menos 2 familiares de primer grado afectados, resultando la mejor estrategia la práctica de una angio-RM cada 7 años desde los 20 a los 80 años, seguida en su caso de angiografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,64</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un algoritmo del manejo diagnóstico de la sospecha de HSA aneurismática.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>TratamientoLas recomendaciones para el tratamiento médico de la hemorragia subaracnoidea aneurismática y sus complicaciones se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se puede consultar un algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismática.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El tratamiento médico de la HSA tiene como principal objetivo situar al paciente en las mejores condiciones clínicas para que se pueda abordar la exclusión de la circulación del aneurisma roto con las máximas garantías. Así, en estos casos y en aquellos en los que no existe una etiología aneurismática, se pretende evitar la aparición de dos de sus principales complicaciones neurológicas: el resangrado y el vasoespasmo, así como combatir el propio vasoespasmo si este llega a producirse. De igual manera, se basará en estrategias para afrontar otros problemas ligados a esta enfermedad como la cefalea, el edema cerebral, la potencial aparición de crisis comiciales, y manifestaciones de índole sistémica, como las alteraciones iónicas (hiponatremia por síndrome perdedor de sal o por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética e hipernatremia por diabetes insípida), complicaciones cardíacas (arritmias, infarto agudo de miocardio o síndrome de Tako-Tsubo), gastrointestinales (hemorragia digestiva), o respiratorias (síndrome de dificultad respiratoria, edema pulmonar neurogénico o tromboembolia pulmonar).Ante la sospecha clínica de HSA, se debe derivar inmediatamente al paciente a un centro especializado para el mejor manejo y tratamiento. Todo paciente con HSA debe ser asistido preferentemente en hospitales que dispongan de neurólogo, neurocirujano, intervencionista neurovascular, TC, RM, angiógrafo digital, unidad de ictus y unidad de cuidados intensivos. Aquellos hospitales que atienden un bajo volumen de pacientes (por ejemplo < 10 casos de HSA aneurismática por año) deben considerar la derivación precoz de los pacientes a aquellos centros que atienden un elevado volumen (por ejemplo > 35 casos de HSA aneurismática por año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. Se recomienda la exclusión precoz de la circulación del aneurisma mediante técnica endovascular o quirúrgica para evitar el resangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> y el mejor manejo de las complicaciones potenciales. Un trabajo reciente preconiza realizar la exclusión del aneurisma en las primeras 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. La situación clínica del paciente va a condicionar su ingreso en la unidad de ictus o en la unidad de cuidados intensivos. En un registro realizado en un hospital terciario de los pacientes hospitalizados con HSA espontánea, el 25% del total realizó el ingreso de forma exclusiva en la unidad de ictus. El perfil de estos pacientes correspondía a una buena situación clínica inicial puesta de manifiesto por la preservación del nivel de conciencia, y a grados I y II en la escala de Hunt y Hess. Fueron candidatos en su mayoría a tratamiento embolizador del aneurisma, sin necesidad en general de intervención quirúrgica. Presentaron una buena evolución funcional y bajas tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Las medidas generales de tratamiento incluirán el reposo en cama a 30°, una habitación tranquila con pocas visitas, monitorización de constantes, dieta absoluta, antieméticos, fluidoterapia, evitando si es posible soluciones hiposmolares (caso de los sueros glucosilados), analgesia (metamizol, paracetamol y opioides), laxantes, protección gástrica y profilaxis anticonvulsiva, si se considera indicada, y de la trombosis venosa profunda.ResangradoEs una complicación muy grave que conlleva entre un 50-70% de mortalidad, por lo que lo primordial en un paciente que se presenta con una HSA, una vez esté estabilizado, es evitar la posibilidad del resangrado del aneurisma roto. El período de mayor riesgo para el resangrado es el de las primeras 24 h tras el episodio y se produce en el 4% de los pacientes. En los 14 días siguientes el riesgo acumulado de resangrado se mantiene en torno al 15-25%, para posteriormente disminuir al 0,5%/día durante los días 15 a 30. Cuanto antes se realice el tratamiento del aneurisma, menor riesgo correrá el paciente, y el manejo del resto de las complicaciones se podrá realizar con mayor margen de confianza (como el caso del tratamiento del vasoespasmo o de la hipotensión arterial). Los factores de riesgo de resangrado son: la demora en el ingreso y en el inicio de tratamiento; la PAS > 160mm Hg (aunque está más relacionado con cambios en la presión sanguínea, que con una cifra determinada), y la mala situación neurológica al ingreso. Se recomienda una monitorización del paciente, y emplear antihipertensivos de vida media corta como el labetalol en casos de elevaciones tensionales. Se debe evitar a su vez una situación de hipotensión arterial que favorezca complicaciones de tipo isquémico, que puedan ser promovidas por la presencia de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Exclusión del aneurisma de la circulación cerebralLa exclusión del aneurisma de la circulación cerebral se puede hacer, bien mediante tratamiento endovascular, bien mediante tratamiento quirúrgico. En el International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) se compararon los tratamientos quirúrgico y endovascular para el tratamiento del aneurisma roto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Se observaron los siguientes datos acerca del tratamiento endovascular frente al quirúrgico: mortalidad de 8,1 frente a 10,1%, discapacidad del 15,6 frente al 21,6%, morbimortalidad del 23,5 frente al 30,9%, mayores tasas de resangrado y menores de oclusión completa en el grupo endovascular, y mayor tasa de epilepsia en el grupo quirúrgico. Actualmente se considera de primera elección la terapia endovascular siempre que el aneurisma sea abordable por esta técnica. En caso contrario, se puede optar por el clipaje del aneurisma, o el empleo de terapias combinadas. En los pacientes que han sido embolizados se realizan controles angiográficos periódicos (a los 6 meses, un año y 2 años) para volver a embolizar en aquellos casos en los que ha habido una reapertura del cuello del aneurisma. En otra guía se abordará de forma pormenorizada las técnicas de tratamiento de los aneurismas cerebrales.Reposo en camaPara el Cooperative Aneurysm Study Group el reposo en cama por sí solo fue inferior que la cirugía para prevenir el resangrado en el análisis global y también fue inferior al tratamiento antihipertensivo, cirugía y ligadura carotídea en los grupos que completaron el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Aunque el reposo en cama, hoy en día, se contempla en todos los protocolos de HSA, debe ser combinado con otras medidas terapéuticas más eficaces en la prevención del resangrado. El paciente debe estar en una habitación tranquila, con pocas visitas, y con la cabecera a 30° para facilitar el drenaje venoso. Es importante evitar los esfuerzos que producen un aumento de la presión intracraneal (tratamiento sintomático de la tos, náuseas y vómitos, y del estreñimiento).Tratamiento antihipertensivoEl tratamiento de la HTA para prevenir el resangrado constituye un tema controvertido. La hipotensión producida puede resultar perjudicial, especialmente si existe vasoespasmo o hipertensión endocraneal, pues disminuye la perfusión cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. En un ensayo aleatorizado con agentes antihipertensivos y antifibrinolíticos, Nibbelink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a> describió un mayor porcentaje de resangrado en los grupos tratados con antihipertensivos, aunque hay que tener en cuenta que el resangrado en estos pacientes estaba más en relación con la presencia de la HTA que con su tratamiento; además, este estudio fue realizado hace 20 años por lo que si se realizase hoy día con los nuevos antihipertensivos existentes, más seguros y eficaces, probablemente los resultados serían diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. En un estudio observacional realizado por Wijdicks<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a> se vio que existía un mayor porcentaje de resangrado en los pacientes que no recibían tratamiento antihipertensivo, a pesar de presentar tensiones más bajas, comparados con los pacientes que sí recibieron tratamiento antihipertensivo, lo que señala que el resangrado puede estar más en relación con cambios bruscos de presión que con un valor específico de presión arterial. Se recomienda utilizar la analgesia precisa para el control adecuado de la cefalea y la agitación que pueda presentar el paciente para evitar elevaciones bruscas de la presión arterial. En principio, y si no hay contraindicación, se puede administrar metamizol ó paracetamol, oral o intravenoso, y si este no es suficiente se pueden emplear derivados opiáceos vigilando la posible aparición de hipotensión.AntifibrinolíticosEn estudios publicados en años anteriores, los antifibrinolíticos se mostraban como una mala alternativa para la prevención del resangrado, por relacionarse con una alta tasa de efectos secundarios de tipo isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Estudios recientes, que emplean tandas cortas y precoces de medicación, han obtenido mejores resultados. En 2002, fue publicado un estudio aleatorizado en el que los pacientes que recibían 1 g intravenoso de ácido tranexámico en el momento del diagnóstico de la HSA, seguido de 1 g/6 h hasta la oclusión del aneurisma, asociaban significativamente menores tasas de resangrado y mejor evolución clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. En esta línea de actuación, un estudio prospectivo con ácido ¿-aminocaproico durante un máximo de 72 h tras el inicio del sangrado, ha observado que disminuye las cifras de resangrado sin que aparezcan complicaciones isquémicas mayores. Se observó una mayor tasa de trombosis venosa profunda, pero no de embolia pulmonar. La mortalidad fue similar con respecto al grupo placebo, pero el pronóstico mostró tendencia no significativa a la mejoría en el grupo tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>.VasoespasmoEsta complicación aparece por lo general entre los días 4 y 12, habiéndose dado casos de vasoespasmo hasta varias semanas después del sangrado inicial o de inicio más precoz a partir de las primeas 48 h. La presencia de vasoespasmo angiográfico se da hasta en el 66% de los pacientes, pero el vasoespasmo sintomático (isquemia cerebral diferida) ronda tan solo el 30%. Se considera esta complicación como la responsable del 20% de la morbimortalidad en las HSA, siendo la principal causa de morbimortalidad retardada. Su intensidad guarda una relación directa con la cantidad de sangre extravasada inicial. La presentación típica es la aparición de un deterioro neurológico, con o sin focalidad asociada, en un paciente sin hidrocefalia ni resangrado que los justifique y con una TC craneal basal sin alteraciones relevantes en sus fases precoces. Puede asociar fiebre y confusión. A nivel de la circulación proximal, en la región de las cisternas, en la que se sitúan las grandes arterias del polígono de Willis, el vasoespasmo es detectable por pruebas angiográficas y sonológicas, sin embargo esta complicación puede ser silente con este tipo de pruebas si afecta de forma exclusiva a la vasculatura distal, en la microcirculación, detectable en este caso por pruebas funcionales como la TC de perfusión o la RM de difusión/perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.Diagnóstico del vasoespasmoDoppler transcraneal. Esta técnica no cruenta es una herramienta diagnóstica muy útil por su gran accesibilidad, teniendo en cuenta que ofrece una sensibilidad cercana a la angiografía para la detección del vasoespasmo en las grandes arterias del polígono de Willis, sobre todo para la arteria cerebral media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>, siendo uso rentabilidad más limitada para la monitorización de la arteria cerebral anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. Se puede realizar cada 24-48h como medida de monitorización, o cuando se produzcan cambios en el estado clínico indicativos de vasoespasmo, siendo aconsejable disponer de un registro basal realizado en los primeros días. Los problemas de esta técnica son la mala ventana ecográfica que tienen hasta el 10% de los pacientes, y el hecho de que sea dependiente del explorador. La sensibilidad del Doppler transcraneal para el diagnóstico de arterias de gran calibre (vasos proximales del polígono de Willis) es elevada (en torno al 80%), el aumento de las velocidades medias permite clasificar el vasoespasmo en diferentes grados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>). Para mayor fiabilidad, se emplean los índices de Lindegaard, que comparan la velocidad de la arteria intracraneal con la de la arteria cervical, evitando diagnosticar de vasoespasmo elevaciones de la velocidad secundarias a hiperaflujo o hiperemia. Es la elevación relativa de las velocidades de las arterias intracraneales con respecto a las cervicales la que ofrece datos de vasoespasmo franco. Un índice > 3 se corresponde con la presencia de vasoespasmo angiográfico, que si asciende a 5-6, será de carácter grave.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Tomografía computarizada de perfusión. Su uso se está extendiendo de forma creciente, ya que da un diagnóstico funcional del estado circulatorio global, estimando tanto la isquemia cerebral dependiente de los grandes vasos, como la de la microcirculación. El vasoespasmo grave en esta técnica se asocia a flujos cerebrales absolutos menores de 25ml/100g/min, tiempos de tránsito medio mayores de 6,5 s o del 20% de la media, teniendo este último punto de corte un valor predictivo negativo del 98,7% en relación con la angiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. Otros autores identifican el retraso en el tiempo al pico como el mejor parámetro para estimar la presencia de isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>.Otras técnicas diagnósticas. Complementariamente a la arteriografía, que es considerada la prueba de referencia, se emplean otras técnicas diagnósticas para este cometido, como la RM multimodal con secuencias de angio-RM y de perfusión/difusión, que permitan valorar la presencia mismatch (penumbra isquémica), la saturación yugular de oxígeno y la presión tisular de oxígeno.PrevenciónAntagonistas del calcio. El nimodipino ha demostrado mejorar el pronóstico funcional, sin que se haya observado que pueda reducir la aparición radiológica de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Este beneficio se asume que es debido a su efecto protector en la unidad neurovascular. A la inversa, el nicardipino ha demostrado reducir un 30% las cifras de vasoespasmo, sin que por contra redunde en un beneficio funcional para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. A pesar de que en muchos centros se recurre a la administración intravenosa de nimodipino, un estudio reciente aleatorizado con 106 pacientes no ha encontrado diferencias en el pronóstico ni en las complicaciones de los pacientes, con respecto al tratamiento por vía oral. Se puede, por lo tanto, optar por la perfusión intravenosa de 0,2mg/ml a 10ml/h, o bien la terapia oral con 2 comprimidos de 30mg/4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. Sin embargo, un estudio piloto aleatorizado con 17 pacientes que medía las concentraciones de nimodipino en la fase aguda de pacientes con HSA, comparando la administración oral frente a la intravenosa, observó que eran más bajas en los pacientes que recibían tratamiento oral o enteral, sobre todo si presentaban una HSA grave con bajo nivel de conciencia (grado IV-V en escala de Hunt y Hess), hecho que podía interferir en la absorción adecuada del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>.Estatinas. Atendiendo a los potenciales efectos pleiotrópicos de las estatinas, que incluyen mecanismos antiinflamatorios, antiagregantes, antioxidantes y vasomotores, se han diseñado estudios para evaluar el efecto de estos agentes en la prevención del vasoespasmo y de la isquemia cerebral diferida asociados a la HSA aneurismática. El primero de ellos, que demostró resultados beneficiosos, empleó 40mg de pravastatina. Los pacientes recibieron el fármaco en una media de 1,8 días tras la instauración del sangrado y la determinación del vasoespasmo fue realizada mediante DTC. El estudio incluyó 80 pacientes y demostró que el grupo tratado presentaba una reducción significativa de la incidencia de vasoespasmo de un 32 y de un 42% en las cifras de vasoespasmo grave. Así mismo, se observó una reducción de isquemia cerebral diferida asociada al vasoespasmo del 83%, y una disminución de la mortalidad del 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. En trabajos posteriores sobre el mismo grupo de pacientes, se demostraron otros beneficios adicionales en los pacientes tratados con pravastatina, de tal manera que tras un análisis multivariable, presentaban menor necesidad de terapia triple-H, y mejor situación funcional al alta, hecho que se mantenía a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. Otros grupos de trabajo han estudiado de forma aleatorizada los efectos de 80mg de simvastatina en los pacientes con HSA aneurismática, determinando la incidencia de vasoespasmo mediante DTC y angiografía. El primero de ellos, publicado en 2005, de 39 pacientes, constataba una reducción significativa de la incidencia de vasoespasmo en el grupo tratado, así como de algunos marcadores séricos asociados a daño cerebral, como el factor de Von Willebrand, y la proteína S100β<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. En el segundo ensayo, también con 39 pacientes, se demostró asimismo la seguridad de su administración, pero sin embargo, a pesar de observar una tendencia del grupo tratado a presentar menores cifras de vasoespasmo y de mortalidad, no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>. A pesar de la publicación de un meta-análisis en el que se recomienda el empleo de las estatinas en la HSA aneurismática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>, recientemente se han dado a conocer los resultados de varios estudios que cuestionan aquellos buenos resultados. Uno de ellos es un estudio aleatorizado con 32 pacientes, empleando también una dosis diaria de 80mg de simvastatina, en el que no se han observado diferencias con respecto a placebo en cuanto a la reducción del vasoespasmo, ni de los marcadores séricos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>. Un meta-análisis más reciente que critica la metodología del meta-análisis previo, contradice los beneficios otorgados a las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>, por lo que las guías actuales están a la espera de evidencias más sólidas que apoyen su empleo generalizado. Actualmente se encuentra en marcha el estudio multicéntrico STASH con 40mg de simvastatina, que tratará de aclarar si es pertinente su indicación.Magnesio. El magnesio también ha sido objeto de estudio como agente preventivo del vasoespasmo asociado a la HSA aneurismática en múltiples publicaciones. El preparado es a base de sulfato de magnesio, y su administración es intravenosa durante un período entre 10 y 14 días, por lo general en combinación con nimodipino. Aunque un estudio ha demostrado que su eficacia es similar a la de este último fármaco, se busca que ambos ejerzan una acción sinérgica en la prevención de la isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. El empleo de este fármaco se justifica en función de sus propiedades vasodilatadoras y protectoras cerebrales, las cuales residen en su efecto antagonista de los receptores de calcio, y de los receptores del N-metil-D-Aspartato (NMDA). Es necesario que los pacientes a los que se les paute permanezcan ingresados en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, que permita monitorizar la potencial aparición de efectos adversos en forma de hipotensión e hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>. Varios estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">92–94</a> pilotos otorgan ciertos beneficios, no corroborados posteriormente en el estudio fase III Intravenous Magnesium sulphate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (IMASH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. Se han comunicado muy recientemente resultados neutros del estudio MASH-II (resultados aún no publicados), cuyo objetivo es volver a evaluar si hay diferencias con la administración de magnesio intravenoso en cuanto a las cifras de discapacidad empleando la escala de Rankin modificada (eRm).Otras sustancias estudiadas. Otros de los agentes que se están estudiando para combatir el vasoespasmo son los antagonistas del receptor de la endotelina. En el estudio Clazosentan to overcome neurological ischemia and infarction occurring after subarachnoid hemorrhage (CONSCIOUS-1), cuyo criterio principal de valoración era evaluar la eficacia del clazosentan, se demostró que este fármaco era capaz de reducir la incidencia de vasoespasmo angiográfico de forma significativa, sin que, por el contrario, se obtuvieran diferencias en la evolución funcional con respecto a placebo, que era un objetivo secundario del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>. Un meta-análisis sobre 3 trabajos publicados observa los mismos resultados, una capacidad de los antagonistas de la endotelina para reducir el vasoespasmo radiológico, sin que se observen diferencias en la evolución de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>. El ensayo clínico CONSCIOUS-2, realizado en pacientes con HSA sometidos a clipaje del aneurisma, las dosis de 5mg/h no han demostrado beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>. En el ensayo aleatorizado CONSCIOUS-3, realizado en pacientes con HSA que han recibido tratamiento embolizador, las dosis de 15mg/h de clazosentan han demostrado reducir la morbilidad asociada al vasoespasmo en la HSA, pero sin influir en el pronóstico funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. En cuanto a los agentes antioxidantes, numerosos antirradicales libres o scavengers han sido estudiados para evaluar sus efectos en la prevención del vasoespasmo. Entre ellos destacan el tirilazad y el nicaraven. Un par de meta-análisis que revisan los resultados obtenidos con el tirilazad, un aminoesteroide que reduce la peroxidación lipídica, determinan que es capaz de disminuir la incidencia de vasoespasmo sintomático, sin que esto mejore la evolución de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">100,101</a>. Recientemente, se ha llevado a cabo un estudio aleatorizado con edavarone, un fármaco neuroprotector disponible en otros países, en el que se observa una tendencia no significativa en la capacidad de este fármaco a disminuir la incidencia de isquemia cerebral diferida y de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>. La eritropoyetina es otra de las sustancias objeto de ensayo en los últimos años, dados sus potenciales efectos neuroprotectores y potenciadores de la autorregulación en la unidad neurovascular. Un estudio piloto aleatorizado fase II con 80 pacientes que habían presentado una HSA aneurismática ha demostrado que el grupo tratado con eritropoyetina intravenosa en fase aguda presentaba menores tasas de vasoespasmo grave y de isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>. El hidrocloruro de fasudil, un vasodilatador que ejerce su acción mediante la inhibición de la proteincinasa, ha sido evaluado en un estudio aleatorizado con 72 pacientes que empleaba el nimodipino como grupo control. Sus resultados observan una similar capacidad para la prevención del vasoespasmo con respecto al antagonista del calcio, y una mayor capacidad para mejorar el déficit motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>. Se ha observado en otros trabajos que este fármaco puede ser también eficaz administrado vía intraarterial para el tratamiento del vasoespasmo establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>. La metilprednisolona en dosis de 16mg/kg, administrada por vía intravenosa dentro de las 6 h tras el diagnóstico de rotura aneurismática, ha demostrado en un estudio aleatorizado con 96 pacientes mejorar el pronóstico funcional del grupo tratado, a pesar de no influir en la incidencia de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. El ácido acetilsalicílico ha sido estudiado con el objeto de combatir los potenciales mecanismos tromboembólicos relacionados con la isquemia cerebral diferida. En algunos trabajos ofrecía resultados prometedores, como fármaco capaz de reducir la incidencia de isquemia cerebral diferida, pero el estudio aleatorizado MASH, cuyo objetivo era corroborar su eficacia, no encontró diferencias significativas en los pacientes tratados con respecto al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. En una revisión Cochrane sobre el empleo de antiagregantes se llegaba a conclusiones similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>. El cilostazol, un agente con propiedades antiagregantes y vasodilatadoras, que ejerce su acción mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa III elevando los niveles de monofosfato de adenosina cíclico (AMP), ha demostrado en un ensayo prospectivo aleatorizado mejorar el pronóstico de los pacientes con HSA espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. De igual manera, se han estudiado otros antitrombóticos, caso de las heparinas de bajo peso molecular. Un estudio aleatorizado con 120 pacientes ha observado resultados beneficiosos, concretamente con 20mg de enoxaparina administrados en los primeros 3 días desde el inicio del sangrado, y posteriormente durante 3 semanas. El grupo tratado tuvo menores cifras de vasoespasmo e hidrocefalia, así como un mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. Otras medidas investigadas para disminuir las tasas de vasoespasmo se basan en terapias combinadas médico-quirúrgicas. La irrigación intracisternal de dosis bajas de fibrinolíticos para el depurado del sangrado en los pacientes con HSA que han recibido clipaje del aneurisma es una de las vías de tratamiento estudiadas para evitar la aparición de vasoespamo. Un estudio aleatorizado con tisocinasa, un activador tisular del plasminógeno, en 60 pacientes, ha demostrado disminuir la incidencia de vasoespasmo y mejorar el pronóstico funcional de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>. Otro estudio aleatorizado a doble ciego con 32 pacientes ha comprobado que, en los pacientes con HSA grave a los que se les colocan implantes de liberación prolongada de nicardipino en la vecindad de las cisternas basales en el momento del clipaje quirúrgico, presentan una menor incidencia de vasoespasmo angiográfico (7 frente a 73% en controles) y de isquemia cerebral diferida en TC craneal (14 frente a 47%). De igual manera, se observan con esta modalidad terapéutica una mejor evolución funcional medida con la escala de Rankin modificada, mejor situación clínica en función de la escala NIHSS, y una menor mortalidad (38 frente a 6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>. Sin embargo, a pesar esta serie de beneficios referidos, en un nuevo estudio de los mismos autores en el que se analizó la calidad de vida de los pacientes un año después de la HSA, no se apreció que esta fuera mejor en el grupo tratado, estando más relacionada con la gravedad de la propia hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>.Tratamiento del vasoespasmo establecidoPara el tratamiento del vasoespasmo establecido es esencial la exclusión de la circulación lo más precozmente posible del aneurisma, para con ello evitar el riesgo de resangrado, por si hemos de incrementar la volemia y la presión arterial del paciente. A pesar de que tradicionalmente se ha recurrido a la terapia triple «H» (hipervolemia, HTA y hemodilución) como primera línea de terapia cuando el vasoespasmo está ya instaurado y es sintomático, su eficacia no ha sido demostrada en ensayos controlados, lo que impide recomendar su empleo de forma generalizada en los pacientes con HSA. Actualmente es considerada una alternativa terapéutica razonable. El objetivo en la HSA es evitar una situación de hipovolemia, buscando un estado de normovolemia con un balance de líquidos neutro, debido a que el forzar la hipervolemia se asocia a efectos indeseables en forma de sobrecarga cardíaca o edema pulmonar, entre otros. Además, la terapia triple «H» tiene el riesgo de provocar el resangrado del aneurisma de no estar este cerrado. Para producir hipervolemia o normovolemia, se pueden emplear bolos de salino a dosis de 15ml/kg en 1 h. Las soluciones coloides sintéticas y las transfusiones sanguíneas, a diferencia de las soluciones cristaloides, se pueden asociar a peor pronóstico funcional en los pacientes con HSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>. Para inducir HTA se pueden emplear vasopresores como la dopamina y la dobutamina; la vasopresina no es recomendable, por el riesgo de desencadenar hiponatremia. La hemodilución no ha mostrado eficacia en el tratamiento del vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a>. En caso de coexistencia de otro aneurisma cerebral no roto, deberían usarse con precaución las medidas de hipertensión e hipervolemia. Si el paciente es resistente a estas medidas, o presenta algún criterio que las contraindique (edema cerebral, infarto cerebral establecido, edema pulmonar, hemoglobina < 10, hipertensión intracraneal, cardiopatía isquémica, aneurisma no excluido), se puede recurrir al intervencionismo neurovascular mediante la infusión de sustancias vasodilatadores locales como el nimodipino intraarterial o el verapamilo, o directamente con angioplastia (más efectiva y duradera, pero que conlleva un 5% de riesgo de rotura de la arteria). La papaverina, otro vasodilatador local que se aplicaba antiguamente, ha caído en desuso por los efectos secundarios que produce en forma de hipertensión intracraneal. Una de las limitaciones para que la terapia hipervolémica actúe eficazmente es que se desarrolle un síndrome perdedor de sal con la consiguiente hiponatremia. La depleción hídrica osmótica por la excesiva natriuresis es un factor de riesgo para la complicación del vasoespasmo. Un estudio aleatorizado con 72 pacientes ha observado cómo el empleo de hidrocortisona es capaz de mantener las cifras de natremia, y observa también una tendencia no significativa en cuanto a la reducción de las cifras de vasoespasmo y el pronóstico de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>. También un par de estudios aleatorizados han observado que la fludrocortisona consigue prevenir la hiponatremia al disminuir la natriuresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">117,118</a>. La milrinona, un inhibidor de la fosfodiesterasa III con efecto inotrópico positivo, administrada por vía intravenosa, se perfila como un fármaco seguro para el tratamiento del vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">119,120</a>.HidrocefaliaEl desarrollo de hidrocefalia es una complicación precoz, que se puede instaurar desde las primeras horas. La hidrocefalia sintomática afecta al 20% de los pacientes. Se consideran factores de riesgo para su desarrollo la demora en el ingreso y el inicio de tratamiento, y la mala situación neurológica al ingreso (puntuación en la escala de Hunt y Hess: 3-5). Cuando la hidrocefalia se manifiesta clínicamente con alteración del nivel de conciencia, se puede recurrir a diversas medidas para su tratamiento como la colocación de un drenaje ventricular transitorio o una válvula de derivación ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente. Este tipo de técnicas aumentan el riesgo de ventriculitis y de resangrado. Un ensayo aleatorizado con 84 pacientes ha observado menores tasas de hidrocefalia en los pacientes en los que se realiza un drenaje precoz de líquido cefalorraquídeo (LCR) en la fase aguda, en el momento que se emboliza el aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>. A veces se recurre a punciones lumbares repetidas, preferiblemente con el aneurisma responsable ya tratado, para evitar también el riesgo de resangrado. Excepcionalmente, también con el aneurisma excluido de la circulación, se puede recurrir a la fibrinólisis intraventricular en hidrocefalias resistentes que presenten escaso drenaje debido a la obstrucción del catéter por material hemático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>.Crisis epilépticasA día de hoy, no hay estudios que hayan demostrado los beneficios del tratamiento anticomicial profiláctico en los pacientes con HSA aneurismática. De hecho, un trabajo ha observado que esta terapia se relaciona con peor pronóstico funcional y mayor tasa de complicaciones intrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>. Otro estudio que comparó aleatorizadamente el empleo de fenitoína con el de leviteracetam observó que a igualdad en la capacidad para prevenir la aparición de crisis, los pacientes tratados con leviteracetam presentaban un mejor pronóstico funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>. Otras guías recientes consideran que la administración profiláctica de anticomiciales puede ser considerada en el período posthemorrágico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Otras complicacionesEn cuanto a la hipertensión intracraneal, el suero salino hipertónico al 7,2% con hidroxietilo ha demostrado en un estudio aleatorizado, que incluía 22 pacientes con HSA en ventilación mecánica, ser capaz de reducir las cifras de presión intracraneal y mejorar la presión de perfusión cerebral con respecto al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>. Esto ha sido refrendado por otros grupos de trabajo, que comparan esta solución hiperosmolar frente a soluciones de manitol al 15% y de suero salino al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>. Aproximadamente un cuarto de los pacientes con HSA aneurismática van a presentar una complicación en forma de infarto cerebral. La presencia de este se asocia a peor evolución clínica, y los factores de riesgo que se han relacionado con su aparición son la edad avanzada, la mala situación clínica al ingreso, la HTA, la diabetes, los aneurismas de mayor tamaño, la inducción de hipertensión profiláctica o terapéutica, la temperatura mayor de 38°C a los 8 días del sangrado y el vasoespasmo sintomático. Este último constituye el factor de riesgo más importante, potencialmente tratable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>. En la HSA, como en el resto de los ictus, el estrés en el que entra el organismo con el evento vascular agudo genera una liberación de catecolaminas que fomentan un estado de hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>. Además, la tendencia a las cifras elevadas de glucosa se prolonga durante los siguientes días, y su presencia aumenta la frecuencia del vasoespasmo, lo cual ensombrece el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>. Las modalidades de control glucémico estricto con terapia insulínica intensiva no han demostrado mejorar las cifras de vasoespasmo ni la evolución final de los enfermos. Se recomienda mantener unas cifras de normoglucemia y evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, pues las cifras anormales de glucosa se asocian a peor curso clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,130</a>. A pesar de que la utilización de heparinas de bajo peso molecular disminuye el riesgo de complicaciones tromboembólicas en pacientes con hemorragia intracerebral parenquimatosa sin incrementar el riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>, en el caso de la HSA aneurismática no se han encontrado claros beneficios con el uso de heparina de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda. Datos obtenidos de registros prospectivos de pacientes con HSA aneurismática señalan que las cifras elevadas de hemoglobina se asocian con un mejor pronóstico evolutivo. La transfusión de concentrados de hematíes para tratar la anemia debe pues ser considerada en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar isquemia cerebral diferida, sin que se haya aún determinado una cifra óptima de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. Entre las complicaciones cardíacas que podemos encontrar en los pacientes con HSA destacan las arritmias, el infarto agudo de miocardio y el síndrome de Tako-Tsubo. La liberación de catecolaminas por el aumento del tono simpático que acontece en la HSA es susceptible de ocasionar alteraciones miocárdicas. Un meta-análisis, que incluye 25 estudios y 2.930 pacientes, concluye que la elevación de la troponina I, de la creatincinasa MB, y del péptido natriurético cerebral, junto con la presencia de taquicardia, descenso del segmento ST, alteraciones de la onda T y las alteraciones de la contractilidad se asocian significativamente a mayor mortalidad, peor evolución clínica o a mayor frecuencia de isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres352649" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec334111" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres352648" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec334112" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Epidemiología" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores de riesgo y prevención" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manifestaciones clínicas y sistematología diagnóstica" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resangrado" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Exclusión del aneurisma de la circulación cerebral" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Reposo en cama" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento antihipertensivo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Antifibrinolíticos" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Vasoespasmo" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diagnóstico del vasoespasmo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Prevención" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamiento del vasoespasmo establecido" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Hidrocefalia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Crisis epilépticas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Otras complicaciones" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-06-20" "fechaAceptado" => "2012-07-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec334111" "palabras" => array:7 [ 0 => "Hemorragia subaracnoidea" 1 => "Aneurisma cerebral" 2 => "Diagnóstico" 3 => "Vasoespasmo" 4 => "Isquemia cerebral diferida" 5 => "Resangrado" 6 => "Tratamiento médico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec334112" "palabras" => array:7 [ 0 => "Subarachnoid haemorrhage" 1 => "Cerebral aneurysm" 2 => "Diagnosis" 3 => "Vasospasm" 4 => "Delayed cerebral ischaemia" 5 => "Rebleeding" 6 => "Medical treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoActualización de la guía para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia subaracnoidea de la Sociedad Española de Neurología. Material y métodosRevisión y análisis de la bibliografía existente. Se establecen recomendaciones en función del nivel de evidencia que ofrecen los estudios revisados. ResultadosLa causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) es la rotura de un aneurisma cerebral. Su incidencia se sitúa en torno 9 casos por 100.000 habitantes/año y supone un 5% de todos los ictus. La hipertensión arterial y el tabaquismo son sus principales factores de riesgo. Se ha de realizar el tratamiento en centros especializados. Se debe considerar el ingreso en unidades de ictus de aquellos pacientes con HSA y buena situación clínica inicial (grados I y II en la escala de Hunt y Hess). Se recomienda la exclusión precoz de la circulación del aneurisma. El estudio diagnóstico de elección es la tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste. Si esta es negativa y persiste la sospecha clínica se aconseja realizar una punción lumbar. Los estudios de elección para identificar la fuente de sangrado son la resonancia magnética (RM) y la angiografía. Los estudios ultrasonográficos son útiles para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo. Se recomienda el nimodipino para la prevención de la isquemia cerebral diferida. La terapia hipertensiva y el intervencionismo neurovascular pueden plantearse para tratar el vasoespasmo establecido. ConclusionesLa HSA es una enfermedad grave y compleja que debe ser atendida en centros especializados, con suficiente experiencia para abordar el proceso diagnóstico y terapéutico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo update the Spanish Society of Neurology's guidelines for subarachnoid haemorrhage diagnosis and treatment. Material and methodsA review and analysis of the existing literature. Recommendations are given based on the level of evidence for each study reviewed. ResultsThe most common cause of spontaneous subarachnoid haemorrhage (SAH) is cerebral aneurysm rupture. Its estimated incidence in Spain is 9/100 000 inhabitants/year with a relative frequency of approximately 5% of all strokes. Hypertension and smoking are the main risk factors. Stroke patients require treatment in a specialised centre. Admission to a stroke unit should be considered for SAH patients whose initial clinical condition is good (Grades I or II on the Hunt and Hess scale). We recommend early exclusion of aneurysms from the circulation. The diagnostic study of choice for SAH is brain CT (computed tomography) without contrast. If the test is negative and SAH is still suspected, a lumbar puncture should then be performed. The diagnostic tests recommended in order to determine the source of the haemorrhage are MRI (magnetic resonance imaging) and angiography. Doppler ultrasonography studies are very useful for diagnosing and monitoring vasospasm. Nimodipine is recommended for preventing delayed cerebral ischaemia. Blood pressure treatment and neurovascular intervention may be considered in treating refractory vasospasm. ConclusionsSAH is a severe and complex disease which must be managed in specialised centres by professionals with ample experience in relevant diagnostic and therapeutic processes." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Las filiaciones de los autores y la composición del Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología se relacionan en el addendum." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "Comitéad hocdel Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la SEN para la redacción de las Guías de actuación clínica en el ictus. Coordinador: Exuperio Díez-Tejedor, Hospital Universitario La Paz, Madrid. A.1. Comisión de Redacción Exuperio Díez-Tejedor (Coordinador), Hospital Universitario La Paz, Madrid; Blanca Fuentes (Secretaría), Hospital Universitario La Paz, Madrid; María Alonso de Leciñana, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid; José Álvarez-Sabin, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona; Juan Arenillas, Hospital Universitario Clínico de Valladolid; Sergio Calleja, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo; Ignacio Casado, Hospital San Pedro, Cáceres; Mar Castellanos, Hospital Josep Trueta, Gerona; José Castillo, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela; Antonio Dávalos, Hospital Universitario German Trias i Pujol, Badalona; Fernando Díaz-Otero, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid; Exuperio Díez-Tejedor, Hospital Universitario La Paz, Madrid; José Antonio Egido, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid; Juan Carlos López Fernández, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas; Mar Freijo, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao; Blanca Fuentes, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Jaime Gállego, Hospital General de Navarra, Pamplona; Andrés García Pastor, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid; Antonio Gil-Núñez, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid; Francisco Gilo, Hospital Universitario La Princesa, Madrid; Pablo Irimia, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona; Aida Lago, Hospital Universitario La Fe, Valencia; José Maestre, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada; Jaime Masjuan, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid; Joan Martí-Fábregas, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona; Patricia Martínez-Sánchez, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Eduardo Martínez-Vila, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona; Carlos Molina, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona; Ana Morales, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia; Florentino Nombela, Hospital Universitario La Princesa, Madrid; Francisco Purroy, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida; Marc Ribó, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona; Manuel Rodríguez-Yáñez, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela; Jaime Roquer, Hospital del Mar, Barcelona; Francisco Rubio, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona; Tomás Segura, Hospital Universitario de Albacete, Albacete; Joaquín Serena, Hospital Joseph Trueta, Gerona; Patricia Simal, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid; Javier Tejada, Hospital Universitario de León, León; José Vivancos, Hospital Universitario La Princesa, Madrid. A.2. Comisión de Revisión o Institucional José Álvarez-Sabín, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona; José Castillo, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela; Exuperio Díez-Tejedor, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Antonio Gil-Núñez, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid; José Larracoechea, Hospital de Cruces, Bilbao; Eduardo Martínez-Vila, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona; Jaime Masjuan, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid; Jorge Matías-Guiu, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid; Francisco Rubio, Hospital de Bellvitge, Barcelona. A.3. Otros colaboradores Elisa Correas Callero, Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Remedios Frutos, Servicio de Radiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Fernando Quintana, Servicio de Radiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander; José María Roda, Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Paz, Madrid; Álvaro Ximénez-Carrillo, Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid." "etiqueta" => "Addendum" "identificador" => "sec0090" ] ] ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2715 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 266636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo del manejo diagnóstico de la sospecha de HSA aneurismática. (Modificada de Guerrero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>)" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1181 "Ancho" => 2368 "Tamanyo" => 159472 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismática. 1) Gran cantidad de sangre inicial, severidad clínica; 2) LCR: líquido cefalorraquídeo; 3) Utilizar transitoriamente (3 días) y solo si no hay vasoespasmo." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptada del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM). 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\t\t\t\t">1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (con homogeneidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B (extrapolación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (estudios no concluyentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B (extrapolación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (estudios no concluyentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión sistemática de estudios de cohortes (con homogeneidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C (extrapolación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (estudios no concluyentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de cohorte individual (incluyendo ensayo clínico aleatorizado de baja calidad, por ejemplo seguimiento inferior al 80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C (extrapolación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (estudios no concluyentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles (con homogeneidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C (extrapolación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (estudios no concluyentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C (extrapolación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (estudios no concluyentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Series de casos o estudios de cohorte o casos y controles de baja calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D (estudios no concluyentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología o fisiopatología. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526665.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia y grados de recomendación" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Glasgow \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presencia de defecto motor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-14 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-14 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-12 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede o no tener \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-7 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede o no tener \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526668.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia y clase de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de la HSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Ante la sospecha clínica de HSA, se debe referir inmediatamente a un centro especializado y adecuadamente dotado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– La HSA es un proceso grave con un amplio espectro en su presentación clínica. Esto lleva a que sea con frecuencia mal diagnosticada, hasta en un 25-30% de los casos, con graves repercusiones. Por ello es preciso un buen conocimiento de sus formas de presentación y un alto nivel de sospecha clínica ante toda cefalea de inicio súbito con o sin otros síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El estudio diagnóstico de elección es la TC sin contraste, más accesible que la RM, algunas de cuyas secuencias son igualmente sensibles. La rentabilidad disminuye con el paso de los días, de forma que en los 5 primeros, la TC puede tener una alta sensibilidad, para decrecer paulatinamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Si la TC es negativa y la sospecha clínica persiste se aconseja la práctica de una punción lumbar, dejando transcurrir unas horas desde el inicio. La presencia de hematíes y/o de xantocromía confirma el diagnóstico. Pasadas 3 semanas tanto la neuroimagen como el LCR suelen ser ya normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El estudio de elección para identificar la fuente de sangrado es la RM, y la angiografía si se sospecha un aneurisma. La angio-RM y la angio-TC son muy sensibles para aneurismas de los vasos del polígono de Willis mayores de 5mm de diámetro. Si un primer estudio angiográfico es negativo se recomienda repetirlo en unas 2 semanas, salvo en la HSA perimesencefálica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Los estudios sonográficos son útiles para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Se recomienda el cribado en aquellas personas con al menos 2 familiares con aneurismas, desde los 18 a los 80 años, con una angio-RM cada 7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526666.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea aneurismática: niveles de evidencia y recomendaciones" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo craneoencefálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurismas cerebrales (80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurismas ateroscleróticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discrasias sanguíneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurismas fusiformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatías congénitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurismas micóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatías adquiridas (tratamiento con anticoagulantes, fibrinolíticos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones arteriovenosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulación intravascular diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fístulas durales arteriovenosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cavernomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telangiectasias capilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones vasculares espinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perimesencefálica e idiopáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningoencefalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones hemodinámicas cerebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parásitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis venosa cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Moya-moya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tóxicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de hiperperfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drogas de abuso (cocaína, anfetamina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de encefalopatía posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos (fenilefrina, sildenafilo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de vasoconstricción cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis crítica carotídea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias cerebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis crítica de la arteria cerebral media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gliomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia de células falciformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoplejía hipofisaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemangioblastomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiopatía amiloide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección de arterias cervicales y craneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervenciones neuroquirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Displasia fibromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía craneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colagenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Rendu-Osler-Weber \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526667.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etiología de la hemorragia subaracnoidea" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obnubilación, confusión, leve déficit motor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coma, rigidez de descerebración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526669.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de Hunt y Hess" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No sangre cisternal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre difusa fina, < 1mm en cisternas verticales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coágulo grueso cisternal, >1mm en cisternas verticales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, ± sangrado difuso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526663.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de Fischer de hemorragia subaracnoidea" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia y clase de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resangrado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Se recomienda realizar el tratamiento de exclusión del aneurisma de la circulación en la fase precoz tras su rotura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El reposo en cama, el tratamiento analgésico o el tratamiento antihipertensivo son útiles como medidas coadyuvantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Se debe considerar el ingreso en las unidades de ictus de aquellos pacientes con una buena situación clínica inicial (HSA con puntuaciones I-II en la escala de Hunt y Hess, caracterizados por la preservación de un buen nivel de conciencia), reservando la unidad de cuidados intensivos para puntuaciones 3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Los antifibrinolíticos, utilizados precozmente y por un período corto de tratamiento, pueden ser una opción terapéutica a tener en cuenta para prevenir el resangrado, en aquellos pacientes en los que se va a demorar el tratamiento del aneurisma y que no presenten mayor riesgo de vasoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendación D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención del vasoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Se recomienda el tratamiento con nimodipino, iniciado precozmente, indistintamente por vía oral o intravenosa, para mejorar la evolución clínica y el pronóstico de los pacientes con HSA aneurismática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 1a. Grado de recomendación A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento del vasoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En los pacientes con vasoespasmo establecido se recomienda el tratamiento precoz del aneurisma, y mantener una situación de normovolemia con el empleo de soluciones cristaloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El empleo de la terapia basada en HTA, con o sin hipervolemia, puede ser considerada una opción terapéutica alternativa en el vasoespasmo establecido, siendo potencialmente perjudicial en los pacientes con signos de sobrecarga hídrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En casos de vasoespasmo resistente, o en aquellos pacientes en los que el aumento de la volemia y de la presión arterial cause efectos secundarios sistémicos, se puede recurrir la intervencionismo neurovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En los pacientes con síndrome perdedor de sal el empleo de hidrocortisona y fludrocortisona se considera una alternativa para prevenir y corregir la hiponatremia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones neurológicas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En los pacientes con hidrocefalia aguda sintomática, el drenaje ventricular mediante ventriculostomía puede resultar beneficioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– La administración profiláctica de anticomiciales no está indicada como tratamiento generalizable a todos los pacientes con HSA. No obstante, puede ser considerada, en casos seleccionados, en el período posthemorrágico precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526670.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea aneurismática. Niveles de evidencia y recomendaciones" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HSA: hemorragia subaracnoidea; AB: arteria basilar; ACA: arteria cerebral anterior; ACI: arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; AV: arteria vertebral.Nota: Las cifras de velocidades de la tabla hacen referencia a la velocidad media: (VM)=[velocidad sistólica (Vs)−velocidad diastólica (Vd)] / 3+Vd." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vaso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo moderado/grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Índice de Lindegaard \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-130 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>130 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 200 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 3 moderado> 6 grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 50% de la VM de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 80 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 115 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 3 grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 110 cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab526664.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios para el diagnóstico de 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Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment

J. Vivancos

Autor para correspondencia

jvivancosm@meditex.es

Autor para correspondencia.

, F. Gilo, R. Frutos, J. Maestre, A. García-Pastor, F. Quintana, J.M. Roda, A. Ximénez-Carrillo, por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN: , E. Díez Tejedor, B. Fuentes, M. Alonso de Leciñana, J. Álvarez-Sabin, J. Arenillas, S. Calleja, I. Casado, M. Castellanos, J. Castillo, A. Dávalos, F. Díaz-Otero..., J.A. Egido, J.C. Fernández, M. Freijo, J. Gállego, A. Gil-Núñez, P. Irimia, A. Lago, J. Masjuan, J. Martí-Fábregas, P. Martínez-Sánchez, E. Martínez-Vila, C. Molina, A. Morales, F. Nombela, F. Purroy, M. Ribó, M. Rodríguez-Yañez, J. Roquer, F. Rubio, T. Segura, J. Serena, P. Simal, J. Tejada◊Ver más

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con un impacto econ&#243;mico superior al doble del estimado para el ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La HSA representa un 5&#37; de los ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Esta cifra ha experimentado un leve incremento en los &#250;ltimos 30 a&#241;os debido al descenso en la incidencia de los otros subtipos de ictus asociado al mejor control de los factores de riesgo vascular &#40;FRV&#41;&#44; pero que no repercute de la misma manera en la HSA cuya incidencia permanece invariable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en 9 casos&#47;100&#46;000 habitantes-a&#241;o&#44; seg&#250;n el estudio <span class="elsevierStyleItalic">European Registers of Stroke</span> &#40;EROS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; similar a referida en los meta-an&#225;lisis internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> a excepci&#243;n de Jap&#243;n y Finlandia&#44; que duplican estas cifras&#46; En Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Neurocirug&#237;a &#40;SENEC&#41; constat&#243; un incremento en la incidencia a partir de los 50 a&#241;os&#44; siendo la proporci&#243;n de mujeres ligeramente superior&#44; y sin diferencias respecto al d&#237;a de la semana&#44; el mes o la estaci&#243;n del a&#241;o como las descritas en Rochester<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> donde se asist&#237;a a un incremento en los meses de invierno para dicha poblaci&#243;n&#46; El estudio de Omama et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> mostr&#243; una relaci&#243;n entre la HSA y la hora de presentaci&#243;n&#44; con una curva de incidencia bimodal&#44; ya descrita previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Se postula que esta relaci&#243;n con el ritmo circadiano se explicar&#237;a por las variaciones de las cifras de presi&#243;n arterial a lo largo del d&#237;a&#44; y con el incremento de la agregaci&#243;n plaquetaria descrito durante el despertar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Hasta el 5&#37; de los pacientes fallece antes de llegar al hospital o de obtener una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este dato es significativamente menor a las cifras de muerte s&#250;bita del 12&#37; para aneurismas de circulaci&#243;n anterior y 44&#37; para los de la circulaci&#243;n posterior&#44; planteado cl&#225;sicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; no descart&#225;ndose la posibilidad de sesgos por la complejidad de la definici&#243;n de muerte s&#250;bita y la dif&#237;cil adecuaci&#243;n a cada pa&#237;s y ciudad concretos&#46; En el estudio espa&#241;ol&#44; hasta el 68&#37; de los pacientes presentan una &#171;buena situaci&#243;n cl&#237;nica&#187; a su llegada&#44; definida como grados I-III de la escala de la federaci&#243;n mundial de neurocirujanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Word Federation of Neurosurgeons Scale</span>&#44; WFNS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; que implica una puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow entre 13 y 15&#46; Este dato es significativo de cara a la decisi&#243;n de hospitalizaci&#243;n de los casos de HSA en las unidades de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El 19&#37; se clasific&#243; como HSA idiop&#225;ticas tras un estudio angiogr&#225;fico inicial negativo&#46; De estas&#44; un 40&#37; fueron HSA perimesencef&#225;licas y hasta en el 10&#37; el estudio de imagen fue normal&#46; Los pacientes con HSA perimesencef&#225;lica o con neuroimagen normal presentan recuperaci&#243;n completa a los 6 meses hasta en el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las HSA aneurism&#225;ticas&#44; la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente del aneurisma es la arteria comunicante anterior &#40;36&#37;&#41;&#44; seguida de cerebral media &#40;26&#37;&#41;&#44; comunicante posterior &#40;18&#37;&#41; y car&#243;tida interna &#40;10&#37;&#41;&#46; Un 9&#37; de los casos son aneurismas de circulaci&#243;n posterior y aneurismas m&#250;ltiples en un 20&#37;&#46; La incidencia de malformaci&#243;n arteriovenosa &#40;MAV&#41; asociada es inferior al 2&#37;&#46; En Espa&#241;a&#44; se realiza tratamiento reparador del aneurisma en el 85&#37; de las HSA aneurism&#225;ticas&#44; un dato significativamente mayor que en las series americanas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Dicho tratamiento se realiz&#243; en las primeras 72 h en el 64&#37; de los pacientes prefiri&#233;ndose el tratamiento endovascular en el 56&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad global&#44; medida al alta&#44; es del 22&#37;&#44; que se incrementa hasta el 26&#37; si se consideran solo las aneurism&#225;ticas&#46; Estos resultados son equiparables a los encontrados en los meta-an&#225;lisis publicados&#44; que muestran una mortalidad del 25-30&#37; calculada a los 30 d&#237;as de evoluci&#243;n en pa&#237;ses de alta renta per c&#225;pita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span></a>&#46; Existe una clara tendencia hacia el descenso en la mortalidad en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#44; no asociado a una mayor tasa de dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los pacientes presentan una <span class="elsevierStyleItalic">recuperaci&#243;n completa</span> &#40;definida como una puntuaci&#243;n en la Glasgow Outcome Scale &#91;GOS&#93; de 5&#41; en el 49&#37; de los casos&#46; Hasta el 64&#37; de los pacientes alcanzan el grado de <span class="elsevierStyleItalic">independencia</span> &#40;definidos como GOS 4-5&#44; equiparable a 0-2 puntos en la escala de Rankin modificada&#41;&#44; siendo este porcentaje de hasta el 58&#37; en el caso de HSA aneurism&#225;tica&#44; dato que concuerda con los resultados internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo y prevenci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales FRV modificables siguen siendo la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que duplica el riesgo para la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#62; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y lo triplica para PAS &#62; 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el tabaco y el alcohol&#46; Otros factores de riesgo como el ejercicio f&#237;sico intenso se describen en series como la australiana ACROSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la diabetes mellitus se relaciona solo con el subtipo de HSA perimesencef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los principales FRV no modificables son el antecedente familiar de primer grado&#44; que multiplica hasta 4 veces la incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y las enfermedades del tejido conjuntivo&#58; poliquistosis renal&#44; s&#237;ndrome de Ehlers-Danlos tipo IV&#44; telangiectasia hemorr&#225;gica hereditaria&#44; seudoxantoma el&#225;stico&#44; neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 1 y neurofibromatosis tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La correcci&#243;n de los FRV modificables es necesaria para toda la poblaci&#243;n y especialmente en los pacientes con HSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; no solo por la relaci&#243;n causal previamente descrita&#44; sino por la mayor incidencia de enfermedades vasculares presentes tras el diagn&#243;stico de HSA&#44; que alcanza un riesgo de casi el doble de la poblaci&#243;n normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El uso de anticoagulantes orales se relaciona con un aumento del resangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> pero el uso de la antiagregaci&#243;n era una inc&#243;gnita que obligaba al cl&#237;nico a afrontar el posible riesgo de recidiva frente al demostrado aumento de incidencia de enfermedades vasculares&#46; Un suban&#225;lisis del estudio ISAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y recientes publicaciones europeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> al respecto evidencian la posibilidad de usar la antiagregaci&#243;n de forma segura en estos pacientes&#46; Con respecto al uso de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41;&#44; un estudio reciente parece demostrar que los pacientes con aneurisma cerebral que toman regularmente AAS tienen un riesgo disminuido de rotura respecto a los que no la usan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una tendencia a la mejor&#237;a en el pron&#243;stico de esta enfermedad en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#44; gracias a los avances terap&#233;uticos alcanzados&#44; todav&#237;a genera casi un 60&#37; de morbimortalidad en el caso de la HSA aneurism&#225;tica&#44; lo que sumado a los datos de da&#241;o cognitivo cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> nos debe de alentar hacia el estudio y avance en el manejo de esta enfermedad&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas y sistematolog&#237;a diagn&#243;stica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el diagn&#243;stico de la hemorragia subaracnoidea aneurism&#225;tica se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma m&#225;s com&#250;n de presentaci&#243;n de la HSA es la cefalea&#46; Se trata usualmente de una cefalea intensa de comienzo s&#250;bito&#44; que alcanza su acm&#233; en segundos o minutos&#46; En un tercio de los casos es la &#250;nica manifestaci&#243;n&#44; y son aquellos en los que el diagn&#243;stico puede pasarse por alto&#46; Pueden asociarse s&#237;ntomas como p&#233;rdida de conciencia&#44; que predice hemorragia aneurism&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#44; focalidad neurol&#243;gica o crisis comiciales&#46; No todas las cefaleas s&#250;bitas &#40;cefaleas <span class="elsevierStyleItalic">thunderclap</span> o &#171;en trueno&#187;&#41; son HSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; ni en todas las HSA la cefalea tiene las caracter&#237;sticas descritas&#44; que corresponden m&#225;s espec&#237;ficamente a la HSA por rotura aneurism&#225;tica&#59; estas constituyen alrededor de un 85&#37; de los casos&#46; Algunos tipos de HSA&#44; como las corticales puras &#40;HSA atraum&#225;tica de la convexidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#41;&#44; pueden tener una presentaci&#243;n m&#225;s indolente&#44; con cefalea sorda&#44; crisis o focalidad neurol&#243;gica relacionada con la localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen las diferentes causas de HSA&#46; La exploraci&#243;n puede ser completamente normal&#44; o presentar rigidez de nuca&#44; ausente al principio&#44; o en los casos leves&#44; o cuando hay coma&#46; Otro signo&#44; adem&#225;s de los focales &#8211;de pares craneales&#44; corticales o de v&#237;as&#8211;&#44; presentes eventualmente&#44; son las hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo&#46; El n&#250;mero de errores diagn&#243;sticos en la HSA es elevado&#44; hasta de m&#225;s del 30&#37; en algunos estudios&#44; y se deben esencialmente a no solicitar una TC por interpretar la cefalea como &#171;benigna&#187;&#59; bien porque no se recoge debidamente al quedar enmascarada en un trastorno inicial de conciencia&#44; o por la confusi&#243;n del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;36</span></a>&#46; Es importante resaltar que las HSA que estuvieron precedidas de un &#171;aviso&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hemorragia centinela&#41;</span> cursan con mayor gravedad&#44; pues en realidad constituyen un resangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;37&#8211;44</span></a>&#46; Los estudios complementarios pretenden por un lado confirmar el diagn&#243;stico y&#44; por otro&#44; identificar el origen del sangrado&#46; La sospecha de HSA debe llevar a la realizaci&#243;n de una TC sin contraste&#46; Algunas secuencias de RM pueden igualar e incluso mejorar la sensibilidad de la TC para detectar sangre en espacios subaracnoideos &#40;especialmente ecogradiente T2 y FLAIR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; pero su accesibilidad es menor y su realizaci&#243;n puede estar interferida por la falta de colaboraci&#243;n del paciente&#46; La rentabilidad de las t&#233;cnicas de imagen va disminuyendo cuanto m&#225;s tarde se llevan a cabo con respecto al inicio&#46; Si resultan negativas&#44; y la sospecha persiste&#44; el segundo paso es la realizaci&#243;n de una punci&#243;n lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;46&#44;47</span></a>&#44; que conviene demorar entre 6 y 12 h desde el inicio de los s&#237;ntomas para permitir que la sangre se difunda en el espacio subaracnoideo y que la lisis de los hemat&#237;es d&#233; utilidad a la detecci&#243;n de xantocrom&#237;a&#44; en caso de que haya dudas de que el eventual contenido hem&#225;tico sea por HSA o por punci&#243;n traum&#225;tica&#59; hacia las 3 semanas de evento el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; llega a ser normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las escalas de Hunt-Hess &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y de la WFNS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> permiten cuantificar la gravedad del estado cl&#237;nico&#59; la escala de Fisher&#44; basada en la cantidad y distribuci&#243;n de la hemorragia&#44; ayuda a predecir el riesgo de vasoespasmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Existe una versi&#243;n m&#225;s reciente de esta escala&#44; la escala de Fisher modificada&#44; que otorga un valor cualitativo a la presencia de sangre a nivel intraventricular bilateral y a nivel cisternal como indicativos de mayor riesgo de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El origen de la HSA se identifica con TC&#44; RM o angiograf&#237;a cerebral convencional de 4 vasos por sustracci&#243;n digital&#46; En caso de sospecha de f&#237;stula o MAV&#44; se recomienda incluir el estudio de ambas car&#243;tidas externas&#46; El patr&#243;n de sangrado permite sospechar un car&#225;cter aneurism&#225;tico &#40;los patrones cortical puro y&#44; sobre todo&#44; el perimesencef&#225;lico son menos indicativos de aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#41;&#44; as&#237; como evaluar el lugar del sangrado en casos de aneurismas m&#250;ltiples&#46; Con los equipos actuales la angiograf&#237;a por TC o por RM se acercan cada vez m&#225;s a la angiograf&#237;a convencional en cuanto a sensibilidad para la detecci&#243;n de aneurismas&#44; especialmente si son mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Los estudios de imagen permiten tambi&#233;n identificar causas no aneurism&#225;ticas del sangrado &#40;MAV&#44; tumores&#44; trombosis venosas&#44; ange&#237;tis&#44; angiopat&#237;a amiloide o disecciones arteriales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Tambi&#233;n permiten valorar una enfermedad asociada &#40;hemorragia intraparenquimatosa&#44; epidural o subdural&#44; hidrocefalia o vasoespasmo precoz&#41;&#46; En el caso de aneurismas&#44; tanto la angio-TC como la angio-RM permiten su identificaci&#243;n y el estudio de su morfolog&#237;a&#44; de forma que la angiograf&#237;a convencional&#44; no completamente exenta de riesgos&#44; queda progresivamente reservada para un eventual tratamiento endovascular del aneurisma o MAV causantes&#46; Si hay sospecha de aneurisma y este no se identifica en un primer estudio&#44; se aconseja repetirlo en un plazo no inferior a 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> para obviar el problema de los aneurismas ocultos por un vasoespasmo precoz&#59; una excepci&#243;n a esta sistematolog&#237;a pueden ser las HSA perimesencef&#225;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Se estima que la rentabilidad de una segunda angiograf&#237;a detecta alrededor de un 5&#37; de nuevos aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Otra t&#233;cnica de utilidad en el diagn&#243;stico y manejo de la HSA es el Doppler&#59; la mayor utilidad de los ultrasonidos est&#225; en el diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n del vasoespasmo secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; El Doppler transcraneal &#40;DTC&#41; es un m&#233;todo no invasivo y bastante &#250;til a la hora de diagnosticar y hacer un seguimiento del vasoespasmo&#46; La dificultad para detectar vasoespasmo en las ramas m&#225;s distales y la carencia de una buena ventana ultras&#243;nica hasta en un 10&#37; de los pacientes son las limitaciones de esta t&#233;cnica&#44; que por otro lado tiene una buena correlaci&#243;n angiogr&#225;fica&#46; Hay que tener en cuenta que esta t&#233;cnica debe ser realizada por una persona experimentada y que para un buen diagn&#243;stico son necesarios varios estudios secuenciales&#46; La angio-RM tambi&#233;n es una t&#233;cnica que puede ser de utilidad para la detecci&#243;n&#44; localizaci&#243;n&#44; cuantificaci&#243;n&#44; seguimiento y diagn&#243;stico de repercusiones &#40;isquemia&#41; del vasoespasmo&#44; sus valores de especificidad&#44; sensibilidad y predicci&#243;n de falsos positivos y negativos se sit&#250;an como promedio entre el 92 y el 98&#37; con respecto a la angiograf&#237;a convencional&#46; En cuanto al cribado de miembros de familias con aneurismas se ha calculado que resulta coste-eficiente en aquellos que tienen al menos 2 familiares de primer grado afectados&#44; resultando la mejor estrategia la pr&#225;ctica de una angio-RM cada 7 a&#241;os desde los 20 a los 80 a&#241;os&#44; seguida en su caso de angiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un algoritmo del manejo diagn&#243;stico de la sospecha de HSA aneurism&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el tratamiento m&#233;dico de la hemorragia subaracnoidea aneurism&#225;tica y sus complicaciones se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se puede consultar un algoritmo de tratamiento de la HSA aneurism&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico de la HSA tiene como principal objetivo situar al paciente en las mejores condiciones cl&#237;nicas para que se pueda abordar la exclusi&#243;n de la circulaci&#243;n del aneurisma roto con las m&#225;ximas garant&#237;as&#46; As&#237;&#44; en estos casos y en aquellos en los que no existe una etiolog&#237;a aneurism&#225;tica&#44; se pretende evitar la aparici&#243;n de dos de sus principales complicaciones neurol&#243;gicas&#58; el resangrado y el vasoespasmo&#44; as&#237; como combatir el propio vasoespasmo si este llega a producirse&#46; De igual manera&#44; se basar&#225; en estrategias para afrontar otros problemas ligados a esta enfermedad como la cefalea&#44; el edema cerebral&#44; la potencial aparici&#243;n de crisis comiciales&#44; y manifestaciones de &#237;ndole sist&#233;mica&#44; como las alteraciones i&#243;nicas &#40;hiponatremia por s&#237;ndrome perdedor de sal o por s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica e hipernatremia por diabetes ins&#237;pida&#41;&#44; complicaciones card&#237;acas &#40;arritmias&#44; infarto agudo de miocardio o s&#237;ndrome de Tako-Tsubo&#41;&#44; gastrointestinales &#40;hemorragia digestiva&#41;&#44; o respiratorias &#40;s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; edema pulmonar neurog&#233;nico o tromboembolia pulmonar&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha cl&#237;nica de HSA&#44; se debe derivar inmediatamente al paciente a un centro especializado para el mejor manejo y tratamiento&#46; Todo paciente con HSA debe ser asistido preferentemente en hospitales que dispongan de neur&#243;logo&#44; neurocirujano&#44; intervencionista neurovascular&#44; TC&#44; RM&#44; angi&#243;grafo digital&#44; unidad de ictus y unidad de cuidados intensivos&#46; Aquellos hospitales que atienden un bajo volumen de pacientes &#40;por ejemplo &#60; 10 casos de HSA aneurism&#225;tica por a&#241;o&#41; deben considerar la derivaci&#243;n precoz de los pacientes a aquellos centros que atienden un elevado volumen &#40;por ejemplo &#62; 35 casos de HSA aneurism&#225;tica por a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se recomienda la exclusi&#243;n precoz de la circulaci&#243;n del aneurisma mediante t&#233;cnica endovascular o quir&#250;rgica para evitar el resangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y el mejor manejo de las complicaciones potenciales&#46; Un trabajo reciente preconiza realizar la exclusi&#243;n del aneurisma en las primeras 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente va a condicionar su ingreso en la unidad de ictus o en la unidad de cuidados intensivos&#46; En un registro realizado en un hospital terciario de los pacientes hospitalizados con HSA espont&#225;nea&#44; el 25&#37; del total realiz&#243; el ingreso de forma exclusiva en la unidad de ictus&#46; El perfil de estos pacientes correspond&#237;a a una buena situaci&#243;n cl&#237;nica inicial puesta de manifiesto por la preservaci&#243;n del nivel de conciencia&#44; y a grados I y II en la escala de Hunt y Hess&#46; Fueron candidatos en su mayor&#237;a a tratamiento embolizador del aneurisma&#44; sin necesidad en general de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Presentaron una buena evoluci&#243;n funcional y bajas tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las medidas generales de tratamiento incluir&#225;n el reposo en cama a 30&#176;&#44; una habitaci&#243;n tranquila con pocas visitas&#44; monitorizaci&#243;n de constantes&#44; dieta absoluta&#44; antiem&#233;ticos&#44; fluidoterapia&#44; evitando si es posible soluciones hiposmolares &#40;caso de los sueros glucosilados&#41;&#44; analgesia &#40;metamizol&#44; paracetamol y opioides&#41;&#44; laxantes&#44; protecci&#243;n g&#225;strica y profilaxis anticonvulsiva&#44; si se considera indicada&#44; y de la trombosis venosa profunda&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resangrado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicaci&#243;n muy grave que conlleva entre un 50-70&#37; de mortalidad&#44; por lo que lo primordial en un paciente que se presenta con una HSA&#44; una vez est&#233; estabilizado&#44; es evitar la posibilidad del resangrado del aneurisma roto&#46; El per&#237;odo de mayor riesgo para el resangrado es el de las primeras 24 h tras el episodio y se produce en el 4&#37; de los pacientes&#46; En los 14 d&#237;as siguientes el riesgo acumulado de resangrado se mantiene en torno al 15-25&#37;&#44; para posteriormente disminuir al 0&#44;5&#37;&#47;d&#237;a durante los d&#237;as 15 a 30&#46; Cuanto antes se realice el tratamiento del aneurisma&#44; menor riesgo correr&#225; el paciente&#44; y el manejo del resto de las complicaciones se podr&#225; realizar con mayor margen de confianza &#40;como el caso del tratamiento del vasoespasmo o de la hipotensi&#243;n arterial&#41;&#46; Los factores de riesgo de resangrado son&#58; la demora en el ingreso y en el inicio de tratamiento&#59; la PAS &#62; 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#40;aunque est&#225; m&#225;s relacionado con cambios en la presi&#243;n sangu&#237;nea&#44; que con una cifra determinada&#41;&#44; y la mala situaci&#243;n neurol&#243;gica al ingreso&#46; Se recomienda una monitorizaci&#243;n del paciente&#44; y emplear antihipertensivos de vida media corta como el labetalol en casos de elevaciones tensionales&#46; Se debe evitar a su vez una situaci&#243;n de hipotensi&#243;n arterial que favorezca complicaciones de tipo isqu&#233;mico&#44; que puedan ser promovidas por la presencia de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exclusi&#243;n del aneurisma de la circulaci&#243;n cerebral</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n del aneurisma de la circulaci&#243;n cerebral se puede hacer&#44; bien mediante tratamiento endovascular&#44; bien mediante tratamiento quir&#250;rgico&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">International Subarachnoid Aneurysm Trial</span> &#40;ISAT&#41; se compararon los tratamientos quir&#250;rgico y endovascular para el tratamiento del aneurisma roto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Se observaron los siguientes datos acerca del tratamiento endovascular frente al quir&#250;rgico&#58; mortalidad de 8&#44;1 frente a 10&#44;1&#37;&#44; discapacidad del 15&#44;6 frente al 21&#44;6&#37;&#44; morbimortalidad del 23&#44;5 frente al 30&#44;9&#37;&#44; mayores tasas de resangrado y menores de oclusi&#243;n completa en el grupo endovascular&#44; y mayor tasa de epilepsia en el grupo quir&#250;rgico&#46; Actualmente se considera de primera elecci&#243;n la terapia endovascular siempre que el aneurisma sea abordable por esta t&#233;cnica&#46; En caso contrario&#44; se puede optar por el clipaje del aneurisma&#44; o el empleo de terapias combinadas&#46; En los pacientes que han sido embolizados se realizan controles angiogr&#225;ficos peri&#243;dicos &#40;a los 6 meses&#44; un a&#241;o y 2 a&#241;os&#41; para volver a embolizar en aquellos casos en los que ha habido una reapertura del cuello del aneurisma&#46; En otra gu&#237;a se abordar&#225; de forma pormenorizada las t&#233;cnicas de tratamiento de los aneurismas cerebrales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reposo en cama</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el <span class="elsevierStyleItalic">Cooperative Aneurysm Study Group</span> el reposo en cama por s&#237; solo fue inferior que la cirug&#237;a para prevenir el resangrado en el an&#225;lisis global y tambi&#233;n fue inferior al tratamiento antihipertensivo&#44; cirug&#237;a y ligadura carot&#237;dea en los grupos que completaron el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Aunque el reposo en cama&#44; hoy en d&#237;a&#44; se contempla en todos los protocolos de HSA&#44; debe ser combinado con otras medidas terap&#233;uticas m&#225;s eficaces en la prevenci&#243;n del resangrado&#46; El paciente debe estar en una habitaci&#243;n tranquila&#44; con pocas visitas&#44; y con la cabecera a 30&#176; para facilitar el drenaje venoso&#46; Es importante evitar los esfuerzos que producen un aumento de la presi&#243;n intracraneal &#40;tratamiento sintom&#225;tico de la tos&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; y del estre&#241;imiento&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antihipertensivo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HTA para prevenir el resangrado constituye un tema controvertido&#46; La hipotensi&#243;n producida puede resultar perjudicial&#44; especialmente si existe vasoespasmo o hipertensi&#243;n endocraneal&#44; pues disminuye la perfusi&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En un ensayo aleatorizado con agentes antihipertensivos y antifibrinol&#237;ticos&#44; Nibbelink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> describi&#243; un mayor porcentaje de resangrado en los grupos tratados con antihipertensivos&#44; aunque hay que tener en cuenta que el resangrado en estos pacientes estaba m&#225;s en relaci&#243;n con la presencia de la HTA que con su tratamiento&#59; adem&#225;s&#44; este estudio fue realizado hace 20 a&#241;os por lo que si se realizase hoy d&#237;a con los nuevos antihipertensivos existentes&#44; m&#225;s seguros y eficaces&#44; probablemente los resultados ser&#237;an diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En un estudio observacional realizado por Wijdicks<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> se vio que exist&#237;a un mayor porcentaje de resangrado en los pacientes que no recib&#237;an tratamiento antihipertensivo&#44; a pesar de presentar tensiones m&#225;s bajas&#44; comparados con los pacientes que s&#237; recibieron tratamiento antihipertensivo&#44; lo que se&#241;ala que el resangrado puede estar m&#225;s en relaci&#243;n con cambios bruscos de presi&#243;n que con un valor espec&#237;fico de presi&#243;n arterial&#46; Se recomienda utilizar la analgesia precisa para el control adecuado de la cefalea y la agitaci&#243;n que pueda presentar el paciente para evitar elevaciones bruscas de la presi&#243;n arterial&#46; En principio&#44; y si no hay contraindicaci&#243;n&#44; se puede administrar metamizol &#243; paracetamol&#44; oral o intravenoso&#44; y si este no es suficiente se pueden emplear derivados opi&#225;ceos vigilando la posible aparici&#243;n de hipotensi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antifibrinol&#237;ticos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios publicados en a&#241;os anteriores&#44; los antifibrinol&#237;ticos se mostraban como una mala alternativa para la prevenci&#243;n del resangrado&#44; por relacionarse con una alta tasa de efectos secundarios de tipo isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Estudios recientes&#44; que emplean tandas cortas y precoces de medicaci&#243;n&#44; han obtenido mejores resultados&#46; En 2002&#44; fue publicado un estudio aleatorizado en el que los pacientes que recib&#237;an 1 g intravenoso de &#225;cido tranex&#225;mico en el momento del diagn&#243;stico de la HSA&#44; seguido de 1 g&#47;6 h hasta la oclusi&#243;n del aneurisma&#44; asociaban significativamente menores tasas de resangrado y mejor evoluci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En esta l&#237;nea de actuaci&#243;n&#44; un estudio prospectivo con &#225;cido ¿-aminocaproico durante un m&#225;ximo de 72 h tras el inicio del sangrado&#44; ha observado que disminuye las cifras de resangrado sin que aparezcan complicaciones isqu&#233;micas mayores&#46; Se observ&#243; una mayor tasa de trombosis venosa profunda&#44; pero no de embolia pulmonar&#46; La mortalidad fue similar con respecto al grupo placebo&#44; pero el pron&#243;stico mostr&#243; tendencia no significativa a la mejor&#237;a en el grupo tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasoespasmo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complicaci&#243;n aparece por lo general entre los d&#237;as 4 y 12&#44; habi&#233;ndose dado casos de vasoespasmo hasta varias semanas despu&#233;s del sangrado inicial o de inicio m&#225;s precoz a partir de las primeas 48 h&#46; La presencia de vasoespasmo angiogr&#225;fico se da hasta en el 66&#37; de los pacientes&#44; pero el vasoespasmo sintom&#225;tico &#40;isquemia cerebral diferida&#41; ronda tan solo el 30&#37;&#46; Se considera esta complicaci&#243;n como la responsable del 20&#37; de la morbimortalidad en las HSA&#44; siendo la principal causa de morbimortalidad retardada&#46; Su intensidad guarda una relaci&#243;n directa con la cantidad de sangre extravasada inicial&#46; La presentaci&#243;n t&#237;pica es la aparici&#243;n de un deterioro neurol&#243;gico&#44; con o sin focalidad asociada&#44; en un paciente sin hidrocefalia ni resangrado que los justifique y con una TC craneal basal sin alteraciones relevantes en sus fases precoces&#46; Puede asociar fiebre y confusi&#243;n&#46; A nivel de la circulaci&#243;n proximal&#44; en la regi&#243;n de las cisternas&#44; en la que se sit&#250;an las grandes arterias del pol&#237;gono de Willis&#44; el vasoespasmo es detectable por pruebas angiogr&#225;ficas y sonol&#243;gicas&#44; sin embargo esta complicaci&#243;n puede ser silente con este tipo de pruebas si afecta de forma exclusiva a la vasculatura distal&#44; en la microcirculaci&#243;n&#44; detectable en este caso por pruebas funcionales como la TC de perfusi&#243;n o la RM de difusi&#243;n&#47;perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico del vasoespasmo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Doppler transcraneal&#46;</span> Esta t&#233;cnica no cruenta es una herramienta diagn&#243;stica muy &#250;til por su gran accesibilidad&#44; teniendo en cuenta que ofrece una sensibilidad cercana a la angiograf&#237;a para la detecci&#243;n del vasoespasmo en las grandes arterias del pol&#237;gono de Willis&#44; sobre todo para la arteria cerebral media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; siendo uso rentabilidad m&#225;s limitada para la monitorizaci&#243;n de la arteria cerebral anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Se puede realizar cada 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como medida de monitorizaci&#243;n&#44; o cuando se produzcan cambios en el estado cl&#237;nico indicativos de vasoespasmo&#44; siendo aconsejable disponer de un registro basal realizado en los primeros d&#237;as&#46; Los problemas de esta t&#233;cnica son la mala ventana ecogr&#225;fica que tienen hasta el 10&#37; de los pacientes&#44; y el hecho de que sea dependiente del explorador&#46; La sensibilidad del Doppler transcraneal para el diagn&#243;stico de arterias de gran calibre &#40;vasos proximales del pol&#237;gono de Willis&#41; es elevada &#40;en torno al 80&#37;&#41;&#44; el aumento de las velocidades medias permite clasificar el vasoespasmo en diferentes grados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; Para mayor fiabilidad&#44; se emplean los &#237;ndices de Lindegaard&#44; que comparan la velocidad de la arteria intracraneal con la de la arteria cervical&#44; evitando diagnosticar de vasoespasmo elevaciones de la velocidad secundarias a hiperaflujo o hiperemia&#46; Es la elevaci&#243;n relativa de las velocidades de las arterias intracraneales con respecto a las cervicales la que ofrece datos de vasoespasmo franco&#46; Un &#237;ndice &#62; 3 se corresponde con la presencia de vasoespasmo angiogr&#225;fico&#44; que si asciende a 5-6&#44; ser&#225; de car&#225;cter grave&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tomograf&#237;a computarizada de perfusi&#243;n&#46;</span> Su uso se est&#225; extendiendo de forma creciente&#44; ya que da un diagn&#243;stico funcional del estado circulatorio global&#44; estimando tanto la isquemia cerebral dependiente de los grandes vasos&#44; como la de la microcirculaci&#243;n&#46; El vasoespasmo grave en esta t&#233;cnica se asocia a flujos cerebrales absolutos menores de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;min&#44; tiempos de tr&#225;nsito medio mayores de 6&#44;5 s o del 20&#37; de la media&#44; teniendo este &#250;ltimo punto de corte un valor predictivo negativo del 98&#44;7&#37; en relaci&#243;n con la angiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Otros autores identifican el retraso en el tiempo al pico como el mejor par&#225;metro para estimar la presencia de isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46;</span> Complementariamente a la arteriograf&#237;a&#44; que es considerada la prueba de referencia&#44; se emplean otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas para este cometido&#44; como la RM multimodal con secuencias de angio-RM y de perfusi&#243;n&#47;difusi&#243;n&#44; que permitan valorar la presencia <span class="elsevierStyleItalic">mismatch</span> &#40;penumbra isqu&#233;mica&#41;&#44; la saturaci&#243;n yugular de ox&#237;geno y la presi&#243;n tisular de ox&#237;geno&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antagonistas del calcio&#46;</span> El nimodipino ha demostrado mejorar el pron&#243;stico funcional&#44; sin que se haya observado que pueda reducir la aparici&#243;n radiol&#243;gica de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Este beneficio se asume que es debido a su efecto protector en la unidad neurovascular&#46; A la inversa&#44; el nicardipino ha demostrado reducir un 30&#37; las cifras de vasoespasmo&#44; sin que por contra redunde en un beneficio funcional para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; A pesar de que en muchos centros se recurre a la administraci&#243;n intravenosa de nimodipino&#44; un estudio reciente aleatorizado con 106 pacientes no ha encontrado diferencias en el pron&#243;stico ni en las complicaciones de los pacientes&#44; con respecto al tratamiento por v&#237;a oral&#46; Se puede&#44; por lo tanto&#44; optar por la perfusi&#243;n intravenosa de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; o bien la terapia oral con 2 comprimidos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio piloto aleatorizado con 17 pacientes que med&#237;a las concentraciones de nimodipino en la fase aguda de pacientes con HSA&#44; comparando la administraci&#243;n oral frente a la intravenosa&#44; observ&#243; que eran m&#225;s bajas en los pacientes que recib&#237;an tratamiento oral o enteral&#44; sobre todo si presentaban una HSA grave con bajo nivel de conciencia &#40;grado IV-V en escala de Hunt y Hess&#41;&#44; hecho que pod&#237;a interferir en la absorci&#243;n adecuada del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estatinas&#46;</span> Atendiendo a los potenciales efectos pleiotr&#243;picos de las estatinas&#44; que incluyen mecanismos antiinflamatorios&#44; antiagregantes&#44; antioxidantes y vasomotores&#44; se han dise&#241;ado estudios para evaluar el efecto de estos agentes en la prevenci&#243;n del vasoespasmo y de la isquemia cerebral diferida asociados a la HSA aneurism&#225;tica&#46; El primero de ellos&#44; que demostr&#243; resultados beneficiosos&#44; emple&#243; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de pravastatina&#46; Los pacientes recibieron el f&#225;rmaco en una media de 1&#44;8 d&#237;as tras la instauraci&#243;n del sangrado y la determinaci&#243;n del vasoespasmo fue realizada mediante DTC&#46; El estudio incluy&#243; 80 pacientes y demostr&#243; que el grupo tratado presentaba una reducci&#243;n significativa de la incidencia de vasoespasmo de un 32 y de un 42&#37; en las cifras de vasoespasmo grave&#46; As&#237; mismo&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n de isquemia cerebral diferida asociada al vasoespasmo del 83&#37;&#44; y una disminuci&#243;n de la mortalidad del 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; En trabajos posteriores sobre el mismo grupo de pacientes&#44; se demostraron otros beneficios adicionales en los pacientes tratados con pravastatina&#44; de tal manera que tras un an&#225;lisis multivariable&#44; presentaban menor necesidad de terapia triple-H&#44; y mejor situaci&#243;n funcional al alta&#44; hecho que se manten&#237;a a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Otros grupos de trabajo han estudiado de forma aleatorizada los efectos de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de simvastatina en los pacientes con HSA aneurism&#225;tica&#44; determinando la incidencia de vasoespasmo mediante DTC y angiograf&#237;a&#46; El primero de ellos&#44; publicado en 2005&#44; de 39 pacientes&#44; constataba una reducci&#243;n significativa de la incidencia de vasoespasmo en el grupo tratado&#44; as&#237; como de algunos marcadores s&#233;ricos asociados a da&#241;o cerebral&#44; como el factor de Von Willebrand&#44; y la prote&#237;na S100&#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; En el segundo ensayo&#44; tambi&#233;n con 39 pacientes&#44; se demostr&#243; asimismo la seguridad de su administraci&#243;n&#44; pero sin embargo&#44; a pesar de observar una tendencia del grupo tratado a presentar menores cifras de vasoespasmo y de mortalidad&#44; no se obtuvieron resultados estad&#237;sticamente significativos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; A pesar de la publicaci&#243;n de un meta-an&#225;lisis en el que se recomienda el empleo de las estatinas en la HSA aneurism&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; recientemente se han dado a conocer los resultados de varios estudios que cuestionan aquellos buenos resultados&#46; Uno de ellos es un estudio aleatorizado con 32 pacientes&#44; empleando tambi&#233;n una dosis diaria de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de simvastatina&#44; en el que no se han observado diferencias con respecto a placebo en cuanto a la reducci&#243;n del vasoespasmo&#44; ni de los marcadores s&#233;ricos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Un meta-an&#225;lisis m&#225;s reciente que critica la metodolog&#237;a del meta-an&#225;lisis previo&#44; contradice los beneficios otorgados a las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; por lo que las gu&#237;as actuales est&#225;n a la espera de evidencias m&#225;s s&#243;lidas que apoyen su empleo generalizado&#46; Actualmente se encuentra en marcha el estudio multic&#233;ntrico STASH con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de simvastatina&#44; que tratar&#225; de aclarar si es pertinente su indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Magnesio&#46;</span> El magnesio tambi&#233;n ha sido objeto de estudio como agente preventivo del vasoespasmo asociado a la HSA aneurism&#225;tica en m&#250;ltiples publicaciones&#46; El preparado es a base de sulfato de magnesio&#44; y su administraci&#243;n es intravenosa durante un per&#237;odo entre 10 y 14 d&#237;as&#44; por lo general en combinaci&#243;n con nimodipino&#46; Aunque un estudio ha demostrado que su eficacia es similar a la de este &#250;ltimo f&#225;rmaco&#44; se busca que ambos ejerzan una acci&#243;n sin&#233;rgica en la prevenci&#243;n de la isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; El empleo de este f&#225;rmaco se justifica en funci&#243;n de sus propiedades vasodilatadoras y protectoras cerebrales&#44; las cuales residen en su efecto antagonista de los receptores de calcio&#44; y de los receptores del N-metil-D-Aspartato &#40;NMDA&#41;&#46; Es necesario que los pacientes a los que se les paute permanezcan ingresados en una unidad de cuidados intensivos o intermedios&#44; que permita monitorizar la potencial aparici&#243;n de efectos adversos en forma de hipotensi&#243;n e hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Varios estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;94</span></a> pilotos otorgan ciertos beneficios&#44; no corroborados posteriormente en el estudio fase III <span class="elsevierStyleItalic">Intravenous Magnesium sulphate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage</span> &#40;IMASH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Se han comunicado muy recientemente resultados neutros del estudio MASH-II &#40;resultados a&#250;n no publicados&#41;&#44; cuyo objetivo es volver a evaluar si hay diferencias con la administraci&#243;n de magnesio intravenoso en cuanto a las cifras de discapacidad empleando la escala de Rankin modificada &#40;eRm&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otras sustancias estudiadas&#46;</span> Otros de los agentes que se est&#225;n estudiando para combatir el vasoespasmo son los antagonistas del receptor de la endotelina&#46; En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Clazosentan to overcome neurological ischemia and infarction occurring after subarachnoid hemorrhage</span> &#40;CONSCIOUS-1&#41;&#44; cuyo criterio principal de valoraci&#243;n era evaluar la eficacia del clazosentan&#44; se demostr&#243; que este f&#225;rmaco era capaz de reducir la incidencia de vasoespasmo angiogr&#225;fico de forma significativa&#44; sin que&#44; por el contrario&#44; se obtuvieran diferencias en la evoluci&#243;n funcional con respecto a placebo&#44; que era un objetivo secundario del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Un meta-an&#225;lisis sobre 3 trabajos publicados observa los mismos resultados&#44; una capacidad de los antagonistas de la endotelina para reducir el vasoespasmo radiol&#243;gico&#44; sin que se observen diferencias en la evoluci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; El ensayo cl&#237;nico CONSCIOUS-2&#44; realizado en pacientes con HSA sometidos a clipaje del aneurisma&#44; las dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h no han demostrado beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; En el ensayo aleatorizado CONSCIOUS-3&#44; realizado en pacientes con HSA que han recibido tratamiento embolizador&#44; las dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h de clazosentan han demostrado reducir la morbilidad asociada al vasoespasmo en la HSA&#44; pero sin influir en el pron&#243;stico funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; En cuanto a los agentes antioxidantes&#44; numerosos antirradicales libres o <span class="elsevierStyleItalic">scavengers</span> han sido estudiados para evaluar sus efectos en la prevenci&#243;n del vasoespasmo&#46; Entre ellos destacan el tirilazad y el nicaraven&#46; Un par de meta-an&#225;lisis que revisan los resultados obtenidos con el tirilazad&#44; un aminoesteroide que reduce la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; determinan que es capaz de disminuir la incidencia de vasoespasmo sintom&#225;tico&#44; sin que esto mejore la evoluci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha llevado a cabo un estudio aleatorizado con edavarone&#44; un f&#225;rmaco neuroprotector disponible en otros pa&#237;ses&#44; en el que se observa una tendencia no significativa en la capacidad de este f&#225;rmaco a disminuir la incidencia de isquemia cerebral diferida y de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; La eritropoyetina es otra de las sustancias objeto de ensayo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; dados sus potenciales efectos neuroprotectores y potenciadores de la autorregulaci&#243;n en la unidad neurovascular&#46; Un estudio piloto aleatorizado fase II con 80 pacientes que hab&#237;an presentado una HSA aneurism&#225;tica ha demostrado que el grupo tratado con eritropoyetina intravenosa en fase aguda presentaba menores tasas de vasoespasmo grave y de isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; El hidrocloruro de fasudil&#44; un vasodilatador que ejerce su acci&#243;n mediante la inhibici&#243;n de la proteincinasa&#44; ha sido evaluado en un estudio aleatorizado con 72 pacientes que empleaba el nimodipino como grupo control&#46; Sus resultados observan una similar capacidad para la prevenci&#243;n del vasoespasmo con respecto al antagonista del calcio&#44; y una mayor capacidad para mejorar el d&#233;ficit motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Se ha observado en otros trabajos que este f&#225;rmaco puede ser tambi&#233;n eficaz administrado v&#237;a intraarterial para el tratamiento del vasoespasmo establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; La metilprednisolona en dosis de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; administrada por v&#237;a intravenosa dentro de las 6 h tras el diagn&#243;stico de rotura aneurism&#225;tica&#44; ha demostrado en un estudio aleatorizado con 96 pacientes mejorar el pron&#243;stico funcional del grupo tratado&#44; a pesar de no influir en la incidencia de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; El &#225;cido acetilsalic&#237;lico ha sido estudiado con el objeto de combatir los potenciales mecanismos tromboemb&#243;licos relacionados con la isquemia cerebral diferida&#46; En algunos trabajos ofrec&#237;a resultados prometedores&#44; como f&#225;rmaco capaz de reducir la incidencia de isquemia cerebral diferida&#44; pero el estudio aleatorizado MASH&#44; cuyo objetivo era corroborar su eficacia&#44; no encontr&#243; diferencias significativas en los pacientes tratados con respecto al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; En una revisi&#243;n Cochrane sobre el empleo de antiagregantes se llegaba a conclusiones similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; El cilostazol&#44; un agente con propiedades antiagregantes y vasodilatadoras&#44; que ejerce su acci&#243;n mediante la inhibici&#243;n selectiva de la fosfodiesterasa III elevando los niveles de monofosfato de adenosina c&#237;clico &#40;AMP&#41;&#44; ha demostrado en un ensayo prospectivo aleatorizado mejorar el pron&#243;stico de los pacientes con HSA espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; De igual manera&#44; se han estudiado otros antitromb&#243;ticos&#44; caso de las heparinas de bajo peso molecular&#46; Un estudio aleatorizado con 120 pacientes ha observado resultados beneficiosos&#44; concretamente con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de enoxaparina administrados en los primeros 3 d&#237;as desde el inicio del sangrado&#44; y posteriormente durante 3 semanas&#46; El grupo tratado tuvo menores cifras de vasoespasmo e hidrocefalia&#44; as&#237; como un mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Otras medidas investigadas para disminuir las tasas de vasoespasmo se basan en terapias combinadas m&#233;dico-quir&#250;rgicas&#46; La irrigaci&#243;n intracisternal de dosis bajas de fibrinol&#237;ticos para el depurado del sangrado en los pacientes con HSA que han recibido clipaje del aneurisma es una de las v&#237;as de tratamiento estudiadas para evitar la aparici&#243;n de vasoespamo&#46; Un estudio aleatorizado con tisocinasa&#44; un activador tisular del plasmin&#243;geno&#44; en 60 pacientes&#44; ha demostrado disminuir la incidencia de vasoespasmo y mejorar el pron&#243;stico funcional de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Otro estudio aleatorizado a doble ciego con 32 pacientes ha comprobado que&#44; en los pacientes con HSA grave a los que se les colocan implantes de liberaci&#243;n prolongada de nicardipino en la vecindad de las cisternas basales en el momento del clipaje quir&#250;rgico&#44; presentan una menor incidencia de vasoespasmo angiogr&#225;fico &#40;7 frente a 73&#37; en controles&#41; y de isquemia cerebral diferida en TC craneal &#40;14 frente a 47&#37;&#41;&#46; De igual manera&#44; se observan con esta modalidad terap&#233;utica una mejor evoluci&#243;n funcional medida con la escala de Rankin modificada&#44; mejor situaci&#243;n cl&#237;nica en funci&#243;n de la escala NIHSS&#44; y una menor mortalidad &#40;38 frente a 6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar esta serie de beneficios referidos&#44; en un nuevo estudio de los mismos autores en el que se analiz&#243; la calidad de vida de los pacientes un a&#241;o despu&#233;s de la HSA&#44; no se apreci&#243; que esta fuera mejor en el grupo tratado&#44; estando m&#225;s relacionada con la gravedad de la propia hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del vasoespasmo establecido</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del vasoespasmo establecido es esencial la exclusi&#243;n de la circulaci&#243;n lo m&#225;s precozmente posible del aneurisma&#44; para con ello evitar el riesgo de resangrado&#44; por si hemos de incrementar la volemia y la presi&#243;n arterial del paciente&#46; A pesar de que tradicionalmente se ha recurrido a la terapia triple &#171;H&#187; &#40;hipervolemia&#44; HTA y hemodiluci&#243;n&#41; como primera l&#237;nea de terapia cuando el vasoespasmo est&#225; ya instaurado y es sintom&#225;tico&#44; su eficacia no ha sido demostrada en ensayos controlados&#44; lo que impide recomendar su empleo de forma generalizada en los pacientes con HSA&#46; Actualmente es considerada una alternativa terap&#233;utica razonable&#46; El objetivo en la HSA es evitar una situaci&#243;n de hipovolemia&#44; buscando un estado de normovolemia con un balance de l&#237;quidos neutro&#44; debido a que el forzar la hipervolemia se asocia a efectos indeseables en forma de sobrecarga card&#237;aca o edema pulmonar&#44; entre otros&#46; Adem&#225;s&#44; la terapia triple &#171;H&#187; tiene el riesgo de provocar el resangrado del aneurisma de no estar este cerrado&#46; Para producir hipervolemia o normovolemia&#44; se pueden emplear bolos de salino a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en 1 h&#46; Las soluciones coloides sint&#233;ticas y las transfusiones sangu&#237;neas&#44; a diferencia de las soluciones cristaloides&#44; se pueden asociar a peor pron&#243;stico funcional en los pacientes con HSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; Para inducir HTA se pueden emplear vasopresores como la dopamina y la dobutamina&#59; la vasopresina no es recomendable&#44; por el riesgo de desencadenar hiponatremia&#46; La hemodiluci&#243;n no ha mostrado eficacia en el tratamiento del vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; En caso de coexistencia de otro aneurisma cerebral no roto&#44; deber&#237;an usarse con precauci&#243;n las medidas de hipertensi&#243;n e hipervolemia&#46; Si el paciente es resistente a estas medidas&#44; o presenta alg&#250;n criterio que las contraindique &#40;edema cerebral&#44; infarto cerebral establecido&#44; edema pulmonar&#44; hemoglobina &#60; 10&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; aneurisma no excluido&#41;&#44; se puede recurrir al intervencionismo neurovascular mediante la infusi&#243;n de sustancias vasodilatadores locales como el nimodipino intraarterial o el verapamilo&#44; o directamente con angioplastia &#40;m&#225;s efectiva y duradera&#44; pero que conlleva un 5&#37; de riesgo de rotura de la arteria&#41;&#46; La papaverina&#44; otro vasodilatador local que se aplicaba antiguamente&#44; ha ca&#237;do en desuso por los efectos secundarios que produce en forma de hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Una de las limitaciones para que la terapia hipervol&#233;mica act&#250;e eficazmente es que se desarrolle un s&#237;ndrome perdedor de sal con la consiguiente hiponatremia&#46; La depleci&#243;n h&#237;drica osm&#243;tica por la excesiva natriuresis es un factor de riesgo para la complicaci&#243;n del vasoespasmo&#46; Un estudio aleatorizado con 72 pacientes ha observado c&#243;mo el empleo de hidrocortisona es capaz de mantener las cifras de natremia&#44; y observa tambi&#233;n una tendencia no significativa en cuanto a la reducci&#243;n de las cifras de vasoespasmo y el pron&#243;stico de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Tambi&#233;n un par de estudios aleatorizados han observado que la fludrocortisona consigue prevenir la hiponatremia al disminuir la natriuresis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span></a>&#46; La milrinona&#44; un inhibidor de la fosfodiesterasa III con efecto inotr&#243;pico positivo&#44; administrada por v&#237;a intravenosa&#44; se perfila como un f&#225;rmaco seguro para el tratamiento del vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hidrocefalia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de hidrocefalia es una complicaci&#243;n precoz&#44; que se puede instaurar desde las primeras horas&#46; La hidrocefalia sintom&#225;tica afecta al 20&#37; de los pacientes&#46; Se consideran factores de riesgo para su desarrollo la demora en el ingreso y el inicio de tratamiento&#44; y la mala situaci&#243;n neurol&#243;gica al ingreso &#40;puntuaci&#243;n en la escala de Hunt y Hess&#58; 3-5&#41;&#46; Cuando la hidrocefalia se manifiesta cl&#237;nicamente con alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; se puede recurrir a diversas medidas para su tratamiento como la colocaci&#243;n de un drenaje ventricular transitorio o una v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente&#46; Este tipo de t&#233;cnicas aumentan el riesgo de ventriculitis y de resangrado&#46; Un ensayo aleatorizado con 84 pacientes ha observado menores tasas de hidrocefalia en los pacientes en los que se realiza un drenaje precoz de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; en la fase aguda&#44; en el momento que se emboliza el aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; A veces se recurre a punciones lumbares repetidas&#44; preferiblemente con el aneurisma responsable ya tratado&#44; para evitar tambi&#233;n el riesgo de resangrado&#46; Excepcionalmente&#44; tambi&#233;n con el aneurisma excluido de la circulaci&#243;n&#44; se puede recurrir a la fibrin&#243;lisis intraventricular en hidrocefalias resistentes que presenten escaso drenaje debido a la obstrucci&#243;n del cat&#233;ter por material hem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Crisis epil&#233;pticas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; no hay estudios que hayan demostrado los beneficios del tratamiento anticomicial profil&#225;ctico en los pacientes con HSA aneurism&#225;tica&#46; De hecho&#44; un trabajo ha observado que esta terapia se relaciona con peor pron&#243;stico funcional y mayor tasa de complicaciones intrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; Otro estudio que compar&#243; aleatorizadamente el empleo de fenito&#237;na con el de leviteracetam observ&#243; que a igualdad en la capacidad para prevenir la aparici&#243;n de crisis&#44; los pacientes tratados con leviteracetam presentaban un mejor pron&#243;stico funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Otras gu&#237;as recientes consideran que la administraci&#243;n profil&#225;ctica de anticomiciales puede ser considerada en el per&#237;odo posthemorr&#225;gico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras complicaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; el suero salino hipert&#243;nico al 7&#44;2&#37; con hidroxietilo ha demostrado en un estudio aleatorizado&#44; que inclu&#237;a 22 pacientes con HSA en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ser capaz de reducir las cifras de presi&#243;n intracraneal y mejorar la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral con respecto al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Esto ha sido refrendado por otros grupos de trabajo&#44; que comparan esta soluci&#243;n hiperosmolar frente a soluciones de manitol al 15&#37; y de suero salino al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Aproximadamente un cuarto de los pacientes con HSA aneurism&#225;tica van a presentar una complicaci&#243;n en forma de infarto cerebral&#46; La presencia de este se asocia a peor evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; y los factores de riesgo que se han relacionado con su aparici&#243;n son la edad avanzada&#44; la mala situaci&#243;n cl&#237;nica al ingreso&#44; la HTA&#44; la diabetes&#44; los aneurismas de mayor tama&#241;o&#44; la inducci&#243;n de hipertensi&#243;n profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#44; la temperatura mayor de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a los 8 d&#237;as del sangrado y el vasoespasmo sintom&#225;tico&#46; Este &#250;ltimo constituye el factor de riesgo m&#225;s importante&#44; potencialmente tratable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; En la HSA&#44; como en el resto de los ictus&#44; el estr&#233;s en el que entra el organismo con el evento vascular agudo genera una liberaci&#243;n de catecolaminas que fomentan un estado de hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la tendencia a las cifras elevadas de glucosa se prolonga durante los siguientes d&#237;as&#44; y su presencia aumenta la frecuencia del vasoespasmo&#44; lo cual ensombrece el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Las modalidades de control gluc&#233;mico estricto con terapia insul&#237;nica intensiva no han demostrado mejorar las cifras de vasoespasmo ni la evoluci&#243;n final de los enfermos&#46; Se recomienda mantener unas cifras de normoglucemia y evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia&#44; pues las cifras anormales de glucosa se asocian a peor curso cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;130</span></a>&#46; A pesar de que la utilizaci&#243;n de heparinas de bajo peso molecular disminuye el riesgo de complicaciones tromboemb&#243;licas en pacientes con hemorragia intracerebral parenquimatosa sin incrementar el riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#44; en el caso de la HSA aneurism&#225;tica no se han encontrado claros beneficios con el uso de heparina de bajo peso molecular para la prevenci&#243;n de la trombosis venosa profunda&#46; Datos obtenidos de registros prospectivos de pacientes con HSA aneurism&#225;tica se&#241;alan que las cifras elevadas de hemoglobina se asocian con un mejor pron&#243;stico evolutivo&#46; La transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es para tratar la anemia debe pues ser considerada en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar isquemia cerebral diferida&#44; sin que se haya a&#250;n determinado una cifra &#243;ptima de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Entre las complicaciones card&#237;acas que podemos encontrar en los pacientes con HSA destacan las arritmias&#44; el infarto agudo de miocardio y el s&#237;ndrome de Tako-Tsubo&#46; La liberaci&#243;n de catecolaminas por el aumento del tono simp&#225;tico que acontece en la HSA es susceptible de ocasionar alteraciones mioc&#225;rdicas&#46; Un meta-an&#225;lisis&#44; que incluye 25 estudios y 2&#46;930 pacientes&#44; concluye que la elevaci&#243;n de la troponina I&#44; de la creatincinasa MB&#44; y del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral&#44; junto con la presencia de taquicardia&#44; descenso del segmento ST&#44; alteraciones de la onda T y las alteraciones de la contractilidad se asocian significativamente a mayor mortalidad&#44; peor evoluci&#243;n cl&#237;nica o a mayor frecuencia de isquemia cerebral diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Las filiaciones de los autores y la composici&#243;n del Comit&#233; ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a se relacionan en el addendum&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comit&#233;</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">ad hoc</span></span><span class="elsevierStyleBold">del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares &#40;GEECV&#41; de la SEN para la redacci&#243;n de las Gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica en el ictus&#46;</span></p> <p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador&#58; Exuperio D&#237;ez-Tejedor&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#46;</p> <p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46;1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Comisi&#243;n de Redacci&#243;n</span></p> <p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exuperio D&#237;ez-Tejedor &#40;Coordinador&#41;&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Blanca Fuentes &#40;Secretar&#237;a&#41;&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Mar&#237;a Alonso de Leci&#241;ana&#44; Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#59; Jos&#233; &#193;lvarez-Sabin&#44; Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#59; Juan Arenillas&#44; Hospital Universitario Cl&#237;nico de Valladolid&#59; Sergio Calleja&#44; Hospital Universitario Central de Asturias&#44; Oviedo&#59; Ignacio Casado&#44; Hospital San Pedro&#44; C&#225;ceres&#59; Mar Castellanos&#44; Hospital Josep Trueta&#44; Gerona&#59; Jos&#233; Castillo&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Santiago de Compostela&#59; Antonio D&#225;valos&#44; Hospital Universitario German Trias i Pujol&#44; Badalona&#59; Fernando D&#237;az-Otero&#44; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#59; Exuperio D&#237;ez-Tejedor&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Jos&#233; Antonio Egido&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid&#59; Juan Carlos L&#243;pez Fern&#225;ndez&#44; Hospital Universitario Dr&#46; Negr&#237;n&#44; Las Palmas&#59; Mar Freijo&#44; Hospital Universitario de Basurto&#44; Bilbao&#59; Blanca Fuentes&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Jaime G&#225;llego&#44; Hospital General de Navarra&#44; Pamplona&#59; Andr&#233;s Garc&#237;a Pastor&#44; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#59; Antonio Gil-N&#250;&#241;ez&#44; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#59; Francisco Gilo&#44; Hospital Universitario La Princesa&#44; Madrid&#59; Pablo Irimia&#44; Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&#44; Pamplona&#59; Aida Lago&#44; Hospital Universitario La Fe&#44; Valencia&#59; Jos&#233; Maestre&#44; Hospital Universitario Virgen de las Nieves&#44; Granada&#59; Jaime Masjuan&#44; Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#59; Joan Mart&#237;-F&#225;bregas&#44; Hospital de la Santa Cruz y San Pablo&#44; Barcelona&#59; Patricia Mart&#237;nez-S&#225;nchez&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Eduardo Mart&#237;nez-Vila&#44; Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&#44; Pamplona&#59; Carlos Molina&#44; Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#59; Ana Morales&#44; Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&#59; Florentino Nombela&#44; Hospital Universitario La Princesa&#44; Madrid&#59; Francisco Purroy&#44; Hospital Universitario Arnau de Vilanova&#44; L&#233;rida&#59; Marc Rib&#243;&#44; Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#59; Manuel Rodr&#237;guez-Y&#225;&#241;ez&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Santiago de Compostela&#59; Jaime Roquer&#44; Hospital del Mar&#44; Barcelona&#59; Francisco Rubio&#44; Hospital Universitario de Bellvitge&#44; Barcelona&#59; Tom&#225;s Segura&#44; Hospital Universitario de Albacete&#44; Albacete&#59; Joaqu&#237;n Serena&#44; Hospital Joseph Trueta&#44; Gerona&#59; Patricia Simal&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid&#59; Javier Tejada&#44; Hospital Universitario de Le&#243;n&#44; Le&#243;n&#59; Jos&#233; Vivancos&#44; Hospital Universitario La Princesa&#44; Madrid&#46;</p> <p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46;2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Comisi&#243;n de Revisi&#243;n o Institucional</span></p> <p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; &#193;lvarez-Sab&#237;n&#44; Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#59; Jos&#233; Castillo&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Santiago de Compostela&#59; Exuperio D&#237;ez-Tejedor&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Antonio Gil-N&#250;&#241;ez&#44; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#59; Jos&#233; Larracoechea&#44; Hospital de Cruces&#44; Bilbao&#59; Eduardo Mart&#237;nez-Vila&#44; Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&#44; Pamplona&#59; Jaime Masjuan&#44; Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#59; Jorge Mat&#237;as-Guiu&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid&#59; Francisco Rubio&#44; Hospital de Bellvitge&#44; Barcelona&#46;</p> <p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46;3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Otros colaboradores</span></p> <p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elisa Correas Callero&#44; Servicio de Neurolog&#237;a&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Remedios Frutos&#44; Servicio de Radiolog&#237;a&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; Fernando Quintana&#44; Servicio de Radiolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#59; Jos&#233; Mar&#237;a Roda&#44; Servicio de Neurocirug&#237;a&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#59; &#193;lvaro Xim&#233;nez-Carrillo&#44; Servicio de Neurolog&#237;a&#44; Hospital Universitario La Princesa&#44; Madrid&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio en que se basa la clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de recomendaci&#243;n</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;con homogeneidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B &#40;extrapolaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D &#40;estudios no concluyentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B &#40;extrapolaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D &#40;estudios no concluyentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de cohortes &#40;con homogeneidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de cohorte individual &#40;incluyendo ensayo cl&#237;nico aleatorizado de baja calidad&#44; por ejemplo seguimiento inferior al 80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C &#40;extrapolaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D &#40;estudios no concluyentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisiones sistem&#225;ticas de estudios de casos y controles &#40;con homogeneidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C &#40;extrapolaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D &#40;estudios no concluyentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C &#40;extrapolaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D &#40;estudios no concluyentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Series de casos o estudios de cohorte o casos y controles de baja calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D &#40;estudios no concluyentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opini&#243;n de expertos sin valoraci&#243;n cr&#237;tica expl&#237;cita o basada en la fisiolog&#237;a o fisiopatolog&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala de Glasgow&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presencia de defecto motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13-14 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13-14 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-12 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede o no tener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-7 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede o no tener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia y clase de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico de la HSA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Ante la sospecha cl&#237;nica de HSA&#44; se debe referir inmediatamente a un centro especializado y adecuadamente dotado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5&#46; Grado de recomendaci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; La HSA es un proceso grave con un amplio espectro en su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Esto lleva a que sea con frecuencia mal diagnosticada&#44; hasta en un 25-30&#37; de los casos&#44; con graves repercusiones&#46; Por ello es preciso un buen conocimiento de sus formas de presentaci&#243;n y un alto nivel de sospecha cl&#237;nica ante toda cefalea de inicio s&#250;bito con o sin otros s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El estudio diagn&#243;stico de elecci&#243;n es la TC sin contraste&#44; m&#225;s accesible que la RM&#44; algunas de cuyas secuencias son igualmente sensibles&#46; La rentabilidad disminuye con el paso de los d&#237;as&#44; de forma que en los 5 primeros&#44; la TC puede tener una alta sensibilidad&#44; para decrecer paulatinamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Si la TC es negativa y la sospecha cl&#237;nica persiste se aconseja la pr&#225;ctica de una punci&#243;n lumbar&#44; dejando transcurrir unas horas desde el inicio&#46; La presencia de hemat&#237;es y&#47;o de xantocrom&#237;a confirma el diagn&#243;stico&#46; Pasadas 3 semanas tanto la neuroimagen como el LCR suelen ser ya normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El estudio de elecci&#243;n para identificar la fuente de sangrado es la RM&#44; y la angiograf&#237;a si se sospecha un aneurisma&#46; La angio-RM y la angio-TC son muy sensibles para aneurismas de los vasos del pol&#237;gono de Willis mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46; Si un primer estudio angiogr&#225;fico es negativo se recomienda repetirlo en unas 2 semanas&#44; salvo en la HSA perimesencef&#225;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Los estudios sonogr&#225;ficos son &#250;tiles para el diagn&#243;stico y seguimiento del vasoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Se recomienda el cribado en aquellas personas con al menos 2 familiares con aneurismas&#44; desde los 18 a los 80 a&#241;os&#44; con una angio-RM cada 7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Malformaciones vasculares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Traumatismo craneoencef&#225;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurismas cerebrales &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurismas ateroscler&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Discrasias sangu&#237;neas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurismas fusiformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coagulopat&#237;as cong&#233;nitas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurismas mic&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coagulopat&#237;as adquiridas &#40;tratamiento con anticoagulantes&#44; fibrinol&#237;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Malformaciones arteriovenosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coagulaci&#243;n intravascular diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#237;stulas durales arteriovenosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cavernomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Telangiectasias capilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malformaciones vasculares espinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perimesencef&#225;lica e idiop&#225;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meningoencefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endocarditis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones hemodin&#225;micas cerebrales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Par&#225;sitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis venosa cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Moya-moya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#243;xicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de hiperperfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drogas de abuso &#40;coca&#237;na&#44; anfetamina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de encefalopat&#237;a posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos &#40;fenilefrina&#44; sildenafilo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de vasoconstricci&#243;n cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis cr&#237;tica carot&#237;dea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias cerebrales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estenosis cr&#237;tica de la arteria cerebral media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gliomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia de c&#233;lulas falciformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apoplej&#237;a hipofisaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vasculopat&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemangioblastomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angiopat&#237;a amiloide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disecci&#243;n de arterias cervicales y craneales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Intervenciones neuroquir&#250;rgicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Displasia fibromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colagenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Rendu-Osler-Weber&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de s&#237;ntomas&#44; cefalea leve o rigidez de nuca leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea moderada a severa&#44; rigidez de nuca&#44; paresia de pares craneales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obnubilaci&#243;n&#44; confusi&#243;n&#44; leve d&#233;ficit motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estupor&#44; hemiparesia moderada a severa&#44; rigidez de descerebraci&#243;n temprana o trastornos neurovegetativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coma&#44; rigidez de descerebraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No sangre cisternal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangre difusa fina&#44; &#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cisternas verticales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Co&#225;gulo grueso cisternal&#44; &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cisternas verticales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hematoma intraparenquimatoso&#44; hemorragia intraventricular&#44; &#177; sangrado difuso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia y clase de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Resangrado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Se recomienda realizar el tratamiento de exclusi&#243;n del aneurisma de la circulaci&#243;n en la fase precoz tras su rotura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El reposo en cama&#44; el tratamiento analg&#233;sico o el tratamiento antihipertensivo son &#250;tiles como medidas coadyuvantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5&#46; Grado de recomendaci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Se debe considerar el ingreso en las unidades de ictus de aquellos pacientes con una buena situaci&#243;n cl&#237;nica inicial &#40;HSA con puntuaciones I-II en la escala de Hunt y Hess&#44; caracterizados por la preservaci&#243;n de un buen nivel de conciencia&#41;&#44; reservando la unidad de cuidados intensivos para puntuaciones 3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Los antifibrinol&#237;ticos&#44; utilizados precozmente y por un per&#237;odo corto de tratamiento&#44; pueden ser una opci&#243;n terap&#233;utica a tener en cuenta para prevenir el resangrado&#44; en aquellos pacientes en los que se va a demorar el tratamiento del aneurisma y que no presenten mayor riesgo de vasoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenci&#243;n del vasoespasmo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Se recomienda el tratamiento con nimodipino&#44; iniciado precozmente&#44; indistintamente por v&#237;a oral o intravenosa&#44; para mejorar la evoluci&#243;n cl&#237;nica y el pron&#243;stico de los pacientes con HSA aneurism&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 1a&#46; Grado de recomendaci&#243;n A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del vasoespasmo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En los pacientes con vasoespasmo establecido se recomienda el tratamiento precoz del aneurisma&#44; y mantener una situaci&#243;n de normovolemia con el empleo de soluciones cristaloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5&#46; Grado de recomendaci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El empleo de la terapia basada en HTA&#44; con o sin hipervolemia&#44; puede ser considerada una opci&#243;n terap&#233;utica alternativa en el vasoespasmo establecido&#44; siendo potencialmente perjudicial en los pacientes con signos de sobrecarga h&#237;drica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 3-5&#46; Grado de recomendaci&#243;n C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En casos de vasoespasmo resistente&#44; o en aquellos pacientes en los que el aumento de la volemia y de la presi&#243;n arterial cause efectos secundarios sist&#233;micos&#44; se puede recurrir la intervencionismo neurovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En los pacientes con s&#237;ndrome perdedor de sal el empleo de hidrocortisona y fludrocortisona se considera una alternativa para prevenir y corregir la hiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones neurol&#243;gicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En los pacientes con hidrocefalia aguda sintom&#225;tica&#44; el drenaje ventricular mediante ventriculostom&#237;a puede resultar beneficioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; La administraci&#243;n profil&#225;ctica de anticomiciales no est&#225; indicada como tratamiento generalizable a todos los pacientes con HSA&#46; No obstante&#44; puede ser considerada&#44; en casos seleccionados&#44; en el per&#237;odo posthemorr&#225;gico precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de evidencia 2b&#46; Grado de recomendaci&#243;n B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoespasmo moderado&#47;grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de Lindegaard&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120-130 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;130 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 200 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 3 moderado&#62; 6 grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 50&#37; de la VM de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 80 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 115 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 3 grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 110 cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2012.07.009

Datos actualizados diariamente

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2023 Junio	7370	922	8292
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2019 Febrero	2990	954	3944
2019 Enero	2772	714	3486
2018 Diciembre	2556	703	3259
2018 Noviembre	3262	1106	4368
2018 Octubre	3357	952	4309
2018 Septiembre	3547	851	4398
2018 Agosto	3898	936	4834
2018 Julio	3459	708	4167
2018 Junio	4025	671	4696
2018 Mayo	4434	823	5257
2018 Abril	3845	746	4591
2018 Marzo	3524	829	4353
2018 Febrero	2428	582	3010
2018 Enero	2506	418	2924
2017 Diciembre	2195	471	2666
2017 Noviembre	3081	661	3742
2017 Octubre	3090	678	3768
2017 Septiembre	2687	534	3221
2017 Agosto	2751	806	3557
2017 Julio	2496	635	3131
2017 Junio	2685	711	3396
2017 Mayo	2801	706	3507
2017 Abril	2696	789	3485
2017 Marzo	2501	771	3272
2017 Febrero	2453	653	3106
2017 Enero	1451	564	2015
2016 Diciembre	1350	682	2032
2016 Noviembre	1729	953	2682
2016 Octubre	1722	759	2481
2016 Septiembre	1840	1054	2894
2016 Agosto	1269	1330	2599
2016 Julio	530	703	1233
2016 Junio	293	802	1095
2016 Mayo	266	947	1213
2016 Abril	299	954	1253
2016 Marzo	218	777	995
2016 Febrero	206	580	786
2016 Enero	140	468	608
2015 Diciembre	189	469	658
2015 Noviembre	223	647	870
2015 Octubre	206	708	914
2015 Septiembre	160	593	753
2015 Agosto	145	415	560
2015 Julio	173	367	540
2015 Junio	98	156	254
2015 Mayo	193	155	348
2015 Abril	109	118	227
2015 Marzo	172	88	260
2015 Febrero	80	71	151
2015 Enero	68	47	115
2014 Diciembre	75	37	112
2014 Noviembre	73	36	109
2014 Octubre	62	44	106
2014 Septiembre	162	85	247
2014 Agosto	273	97	370
2014 Julio	82	62	144

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