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Cuantificación ultrasonográfica de la estenosis carotídea: recomendaciones de la Sociedad Española de Neurosonología
Ultrasound measurement of carotid stenosis: recommendations from the Spanish Society of Neurosonology
J. Serenaa,
Autor para correspondencia
jserena@idibgi.org

Autor para correspondencia.
, P. Irimiab, S. Callejac, M. Blancod, J. Vivancose, Ó. Ayo-Martínf, en representación de la Sociedad Española de Neurosonología (SONES)
a Unidad de Ictus, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IdIBGi), Girona, España
b Departamento de Neurología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
c Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
d Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
e Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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siendo el grado de estenosis de la arteria car&#243;tida interna &#40;ACI&#41; el marcador m&#225;s relevante de riesgo de ictus y sobre el que se basa la decisi&#243;n de repermeabilizar la arteria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios NASCET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y ECST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> demostraron la eficacia de la endarterectom&#237;a carot&#237;dea&#44; bajo determinadas condiciones&#44; en la prevenci&#243;n de recurrencias en pacientes con estenosis sintom&#225;tica &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; que han sufrido un AIT o un episodio vascular cerebral leve&#44; con un grado de recomendaci&#243;n A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; al disminuir aproximadamente en un 50&#37; el riesgo global de nuevos episodios cerebrovasculares con respecto al grupo que solo recibi&#243; tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#44; un 24&#44;4&#37; de los pacientes tratados m&#233;dicamente presentaron una recidiva durante los 2 a&#241;os de seguimiento&#44; cifra que disminuy&#243; al 7&#44;2&#37; en los que adem&#225;s recibieron tratamiento quir&#250;rgico&#44; siendo el riesgo m&#225;s elevado en estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; &#40;35&#37; de eventos vasculares&#47;a&#241;o&#41; que en estenosis de un 70-79&#37; o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#37; &#40;riesgo anual de un 11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque en pacientes con estenosis sintom&#225;tica entre el 50-70&#37; o estenosis carot&#237;dea asintom&#225;tica la cirug&#237;a puede resultar beneficiosa&#44; la indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico &#40;ya sea endarterectom&#237;a o angioplastia con o sin stent&#41; debe valorarse de forma individualizada teniendo en cuenta que el beneficio es menor en el caso de estenosis moderadas &#40;50-70&#37;&#41; y marginal en el caso de estenosis asintom&#225;ticas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un considerable progreso de las t&#233;cnicas de imagen vascular&#44; sobre todo en la ultrasonograf&#237;a&#44; para el diagn&#243;stico de la estenosis carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque diferentes consensos de expertos han tratado de establecer los criterios para el diagn&#243;stico y cuantificaci&#243;n de la estenosis carot&#237;dea mediante ultrasonograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; existen discrepancias sobre los par&#225;metros hemodin&#225;micos que deben utilizarse&#44; y la utilidad de evaluar la repercusi&#243;n distal de la estenosis carot&#237;dea mediante Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se detalla la metodolog&#237;a para la evaluaci&#243;n de la estenosis carot&#237;dea desde el punto de vista ultrasonogr&#225;fico&#44; de acuerdo con las recomendaciones de consenso establecidas por la Sociedad Espa&#241;ola de Neurosonolog&#237;a &#40;SONES&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuantificaci&#243;n de la estenosis carot&#237;dea por ultrasonograf&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios NASCET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y ECST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en los que se basa la indicaci&#243;n de la endarterectom&#237;a carot&#237;dea en pacientes sintom&#225;ticos&#44; la cuantificaci&#243;n de la estenosis carot&#237;dea se realiz&#243; mediante angiograf&#237;a convencional&#44; utilizando m&#233;todos de medici&#243;n diferentes&#44; aunque comparables y con resultados que se pueden considerar complementarios&#46; En la valoraci&#243;n hemodin&#225;mica de la estenosis carot&#237;dea a lo largo de esta revisi&#243;n se utilizar&#225;n y normalizar&#225;n los resultados ultrasonogr&#225;ficos con los grados de estenosis medidos en angiograf&#237;a mediante el m&#233;todo utilizado en el estudio NASCET &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Par&#225;metros que deben analizarse en el estudio de la estenosis carot&#237;dea</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros hemodin&#225;micos m&#225;s utilizados para cuantificar el grado de estenosis son la velocidad sist&#243;lica m&#225;xima &#40;VSM&#41;&#44; tambi&#233;n denominada velocidad de pico sist&#243;lico&#44; y la velocidad diast&#243;lica final &#40;VDF&#41;&#46; Los cambios de la velocidad de flujo en el punto de m&#225;xima estenosis arterial constituyen los denominados signos directos&#44; que son los m&#225;s empleados en la cuantificaci&#243;n del grado de estenosis&#46; Los signos indirectos hacen referencia a los cambios hemodin&#225;micos que se observan en la arteria car&#243;tida com&#250;n &#40;ACC&#41;&#44; en el segmento postesten&#243;tico de la ACI extracraneal&#44; o en la circulaci&#243;n intracraneal como consecuencia de la estenosis carot&#237;dea&#44; y cuya alteraci&#243;n indica la presencia de una estenosis hemodin&#225;micamente significativa u oclusi&#243;n&#46; Existen una serie de &#237;ndices que combinan signos directos e indirectos denominados &#237;ndices sist&#243;lico y diast&#243;lico que sobre todo se utilizan en situaciones especiales&#46; Los par&#225;metros m&#225;s utilizados en la valoraci&#243;n de la estenosis carot&#237;dea&#44; de acuerdo con los estudios de validaci&#243;n publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;19</span></a>&#44; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a de medici&#243;n de la estenosis carot&#237;dea</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis arterial debe evaluarse preferentemente con d&#250;plex-color&#44; obteniendo im&#225;genes de la pared arterial en los planos longitudinal y transverso&#46; En algunos pacientes la proyecci&#243;n longitudinal es dificultosa&#44; en ese caso puede ser &#250;til reevaluar la arteria en proyecci&#243;n coronal&#44; con el transductor por detr&#225;s del m&#250;sculo esternocleidomastoideo&#46; La visualizaci&#243;n de la pared arterial permite valorar el calibre &#237;ntima-media de la car&#243;tida&#44; determinar si existen placas de ateroma y su localizaci&#243;n precisa&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez localizada&#44; la cuantificaci&#243;n de la estenosis arterial se realiza bas&#225;ndose en los par&#225;metros hemodin&#225;micos &#40;signos directos e indirectos&#41; y no por la reducci&#243;n del di&#225;metro o el &#225;rea de la luz de las arterias en ecograf&#237;a en modo B&#46; El c&#225;lculo de estenosis utilizando di&#225;metros o &#225;reas en imagen ecogr&#225;fica&#44; en cualquiera de sus modalidades&#44; no es un criterio aceptado por su baja sensibilidad y especificidad comparado tanto con angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital como con piezas anatomopatol&#243;gicas&#46; Tal como se describe m&#225;s adelante&#44; las t&#233;cnicas de d&#250;plex-color &#40;power Doppler&#41; podr&#237;an ser de utilidad en casos concretos de estenosis preoclusivas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la determinaci&#243;n de la VSM y la VDF&#44; el &#225;ngulo de insonaci&#243;n debe ser lo m&#225;s paralelo posible a la direcci&#243;n del flujo&#46; Si es necesario&#44; se modificar&#225; la angulaci&#243;n para obtener la velocidad m&#225;xima en el punto de isonaci&#243;n&#44; siempre sin superar una correcci&#243;n de &#225;ngulo de 60&#176;&#46; Debe rastrearse toda el &#225;rea de estenosis para garantizar que el punto de m&#225;xima velocidad&#44; correspondiente a la regi&#243;n con una mayor estenosis&#44; ha sido localizado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes deben determinarse los signos directos&#44; es decir la VSM y la VDF en el punto de m&#225;xima estenosis&#46; Es conveniente realizar siempre una medici&#243;n de la VSM y la VDF en ACC&#46; La evaluaci&#243;n del flujo en el segmento postesten&#243;tico de la ACI extracraneal&#44; la arteria oft&#225;lmica y en las arterias intracraneales debe realizarse siempre en los pacientes en los que se sospeche una estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices sist&#243;lico y diast&#243;lico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; tienen un especial inter&#233;s en aquellos pacientes que presentan una estenosis carot&#237;dea y adem&#225;s una estenosis u oclusi&#243;n de la car&#243;tida contralateral&#44; en aquellos con lesiones en t&#225;ndem y en sujetos con un estado de circulaci&#243;n hiperdin&#225;mico o hipodin&#225;mico &#40;por ejemplo&#44; fiebre&#44; anemia&#44; hipotiroidismo o hipertiroidismo&#44; bradicardia&#44; etc&#46;&#41;&#46; En estas situaciones&#44; la estimaci&#243;n de la estenosis a trav&#233;s de la VSM y la VDF aisladas puede ser err&#243;nea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la cuantificaci&#243;n de la estenosis se realice en intervalos&#44; m&#225;s que en valores absolutos&#46; Los intervalos recomendados son&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; 50-69&#37;&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; &#40;puede subdividirse en 70-79&#37;&#44; 80-90&#37; y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; y oclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios hemodin&#225;micos para cuantificar la estenosis carot&#237;dea</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El par&#225;metro hemodin&#225;mico id&#243;neo en la evaluaci&#243;n del grado de estenosis contin&#250;a siendo materia de debate&#44; pero probablemente el m&#225;s empleado y fiable es la VSM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; adem&#225;s de la elevaci&#243;n de la VSM&#44; las alteraciones del flujo en el segmento postesten&#243;tico de la ACI extracraneal&#44; la arteria oft&#225;lmica y las arterias intracraneales indican la presencia de una estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#46; En situaciones de flujo muy bajo o ausente &#40;por ejemplo&#44; oclusiones producidas por material intraluminal hipoecog&#233;nico&#44; tal como ocurre en disecciones arteriales o en oclusiones distales por material emb&#243;lico&#41;&#44; el estudio carot&#237;deo podr&#237;a parecer falsamente normal&#44; mientras que el d&#250;plex&#47;Doppler transcraneal permitir&#225; determinar la existencia de una estenosis carot&#237;dea muy importante&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se describen los hallazgos dependiendo del grado de estenosis arterial&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis de car&#243;tida interna menor del 50&#37;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis carot&#237;dea menor del 50&#37; no tiene ninguna repercusi&#243;n hemodin&#225;mica y por tanto la valoraci&#243;n de la velocidad de flujo es normal&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos directos e indirectos en la car&#243;tida</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden observarse peque&#241;as placas&#44; pero la VSM es menor de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s y la VDF es menor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s en todos los segmentos explorados&#46; El &#237;ndice sist&#243;lico entre la VSM en la car&#243;tida interna y la car&#243;tida com&#250;n es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Placas localizadas en el bulbo carot&#237;deo pueden condicionar la desaparici&#243;n del patr&#243;n turbulento t&#237;pico a ese nivel y provocar un patr&#243;n de flujo laminar&#44; en rango normal de velocidad&#44; por desaparici&#243;n de la dilataci&#243;n habitual de la luz arterial a este nivel&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos indirectos en el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; no condiciona una disminuci&#243;n de flujo cerebral&#44; y por tanto el estudio de las arterias oft&#225;lmicas y el Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal ser&#225;n normales&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis de arteria car&#243;tida interna del 50-69&#37;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis carot&#237;dea superior al 50&#37; comienza a tener repercusi&#243;n hemodin&#225;mica que condiciona por una parte un incremento de la velocidad de flujo en el punto de m&#225;xima estenosis&#44; y por otra el aumento de riesgo de ruptura de la placa &#40;placa vulnerable&#44; con riesgo de trombosis y oclusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> o embolizaci&#243;n distal&#41;&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos directos e indirectos en la car&#243;tida</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis carot&#237;dea de un 50-69&#37; se asocia con un discreto incremento de la velocidad de flujo con una VSM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s &#40;entre 125-230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#41; y una VDF entre 40-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#46; En una estenosis de un 50-69&#37; no suelen observarse alteraciones hemodin&#225;micas en car&#243;tida com&#250;n ni tampoco en el segmento postesten&#243;tico de la ACI extracraneal&#46; El &#237;ndice sist&#243;lico entre la VSM en la car&#243;tida interna y la car&#243;tida com&#250;n es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;2-4&#41;&#46; En algunos pacientes&#44; estenosis pr&#243;ximas al 69&#37; pueden presentar una VSM algo mayor de 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; aunque sin cambios hemodin&#225;micos indirectos locales ni intracraneales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos indirectos en el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que una estenosis de 50-69&#37; no condiciona una disminuci&#243;n de flujo cerebral&#44; el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal ser&#225; normal o pr&#225;cticamente normal&#44; con ambas arterias cerebrales medias &#40;ACM&#41; sim&#233;tricas y las arterias cerebrales anteriores &#40;ACA&#41; ortodr&#243;micas&#46; Tampoco se observar&#225;n alteraciones en el flujo de las arterias oft&#225;lmicas&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis de arteria car&#243;tida interna del 70-79&#37;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 70&#37; es el punto de corte m&#225;s relevante desde una perspectiva cl&#237;nica&#44; dado que suele implicar el tratamiento revascularizador de la estenosis&#46; La medici&#243;n de los signos directos de forma aislada es poco fiable para establecer de forma didedigna el punto de corte de un 70&#37;&#44; adquiriendo especial relevancia la evaluaci&#243;n de signos indirectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;20</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos directos e indirectos en la car&#243;tida</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cada laboratorio deber&#237;a validar sus valores de normalidad&#44; una VSM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s suele corresponder con este grado de estenosis&#46; Desaparece o disminuye la ventana ac&#250;stica de la onda Doppler y aumenta tambi&#233;n la velocidad diast&#243;lica final &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#41; para mantener constante el flujo cerebral total&#46; Entre los signos indirectos podr&#237;a detectarse una reducci&#243;n de la velocidad de flujo y un discreto incremento del &#237;ndice de pulsatilidad &#40;IP&#41; en la ACC ipsilateral&#46; Es posible&#44; adem&#225;s&#44; detectar alteraciones en la ACI postestenosis&#44; con velocidades de flujo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#46; El &#237;ndice sist&#243;lico entre la VSM en la car&#243;tida interna y la car&#243;tida com&#250;n suele ser &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos indirectos en el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estenosis de un 70&#37; a&#250;n se suele asociar con un flujo cerebral normal que se mantiene gracias al aumento de la velocidad de flujo tanto en s&#237;stole como durante la di&#225;stole y&#44; por tanto&#44; el estudio ultrasonogr&#225;fico transcraneal deber&#237;a ser normal&#46; El hallazgo hemodin&#225;mico que se puede detectar habitualmente en las arterias intracraneales es una discreta disminuci&#243;n del IP en la ACM ipsilateral en comparaci&#243;n con la ACM normal debido a la disminuci&#243;n de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral que condiciona la estenosis de ACI&#46; El flujo de la arteria oft&#225;lmica es habitualmente normal&#46; En cualquier caso&#44; y tal como recoge la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; en una estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; pueden aparecer alteraciones del patr&#243;n hemodin&#225;mico distal&#44; con velocidad nula o invertida en la arteria oft&#225;lmica ipsilateral y presencia de flujo colateral a trav&#233;s de las arterias comunicantes anterior &#40;ACoA&#41; y&#47;o posterior &#40;ACoP&#41;&#44; como se describe en detalle m&#225;s adelante&#44; en estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis de arteria car&#243;tida interna de alto grado &#40;80-90&#37;&#41;</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos directos e indirectos en la car&#243;tida</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos directos m&#225;s relevantes son el aumento de la VSM por encima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; mientras que la VDF es variable&#44; tendiendo a disminuir al aumentar el grado de estenosis&#46; Entre los signos indirectos detectables en la ACC ipsilateral destacan la reducci&#243;n de la velocidad de flujo&#44; tanto de la VSM como especialmente de la VDF &#40;&#171;externalizaci&#243;n&#187; de la ACC&#41;&#44; y por tanto el incremento del IP&#46; Existen adem&#225;s trastornos en el flujo de la ACI postesten&#243;tica&#44; con VSM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#46; En ocasiones&#44; debido a la presencia de turbulencias muy importantes en el segmento postesten&#243;tico&#44; se detecta un patr&#243;n desflecado de la onda y un sonido caracter&#237;stico &#40;&#171;ruido de <span class="elsevierStyleItalic">granalla</span>&#187;&#41;&#46; En el modo color puede apreciarse una imagen en <span class="elsevierStyleItalic">confeti</span>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice sist&#243;lico entre la VSM en la car&#243;tida interna y la car&#243;tida com&#250;n es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Otro par&#225;metro adicional que puede utilizarse es el &#237;ndice de resistencia &#40;IR&#41; en la car&#243;tida interna y la car&#243;tida com&#250;n &#40;IR ACC ipsilateral&#47;IR ACC contralateral&#41;&#44; que es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el estudio de par&#225;metros hemodin&#225;micos directos no es concluyente&#44; se acepta el diagn&#243;stico de estenosis <span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; exclusivamente en funci&#243;n de signos indirectos si se confirman al menos 2 de los siguientes criterios&#58; IR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15&#44; inversi&#243;n de flujo en la arteria oft&#225;lmica ipsilateral o inversi&#243;n del segmento A1 de la ACA ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos en el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; se asocia con una ca&#237;da de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral y del flujo cerebral total ipsilateral&#46; La ACM ipsilateral a la estenosis estar&#225; amortiguada con una disminuci&#243;n del IP&#44; mostrando un ascenso lento en s&#237;stole &#40;patr&#243;n en &#171;tienda de campa&#241;a&#187;&#41;&#46; La velocidad media y el flujo cerebral total de ACM puede ser normal o no&#44; dependiendo de la calidad de la circulaci&#243;n colateral a trav&#233;s de las ACoA y ACoP&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo en la ACA ipsilateral estar&#225; invertido y el flujo de la ACA contralateral ser&#225; ortodr&#243;mico y acelerado&#44; habitualmente con IP normal o bajo &#40;patr&#243;n de circulaci&#243;n colateral&#44; de baja resistencia&#44; similar al detectado en malformaciones arteriovenosas&#41; por circulaci&#243;n colateral tanto a trav&#233;s de ACoA como por circunferenciales largas&#46; Dependiendo de la resistencia que ofrezca la ACoA &#40;a su vez dependiente de su di&#225;metro y longitud&#44; en caso de no ser hipopl&#225;sica o ausente&#41;&#44; la compensaci&#243;n ser&#225; m&#225;s o menos efectiva&#46; Suele detectarse un soplo a nivel de ACoA que ser&#225; tanto m&#225;s llamativo cuanto m&#225;s insuficiente sea la ACoA&#46; La existencia de un soplo importante&#44; habitualmente en forma de turbulencias sist&#243;licas de frecuencias bajas y en ocasiones asociando un soplo piante en di&#225;stole en frecuencias medias&#44; refleja una mala circulaci&#243;n colateral&#44; una incapacidad de la ACoA para permitir el paso del volumen de flujo que requiere el hemisferio ipsilateral a la estenosis carot&#237;dea&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACoP tambi&#233;n aportar&#225; flujo al hemisferio ipsilateral a la lesi&#243;n&#46; Una ACoP funcionante se asociar&#225; con una asimetr&#237;a a nivel de P1 derecha-izquierda por aumento de flujo en P1 ipsilateral a la estenosis&#46; La detecci&#243;n de un aumento de flujo a nivel de P2 ipsilateral nos refleja la existencia de circulaci&#243;n colateral por circunferenciales largas&#46; La detecci&#243;n de un soplo rugoso o piante a nivel de ACoP ipsilateral reflejar&#225;&#44; como en el caso descrito de la ACoA&#44; el fracaso de esta v&#237;a y en general el fracaso de la circulaci&#243;n colateral&#46; La arteria oft&#225;lmica&#44; con enorme variabilidad&#44; presentar&#225; un flujo reducido&#44; nulo o invertido&#44; en gran medida dependiendo de la eficiencia de la ACoA y ACoP&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACM contralateral suele presentar un patr&#243;n de aumento de flujo&#44; reflejando igualmente la presencia de flujo colateral&#44; en este caso por circunferenciales largas&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis de arteria car&#243;tida interna &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos directos e indirectos en la car&#243;tida</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de velocidad en la estenosis carot&#237;dea es proporcional al grado de la misma&#44; hasta que se alcanza una estenosis de aproximadamente un 90&#37; o superior&#46; Cuando la estenosis carot&#237;dea es muy importante&#44; la resistencia al flujo es tan elevada que se produce un descenso en la VSM en el punto de estenosis que ir&#225; disminuyendo hasta una velocidad 0 en la oclusi&#243;n arterial&#46; Es evidente que en estos casos de estenosis &#171;preoclusiva&#187; las alteraciones en la VSM tienen menos valor y el diagn&#243;stico se basa fundamentalmente en los signos indirectos&#46; El diagn&#243;stico utilizando signos indirectos suele ser sencillo dada la importante repercusi&#243;n hemodin&#225;mica que ocasiona&#44; con ca&#237;da del flujo cerebral distal a la estenosis y aumento de resistencias proximal a la estenosis&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el punto de estenosis&#44; el patr&#243;n de la onda Doppler estar&#225; desestructurado&#44; con p&#233;rdida de la ventana ac&#250;stica por desaparici&#243;n del flujo laminar normal&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proximal a la estenosis&#44; suele existir un claro aumento del IP en la car&#243;tida com&#250;n con asimetr&#237;a en el cociente IP entre ambas arterias car&#243;tidas comunes&#44; habitualmente con descenso del volumen de flujo en la car&#243;tida com&#250;n ipsilateral&#46; En la ACI distal a la estenosis existir&#225; un patr&#243;n amortiguado&#44; con VSM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad del modo color adquiere una especial relevancia en el caso de la estenosis preoclusiva&#44; debe estudiarse en cortes longitudinales y axiales y tanto el modo velocidad de flujo como&#44; en particular&#44; el modo power Doppler&#46; Deber&#225; utilizarse una frecuencia de repetici&#243;n de impulsos lo m&#225;s baja posible dado que el objetivo es detectar flujos lentos que nos permitan confirmar la permeabilidad de la ACI&#46; El modo power Doppler es especialmente &#250;til en estas situaciones&#44; dada su capacidad para detectar flujos lentos&#44; presentando una mayor sensibilidad que el modo color&#46; El modo power Doppler genera la se&#241;al seg&#250;n la amplitud de la onda de ultrasonidos &#40;relacionada con la masa de hemat&#237;es y por tanto poco dependiente de la velocidad&#41;&#44; mientras que el modo color est&#225;ndar basa la se&#241;al obtenida en la frecuencia de la onda de ultrasonidos&#44; que es de muy baja frecuencia cuando la velocidad tiende a 0 o cuando existe inversi&#243;n de flujo&#46; El objetivo es detectar la presencia de flujo residual&#44; y por tanto la indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#44; evitando el diagn&#243;stico falso positivo de oclusi&#243;n carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; un aspecto en ocasiones dif&#237;cil pero cl&#237;nicamente de la mayor relevancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos indirectos en el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n ser&#225; similar al descrito en el caso de la estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oclusi&#243;n de arteria car&#243;tida interna</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son aplicables los comentarios y patrones hemodin&#225;micos descritos previamente &#40;estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; Como en el caso anterior&#44; es importante la evaluaci&#243;n de signos indirectos&#44; muy evidentes en el caso de oclusi&#243;n carot&#237;dea&#44; para evitar interpretar el estudio Doppler&#47;d&#250;plex de troncos supraa&#243;rticos como normal&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel del punto de oclusi&#243;n&#44; inmediatamente proximal al mismo&#44; suele detectarse un patr&#243;n caracter&#237;stico bif&#225;sico&#44; breve y de baja velocidad tanto en espectro Doppler como en modo color &#40;imagen color con flujo tanto ortodr&#243;mico como antidr&#243;mico&#44; rojo-azul&#44; justo proximal a la oclusi&#243;n&#41;&#44; muy orientativo aunque poco espec&#237;fico&#46; En oclusiones agudas tanto aterotromb&#243;ticas como debidas a causas m&#225;s infrecuentes &#40;impactaci&#243;n de &#233;mbolo cardiaco en ACI proximal&#44; disecci&#243;n arterial&#41; la imagen en modo B puede ser anecoica con falsa apariencia de luz permeable&#44; detect&#225;ndose ausencia de flujo en modo color y Doppler&#46; La detecci&#243;n de im&#225;genes hiperintensas a nivel carot&#237;deo&#44; que ya orientan a oclusi&#243;n de ACI en modo B&#44; suelen reflejar oclusiones en estadio cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reto en la oclusi&#243;n carot&#237;dea es sobre todo evitar un diagn&#243;stico falso positivo&#44; como puede ocurrir en el caso de estenosis preoclusivas &#40;ver secci&#243;n previa&#58; estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; En estos casos la utilizaci&#243;n de ecocontrastes debe ser valorada&#46; Ante un diagn&#243;stico ultrasonogr&#225;fico de oclusi&#243;n carot&#237;dea&#44; siempre debe plantearse la realizaci&#243;n de una segunda t&#233;cnica de neuroimagen no invasiva&#44; como la angio-RM con contraste o una angio-TC&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estenosis de car&#243;tida interna tras endarterectom&#237;a o sobre un stent carot&#237;deo</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un 10&#37; de pacientes con estenosis carot&#237;dea tratados con endarterectom&#237;a o angioplastia y stent presentar&#225;n una reestenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La colocaci&#243;n del stent o de un parche en la arteria tras la endarterectom&#237;a implica un cambio en la biomec&#225;nica de la arteria car&#243;tida&#46; En caso de reestenosis&#44; puede sobreestimarse el grado de la misma si se utilizan los criterios de velocidad aceptados en la cuantificaci&#243;n de una estenosis carot&#237;dea no tratada&#46; Se han publicado diversos trabajos que confirman la validez del estudio ultrasonogr&#225;fico en el seguimiento y diagn&#243;stico de reestenosis en car&#243;tidas tratadas con endarterectom&#237;a y angioplastia con stent y validan los par&#225;metros de velocidad en esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Los criterios de velocidad habituales sobreestiman el grado de estenosis en esta situaci&#243;n&#44; existiendo una buena correlaci&#243;n si se aplica un factor de correcci&#243;n &#40;aproximadamente un 20&#37; de incremento de velocidad para diagnosticar el mismo grado de estenosis&#41;&#46; De este modo&#44; la VSM para el diagn&#243;stico de una estenosis carot&#237;dea tratada con endarterectom&#237;a o con angioplastia y stent ser&#225; aproximadamente de 200 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s para una estenosis del 50 y 70&#37;&#44; respectivamente&#46; En cualquier caso&#44; independientemente de la velocidad obtenida&#44; ser&#225; &#250;til realizar controles ultrasonogr&#225;ficos peri&#243;dicos y valorar como relevante el incremento progresivo de la velocidad y su magnitud respecto a los valores basales post-ATP&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Problemas habituales en la interpretaci&#243;n y diagn&#243;stico de la estenosis carot&#237;dea</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema m&#225;s habitual viene derivado de la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">placas extensas calcificadas</span> en el bulbo carot&#237;deo&#44; que generan sombras ac&#250;sticas e impiden insonar adecuadamente el punto de mayor estenosis y obtener una imagen de calidad en modo B y color y la detecci&#243;n de flujo &#40;espectro Doppler&#41;&#46; El problema es relevante en 2 situaciones&#58; cuando se sospecha una oclusi&#243;n carot&#237;dea y en pacientes sintom&#225;ticos con estenosis significativas en el rango 50-70&#37;&#46; En estos casos&#44; debemos basar el diagn&#243;stico en la presencia de signos indirectos tanto proximales como distales y sobre todo en la situaci&#243;n de la circulaci&#243;n colateral y patrones hemodin&#225;micos en el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal&#46; La presencia de signos indirectos nos permitir&#225; confirmar la existencia de una estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#44; pero no podremos afirmar si existe una oclusi&#243;n &#40;no candidata a revascularizaci&#243;n&#41;&#46; La normalidad del estudio transcraneal&#44; de la arteria oft&#225;lmica y de los patrones hemodin&#225;micos proximales permitir&#225; descartar la existencia de una estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70-80&#37;&#44; pero como se comentaba en las secciones previas&#44; no permitir&#225; descartar la existencia de una estenosis entre el 50-70&#37;&#46; En un paciente asintom&#225;tico&#44; la relevancia es relativa dado que en general no se realizar&#225; tratamiento quir&#250;rgico si el estudio d&#250;plex transcraneal es normal&#46; No ocurre lo mismo en el paciente sintom&#225;tico&#44; que requerir&#237;a la realizaci&#243;n de otros tests no invasivos&#46; La realizaci&#243;n de cortes axiales desplaz&#225;ndonos desde ACC a ACI distal permite con frecuencia detectar la presencia de flujo y su cuantificaci&#243;n&#44; incluso en estenosis preoclusivas&#46; Una situaci&#243;n y abordaje similares son los que se presentan en pacientes con un &#171;cuello hostil&#187; &#40;anatom&#237;a del paciente&#44; bifurcaci&#243;n alta&#44; exploraci&#243;n en cuello con cicatrices&#44; cuello tratado con radioterapia o en poscirug&#237;a inmediata de endarterectom&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las <span class="elsevierStyleItalic">situaciones que pueden infravalorar el grado de estenosis</span> se encuentra la edad avanzada&#44; la rigidez arterial importante con baja <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> o las lesiones en t&#225;ndem&#46; Una estenosis de ACC proximal asociada a una estenosis de ACI ipsilateral condiciona una disminuci&#243;n de VSM y VDF e IP dada la ca&#237;da de presi&#243;n y de volumen de flujo que condiciona la lesi&#243;n proximal en ACC&#46; Disponer de datos adicionales&#44; como el patr&#243;n hemodin&#225;mico distal a la estenosis&#44; tanto en ACC &#40;amortiguado&#41; como intracraneal &#40;patr&#243;n de circulaci&#243;n colateral&#41;&#44; facilita un correcto diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las <span class="elsevierStyleItalic">alteraciones que podr&#237;an inducir a magnificar una estenosis</span> se encuentran la edad &#40;paciente joven&#41; y estados hiperdin&#225;micos que condicionen un aumento del volumen de flujo &#40;hematocrito bajo&#44; f&#237;stulas o malformaciones arteriovenosas intracraneales&#41;&#46; Una situaci&#243;n muy com&#250;n es la de ped&#237;culo &#250;nico &#40;es decir&#44; la que ocurre en pacientes en los que tratamos de graduar el rango de estenosis en una car&#243;tida estando la contralateral ocluida&#41;&#46; De manera similar al caso anterior&#44; la utilizaci&#243;n de &#237;ndices&#44; comparaci&#243;n entre territorio derecho-izquierdo y entre ACC&#47;ACI&#47;vertebral ipsilaterales permitir&#225;&#44; junto con el patr&#243;n d&#250;plex transcraneal&#44; una evaluaci&#243;n y diagn&#243;stico correctos&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de un par&#225;metro ultranonogr&#225;fico aislado directo&#44; como la VSM o la VDF&#44; no es suficiente para realizar un diagn&#243;stico fiable del grado de estenosis carot&#237;dea&#46; El solapamiento de velocidades es muy importante entre los estudios y metaan&#225;lisis publicados&#44; con unos valores predictivos positivo y negativo en el diagn&#243;stico de un determinado grado de estenosis de alrededor del 85-95&#37; cuando se utilizan de forma aislada &#40;VSM&#44; VDF o &#237;ndices&#41;&#46; El diagn&#243;stico debe basarse tanto en signos directos como indirectos&#44; un aspecto que el documento de consenso actual desarrolla para cada grado espec&#237;fico de estenosis&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del estudio ultrasonogr&#225;fico debe ser completa&#44; bas&#225;ndose siempre en el espectro Doppler&#44; utilizando la VSM como elemento principal de diagn&#243;stico pero apoyada en otros par&#225;metros como la VDF o el &#237;ndice sist&#243;lico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#44; comparando el territorio afecto y el contralateral y utilizando la informaci&#243;n obtenida en el estudio Doppler&#47;d&#250;plex transcraneal&#46; El examen transcraneal debe realizarse siempre en estenosis &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; donde proporciona una informaci&#243;n de gran utilidad confirmando la normalidad del estudio y especialmente evitando falsos negativos en el examen de troncos supraa&#243;rticos&#46; En situaciones de flujo muy bajo &#40;estenosis seudooclusiva&#41; o ausente &#40;oclusi&#243;n&#41; el estudio carot&#237;deo podr&#237;a parecer normal&#44; pero el d&#250;plex&#47;Doppler transcraneal permitir&#225; determinar que nos encontramos ante una estenosis muy importante o una oclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se estima que aproximadamente un 28&#37; de los ictus isqu&#233;micos son de etiolog&#237;a aterotromb&#243;tica y mayoritariamente se deben a una estenosis carot&#237;dea&#46; La ultrasonograf&#237;a es la t&#233;cnica m&#225;s habitual para el diagn&#243;stico de la estenosis carot&#237;dea&#46; Las alteraciones de la velocidad de flujo en el punto de m&#225;xima estenosis junto con los cambios hemodin&#225;micos en regiones proximales &#40;arteria car&#243;tida com&#250;n&#41; y distales &#40;car&#243;tida interna postesten&#243;tica&#44; arteria oft&#225;lmica y pol&#237;gono de Willis&#41; permiten cuantificar con precisi&#243;n la estenosis carot&#237;dea&#46; En esta revisi&#243;n se detalla la metodolog&#237;a para la evaluaci&#243;n de la estenosis carot&#237;dea desde el punto de vista ultrasonogr&#225;fico&#44; siguiendo las recomendaciones de consenso establecidas por la Sociedad Espa&#241;ola de Neurosonolog&#237;a &#40;SONES&#41;&#46; Se revisan los hallazgos que permiten cuantificar el grado de estenosis carot&#237;dea extracraneal utilizando tanto el estudio ultrasonogr&#225;fico carot&#237;deo como el transcraneal&#44; con un especial &#233;nfasis en la importancia de la valoraci&#243;n de signos indirectos&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In Spain&#44; approximately 28&#37; of ischaemic strokes have an atherothrombotic cause&#44; and most are due to carotid stenosis&#46; Ultrasound is the most commonly used technique for diagnosing carotid stenosis&#46; Changes in blood flow velocity at the point of maximum stenosis&#44; together with haemodynamic changes in proximal regions &#40;common carotid artery&#41; and distal regions &#40;poststenotic internal carotid&#44; ophthalmic artery&#44; and the circle of Willis&#41;&#44; allow us to measure carotid stenosis precisely&#46; This review explains the methodology to be followed when evaluating carotid stenosis ultrasonographically&#44; according to the recommendations from the Spanish Society of Neurosonology &#40;SONES&#41;&#46; We review the findings that permit us to measure the degree of extracranial carotid stenosis using both carotid and transcranial ultrasound&#44; with particular emphasis on the importance of assessing indirect signs&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metodolog&#237;a en la cuantificaci&#243;n de la estenosis carot&#237;dea seg&#250;n los estudios NASCET y ECST&#44; resultados principales y beneficio de la endarterectom&#237;a carot&#237;dea&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de estenosis arterial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">50-69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">70-79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">80-89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos directos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VSM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125-230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Signos indirectos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VSM postestenosis en ACI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Flujo colateral en AO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;&#8595;&#47;invertido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8595;&#47;invertido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Flujo colateral en PW&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&#47;presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndices</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Relaci&#243;n entre VSM<span class="elsevierStyleInf">ACI</span>&#47;VSM<span class="elsevierStyleInf">ACC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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2018 Septiembre 528 50 578
2018 Agosto 527 28 555
2018 Julio 455 18 473
2018 Junio 602 19 621
2018 Mayo 636 26 662
2018 Abril 545 17 562
2018 Marzo 578 12 590
2018 Febrero 584 16 600
2018 Enero 447 15 462
2017 Diciembre 469 9 478
2017 Noviembre 485 13 498
2017 Octubre 424 10 434
2017 Septiembre 373 13 386
2017 Agosto 434 10 444
2017 Julio 448 4 452
2017 Junio 465 14 479
2017 Mayo 535 27 562
2017 Abril 515 14 529
2017 Marzo 802 22 824
2017 Febrero 723 16 739
2017 Enero 465 10 475
2016 Diciembre 336 19 355
2016 Noviembre 412 23 435
2016 Octubre 416 14 430
2016 Septiembre 450 65 515
2016 Agosto 318 52 370
2016 Julio 291 33 324
2016 Junio 292 45 337
2016 Mayo 255 40 295
2016 Abril 275 53 328
2016 Marzo 233 49 282
2016 Febrero 191 39 230
2016 Enero 165 35 200
2015 Diciembre 159 37 196
2015 Noviembre 222 36 258
2015 Octubre 181 46 227
2015 Septiembre 156 45 201
2015 Agosto 136 43 179
2015 Julio 173 35 208
2015 Junio 72 23 95
2015 Mayo 51 37 88
2015 Abril 69 36 105
2015 Marzo 66 23 89
2015 Febrero 48 18 66
2015 Enero 50 17 67
2014 Diciembre 65 19 84
2014 Noviembre 31 15 46
2014 Octubre 51 21 72
2014 Septiembre 47 16 63
2014 Agosto 49 16 65
2014 Julio 61 17 78
2014 Junio 33 13 46
2014 Mayo 30 13 43
2014 Abril 29 12 41
2014 Marzo 120 18 138
2014 Febrero 99 18 117
2014 Enero 107 12 119
2013 Diciembre 91 22 113
2013 Noviembre 104 38 142
2013 Octubre 119 45 164
2013 Septiembre 110 40 150
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