Carta al Editor
Miastenia gravis y asociación con neoplasias extratímicas
Myasthenia gravis in association with extrathymic neoplasia
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Sin embargo, la relación con otras neoplasias extratímicas sigue siendo un tema controvertido no completamente estudiado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de prevalencia de MG en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, encontramos que 3 de 29 (10%) pacientes presentaron una neoplasia extratímica previa o simultánea al diagnóstico de MG: un varón con antecedente de linfoma no Hodgkin, un varón en el que se diagnosticó un adenocarcinoma gástrico en el ingreso del comienzo sintomático de la MG y una mujer con antecedente de neoplasia de mama.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio es revisar y discutir la relación de MG con otras neoplasias extratímicas e informar de 3 nuevos casos evaluados en nuestro centro.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1.</span> Paciente varón de 62 años, que presentó hace 15 años un síndrome adenopático generalizado. Las pruebas de imagen mostraron adenopatías axilares bilaterales, adenopatías retroperitoneales y en cadena paratraqueal derecha. El estudio anatomopatológico de las adenopatías y medular era compatible con linfoma maligno folicular mixto de célula pequeña hendida y célula grande. Dada la estabilidad clínica y radiológica, se ha mantenido sin tratamiento hasta la fecha actual. Desde un punto de vista neurológico, el paciente presentó en el último año diplopía fluctuante, con buena respuesta a piridostigmina (240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Meses después empeoró, presentando episodio de ptosis total y debilidad masticatoria, propiciando el inicio de tratamiento con dosis bajas de prednisona (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), con buena tolerancia y eficacia. El diagnóstico de MG estuvo basado en el estudio electrofisiológico, que mostró un decremento patológico mayor del 10% en la estimulación nerviosa repetitiva a baja frecuencia sobre el nervio facial. No se ha constatado timoma en ninguna de las pruebas de imagen solicitadas durante el seguimiento. Aunque inicialmente no se detectaron autoanticuerpos, una posterior determinación de anti-AChR encontró niveles elevados en suero, con un título de 3,98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (normal < 0,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2.</span> Paciente varón de 72 años; ingresó de forma urgente por pérdida de fuerza progresiva en extremidades y cervical, sin sintomatología bulbar ni ocular. No había síndrome constitucional ni dolor. Se inició tratamiento con inmunoglobulinas IV y piridostigmina, que permitió al paciente volver a deambular. Los anti-AChR fueron positivos (14,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l). Durante el ingreso, presentó una hemorragia digestiva alta, encontrándose en la gastroscopia una úlcera de aspecto neoplásico que afectaba a la curvatura menor, cuyo estudio anatomopatológico fue compatible con adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal. Fue intervenido quirúrgicamente, realizándose una gastrectomía subtotal. A los 12 meses de seguimiento, tolerancia al tratamiento con capecitabina y piridostigmina, se detectó en pruebas de imagen múltiples nódulos hepáticos indicativos de implantes tumorales, falleciendo 3 años después del inicio del cuadro.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 3.</span> Mujer de 70 años, con MG ocular que presentaba un antecedente de neoplasia de mama intervenida hacía más de 10 años. Los anti-AChR eran positivos (4,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la asociación de MG y timoma es bien conocida, su relación con otras neoplasias no ha sido completamente aclarada. Diferentes trabajos señalan un riesgo incrementado de cáncer en pacientes miasténicos, que varía entre el 1,7 y el 15,4%, comparado con la población general, que se estima en el 2,78%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta variabilidad entre los diferentes estudios se podría deber a la heterogeneidad de las muestras y del tiempo de seguimiento de los pacientes con MG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. Hasta la fecha, el estudio con mayor tamaño muestral, con 2.614 pacientes con MG, mostró un riesgo incrementado de incidencia de neoplasias extratímicas de 1,38 con respecto a una cohorte control en un periodo de seguimiento de 8 años. La incidencia en la población general es de 4,82 nuevos casos de neoplasias extratímicas por 1.000 habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta tendencia aumentada a presentar cáncer, como ocurre en muchas otras enfermedades autoinmunitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>, es debida a una disregulación inmunitaria que desencadena tanto la cascada autoinmunitaria como una respuesta reducida en la defensa frente a las células tumorales. Los estudios no muestran una asociación temporal entre el cáncer y la MG, ni con un tipo específico de tumor, por lo que no se trataría de un fenómeno paraneoplásico, como sí ocurre en el síndrome de Eaton-Lambert con el tumor de células pequeñas de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. Liu et al. informaron que, aunque los pacientes con MG tenían un riesgo incrementado a presentar neoplasias extatímicas, no había una susceptibilidad específica a determinadas malignidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Mostraron que la neoplasia extratímica más frecuente era la neoplasia de mama, al igual que ocurre en la población general. Es decir, más que una relación directa, se trataría de un riesgo incrementado a presentar neoplasias en diferentes localizaciones, incluso con intervalos temporales amplios, como ocurrió en los caso 1 y 3.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las diferentes neoplasias extratímicas en miasténicos, podrían ser especialmente frecuentes las hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Las causas pueden ser secundarias a los tratamientos inmunosupresores empleados o, como algunos trabajos apuntan, deberse a una afectación intrínseca de los propios linfocitos, produciendo una estimulación crónica de los mismos que incrementaría la probabilidad de iniciar mutaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Finalmente, resaltamos que hasta la fecha no se ha informado de ningún caso de MG asociado a una neoplasia gástrica simultáneamente en el tiempo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando este mayor riesgo, especialmente en el subgrupo de pacientes más ancianos, con formas clínicas más graves, timoma o en tratamiento con inmunomoduladores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,17</span></a>, sugerimos la aplicación de métodos de cribado de cáncer en la población miasténica, teniendo en mente aquellos que se realizan en la población general, asegurándonos de su adecuado cumplimiento y estar alerta ante cualquier síntoma de alarma.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nuestros datos sugieren una posible asociación entre los tumores extratímicos y la MG. Mientras se confirma si esta concurrencia de MG y otras neoplasias extratímicas representa una verdadera relación, habría que considerar la necesidad de revisión de los procedimientos de cribado de cáncer, especialmente en pacientes con MG generalizada de comienzo tardío bajo tratamiento inmunomodulador.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myasthenia and related disorders of the neuromuscular junction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Spillane" 1 => "D.J. Beeson" 2 => "D.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 0 | 23 |
| 2024 Octubre | 196 | 16 | 212 |
| 2024 Septiembre | 181 | 18 | 199 |
| 2024 Agosto | 132 | 9 | 141 |
| 2024 Julio | 150 | 12 | 162 |
| 2024 Junio | 192 | 19 | 211 |
| 2024 Mayo | 227 | 14 | 241 |
| 2024 Abril | 170 | 12 | 182 |
| 2024 Marzo | 236 | 20 | 256 |
| 2024 Febrero | 273 | 34 | 307 |
| 2024 Enero | 196 | 31 | 227 |
| 2023 Diciembre | 174 | 36 | 210 |
| 2023 Noviembre | 231 | 27 | 258 |
| 2023 Octubre | 195 | 37 | 232 |
| 2023 Septiembre | 152 | 17 | 169 |
| 2023 Agosto | 134 | 25 | 159 |
| 2023 Julio | 130 | 33 | 163 |
| 2023 Junio | 126 | 24 | 150 |
| 2023 Mayo | 209 | 28 | 237 |
| 2023 Abril | 149 | 25 | 174 |
| 2023 Marzo | 145 | 18 | 163 |
| 2023 Febrero | 137 | 14 | 151 |
| 2023 Enero | 126 | 16 | 142 |
| 2022 Diciembre | 104 | 26 | 130 |
| 2022 Noviembre | 169 | 30 | 199 |
| 2022 Octubre | 150 | 26 | 176 |
| 2022 Septiembre | 163 | 27 | 190 |
| 2022 Agosto | 123 | 25 | 148 |
| 2022 Julio | 81 | 16 | 97 |
| 2022 Junio | 108 | 13 | 121 |
| 2022 Mayo | 124 | 32 | 156 |
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| 2022 Marzo | 131 | 29 | 160 |
| 2022 Febrero | 83 | 19 | 102 |
| 2022 Enero | 123 | 35 | 158 |
| 2021 Diciembre | 86 | 38 | 124 |
| 2021 Noviembre | 76 | 28 | 104 |
| 2021 Octubre | 126 | 45 | 171 |
| 2021 Septiembre | 94 | 40 | 134 |
| 2021 Agosto | 96 | 47 | 143 |
| 2021 Julio | 75 | 15 | 90 |
| 2021 Junio | 124 | 33 | 157 |
| 2021 Mayo | 96 | 44 | 140 |
| 2021 Abril | 302 | 90 | 392 |
| 2021 Marzo | 154 | 33 | 187 |
| 2021 Febrero | 117 | 40 | 157 |
| 2021 Enero | 105 | 42 | 147 |
| 2020 Diciembre | 112 | 50 | 162 |
| 2020 Noviembre | 126 | 33 | 159 |
| 2020 Octubre | 79 | 41 | 120 |
| 2020 Septiembre | 114 | 18 | 132 |
| 2020 Agosto | 86 | 24 | 110 |
| 2020 Julio | 126 | 18 | 144 |
| 2020 Junio | 106 | 20 | 126 |
| 2020 Mayo | 96 | 28 | 124 |
| 2020 Abril | 80 | 21 | 101 |
| 2020 Marzo | 129 | 16 | 145 |
| 2020 Febrero | 117 | 21 | 138 |
| 2020 Enero | 252 | 26 | 278 |
| 2019 Diciembre | 114 | 21 | 135 |
| 2019 Noviembre | 122 | 24 | 146 |
| 2019 Octubre | 146 | 33 | 179 |
| 2019 Septiembre | 160 | 23 | 183 |
| 2019 Agosto | 127 | 25 | 152 |
| 2019 Julio | 166 | 33 | 199 |
| 2019 Junio | 149 | 41 | 190 |
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| 2019 Abril | 184 | 79 | 263 |
| 2019 Marzo | 90 | 24 | 114 |
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| 2019 Enero | 78 | 30 | 108 |
| 2018 Diciembre | 58 | 20 | 78 |
| 2018 Noviembre | 87 | 24 | 111 |
| 2018 Octubre | 66 | 35 | 101 |
| 2018 Septiembre | 46 | 34 | 80 |
| 2018 Agosto | 22 | 63 | 85 |
| 2018 Julio | 27 | 62 | 89 |
| 2018 Junio | 36 | 60 | 96 |
| 2018 Mayo | 27 | 56 | 83 |
| 2018 Abril | 29 | 57 | 86 |
| 2018 Marzo | 25 | 38 | 63 |
| 2018 Febrero | 18 | 23 | 41 |
| 2018 Enero | 23 | 20 | 43 |
| 2017 Diciembre | 18 | 21 | 39 |
| 2017 Noviembre | 15 | 41 | 56 |
| 2017 Octubre | 31 | 40 | 71 |
| 2017 Septiembre | 20 | 27 | 47 |
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| 2017 Junio | 25 | 53 | 78 |
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| 2017 Marzo | 29 | 71 | 100 |
| 2017 Febrero | 20 | 58 | 78 |
| 2017 Enero | 27 | 75 | 102 |
| 2016 Diciembre | 20 | 31 | 51 |
| 2016 Noviembre | 26 | 32 | 58 |
| 2016 Octubre | 41 | 23 | 64 |
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| 2016 Julio | 25 | 5 | 30 |
| 2016 Junio | 42 | 24 | 66 |
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| 2016 Enero | 20 | 29 | 49 |
| 2015 Diciembre | 18 | 28 | 46 |
| 2015 Noviembre | 36 | 19 | 55 |
| 2015 Octubre | 41 | 27 | 68 |
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| 2015 Mayo | 44 | 11 | 55 |
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| 2015 Enero | 40 | 14 | 54 |
| 2014 Diciembre | 50 | 16 | 66 |
| 2014 Noviembre | 94 | 32 | 126 |
| 2014 Octubre | 276 | 52 | 328 |
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