La miastenia gravis (MG) es considerada un trastorno paraneoplásico asociado a un timoma hasta en un 15% de los pacientes. Sin embargo, la relación con otras neoplasias extratímicas sigue siendo un tema controvertido no completamente estudiado1,2.
En un estudio de prevalencia de MG en nuestro medio3, encontramos que 3 de 29 (10%) pacientes presentaron una neoplasia extratímica previa o simultánea al diagnóstico de MG: un varón con antecedente de linfoma no Hodgkin, un varón en el que se diagnosticó un adenocarcinoma gástrico en el ingreso del comienzo sintomático de la MG y una mujer con antecedente de neoplasia de mama.
El objetivo del estudio es revisar y discutir la relación de MG con otras neoplasias extratímicas e informar de 3 nuevos casos evaluados en nuestro centro.
Caso 1. Paciente varón de 62 años, que presentó hace 15 años un síndrome adenopático generalizado. Las pruebas de imagen mostraron adenopatías axilares bilaterales, adenopatías retroperitoneales y en cadena paratraqueal derecha. El estudio anatomopatológico de las adenopatías y medular era compatible con linfoma maligno folicular mixto de célula pequeña hendida y célula grande. Dada la estabilidad clínica y radiológica, se ha mantenido sin tratamiento hasta la fecha actual. Desde un punto de vista neurológico, el paciente presentó en el último año diplopía fluctuante, con buena respuesta a piridostigmina (240mg/día). Meses después empeoró, presentando episodio de ptosis total y debilidad masticatoria, propiciando el inicio de tratamiento con dosis bajas de prednisona (10mg/día), con buena tolerancia y eficacia. El diagnóstico de MG estuvo basado en el estudio electrofisiológico, que mostró un decremento patológico mayor del 10% en la estimulación nerviosa repetitiva a baja frecuencia sobre el nervio facial. No se ha constatado timoma en ninguna de las pruebas de imagen solicitadas durante el seguimiento. Aunque inicialmente no se detectaron autoanticuerpos, una posterior determinación de anti-AChR encontró niveles elevados en suero, con un título de 3,98nmol/l (normal < 0,20nmol/l).
Caso 2. Paciente varón de 72 años; ingresó de forma urgente por pérdida de fuerza progresiva en extremidades y cervical, sin sintomatología bulbar ni ocular. No había síndrome constitucional ni dolor. Se inició tratamiento con inmunoglobulinas IV y piridostigmina, que permitió al paciente volver a deambular. Los anti-AChR fueron positivos (14,50nmol/l). Durante el ingreso, presentó una hemorragia digestiva alta, encontrándose en la gastroscopia una úlcera de aspecto neoplásico que afectaba a la curvatura menor, cuyo estudio anatomopatológico fue compatible con adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal. Fue intervenido quirúrgicamente, realizándose una gastrectomía subtotal. A los 12 meses de seguimiento, tolerancia al tratamiento con capecitabina y piridostigmina, se detectó en pruebas de imagen múltiples nódulos hepáticos indicativos de implantes tumorales, falleciendo 3 años después del inicio del cuadro.
Caso 3. Mujer de 70 años, con MG ocular que presentaba un antecedente de neoplasia de mama intervenida hacía más de 10 años. Los anti-AChR eran positivos (4,01nmol/l).
Aunque la asociación de MG y timoma es bien conocida, su relación con otras neoplasias no ha sido completamente aclarada. Diferentes trabajos señalan un riesgo incrementado de cáncer en pacientes miasténicos, que varía entre el 1,7 y el 15,4%, comparado con la población general, que se estima en el 2,78%4. Esta variabilidad entre los diferentes estudios se podría deber a la heterogeneidad de las muestras y del tiempo de seguimiento de los pacientes con MG2,5,6. Hasta la fecha, el estudio con mayor tamaño muestral, con 2.614 pacientes con MG, mostró un riesgo incrementado de incidencia de neoplasias extratímicas de 1,38 con respecto a una cohorte control en un periodo de seguimiento de 8 años. La incidencia en la población general es de 4,82 nuevos casos de neoplasias extratímicas por 1.000 habitantes y año7.
Esta tendencia aumentada a presentar cáncer, como ocurre en muchas otras enfermedades autoinmunitarias8–10, es debida a una disregulación inmunitaria que desencadena tanto la cascada autoinmunitaria como una respuesta reducida en la defensa frente a las células tumorales. Los estudios no muestran una asociación temporal entre el cáncer y la MG, ni con un tipo específico de tumor, por lo que no se trataría de un fenómeno paraneoplásico, como sí ocurre en el síndrome de Eaton-Lambert con el tumor de células pequeñas de pulmón1,11. Liu et al. informaron que, aunque los pacientes con MG tenían un riesgo incrementado a presentar neoplasias extatímicas, no había una susceptibilidad específica a determinadas malignidades7. Mostraron que la neoplasia extratímica más frecuente era la neoplasia de mama, al igual que ocurre en la población general. Es decir, más que una relación directa, se trataría de un riesgo incrementado a presentar neoplasias en diferentes localizaciones, incluso con intervalos temporales amplios, como ocurrió en los caso 1 y 3.
Entre las diferentes neoplasias extratímicas en miasténicos, podrían ser especialmente frecuentes las hematológicas12–15. Las causas pueden ser secundarias a los tratamientos inmunosupresores empleados o, como algunos trabajos apuntan, deberse a una afectación intrínseca de los propios linfocitos, produciendo una estimulación crónica de los mismos que incrementaría la probabilidad de iniciar mutaciones16. Finalmente, resaltamos que hasta la fecha no se ha informado de ningún caso de MG asociado a una neoplasia gástrica simultáneamente en el tiempo.
Considerando este mayor riesgo, especialmente en el subgrupo de pacientes más ancianos, con formas clínicas más graves, timoma o en tratamiento con inmunomoduladores2,17, sugerimos la aplicación de métodos de cribado de cáncer en la población miasténica, teniendo en mente aquellos que se realizan en la población general, asegurándonos de su adecuado cumplimiento y estar alerta ante cualquier síntoma de alarma.
En conclusión, nuestros datos sugieren una posible asociación entre los tumores extratímicos y la MG. Mientras se confirma si esta concurrencia de MG y otras neoplasias extratímicas representa una verdadera relación, habría que considerar la necesidad de revisión de los procedimientos de cribado de cáncer, especialmente en pacientes con MG generalizada de comienzo tardío bajo tratamiento inmunomodulador.
