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Revisión
¿Es hora de jubilar al Mini-Mental?
Should the Mini-Mental State Examination be retired?
C. Carnero-Pardoa,b,
Autor para correspondencia
ccarnero@neurocenter.es

Autor para correspondencia.
a Unidad de Neurología Cognitivo-Conductual, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
b FIDYAN Neurocenter, Granada, España
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que son un elemento m&#225;s de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica que permiten explorar de forma r&#225;pida y somera la funci&#243;n cognitiva&#44; en busca de signos de alarma que recomienden una evaluaci&#243;n cognitiva m&#225;s detallada&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caracter&#237;sticas y condiciones de los test cognitivos breves</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TCB ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> debiera reunir un conjunto de caracter&#237;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; de las cuales la m&#225;s determinante ser&#237;a la <span class="elsevierStyleItalic">brevedad</span>&#44; concepto relativo en funci&#243;n del &#225;mbito en el que se utilice&#59; as&#237;&#44; mientras que en consulta especializada podr&#237;an ser aceptables tiempos de aplicaci&#243;n de hasta 10 min&#44; en Atenci&#243;n Primaria&#44; a tenor de la duraci&#243;n media de las consultas en la mayor parte de pa&#237;ses de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; no ser&#237;an oportunos TCB que requirieran m&#225;s de 5 min&#46; Los TCB adem&#225;s&#44; necesitar&#237;an ser <span class="elsevierStyleItalic">simples</span> y <span class="elsevierStyleItalic">f&#225;ciles</span>&#44; tanto su aplicaci&#243;n que debiera requerir el m&#237;nimo de instrumentaci&#243;n&#44; como su evaluaci&#243;n&#44; que debe ser directa&#44; objetiva e inequ&#237;voca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y que no necesite el acceso a instrucciones complejas&#44; dispositivos&#44; tablas o c&#225;lculos&#46; Los TCB debieran ser tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">aceptables&#44; amigables</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ecol&#243;gicos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; de forma que su aplicaci&#243;n no generara molestias&#44; rechazo o inquietud en la persona evaluada y que solo exigiera respuestas o acciones que formen parte del repertorio habitual del sujeto&#46; Un buen TCB tendr&#237;a que ser <span class="elsevierStyleItalic">aplicable a todos</span> y permitir evaluar a todos los sujetos&#44; independientemente de sus condiciones y habilidades personales y de sus caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; &#233;tnicas o culturales&#46; Otras cualidades a valorar ser&#237;an el ser <span class="elsevierStyleItalic">adaptable transculturalmente</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">flexible</span>&#44; lo que facilitar&#237;a su empleo en distintos &#225;mbitos geogr&#225;ficos e idiom&#225;ticos y distintas circunstancias de evaluaci&#243;n &#40;domicilio&#44; consulta&#44; hospitalizaci&#243;n&#41;&#46; Finalmente&#44; el TCB ideal debiera ser de <span class="elsevierStyleItalic">uso libre</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y no estar sujeto a restricciones de patentes o derechos de explotaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">econ&#243;mico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en su aplicaci&#243;n y en los costes que exigiera esta por materiales o consumibles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nada servir&#237;a que un TCB cumpliera todas las caracter&#237;sticas de usabilidad anteriores si careciera de unas cualidades psicom&#233;tricas m&#237;nimas&#44; b&#225;sicamente&#44; su <span class="elsevierStyleItalic">validez</span> y <span class="elsevierStyleItalic">fiabilidad</span>&#46; Existen distintas formas de validez&#59; habitualmente se mide la <span class="elsevierStyleItalic">validez de criterio</span> mediante el c&#225;lculo de la sensibilidad &#40;S&#41; y la especificidad &#40;E&#41;&#44; aunque quiz&#225;s sea esta la forma menos apropiada porque sus valores tienen muchas limitaciones&#44; fundamentalmente el depender de la prevalencia y el hecho de que la S solo depende de los afectados y la E de los no afectados&#59; en cualquier caso&#44; un buen TCB debiera tener valores de S&#44; E superiores a 0&#44;80&#46; Una forma m&#225;s pragm&#225;tica de medir la validez de criterio es la <span class="elsevierStyleItalic">discriminabilidad</span>&#44; que medir&#237;a la capacidad de un instrumento de diferenciar los sujetos sanos de los afectados&#59; esta medida se puede estimar de forma global mediante el &#225;rea bajo la curva ROC y de forma espec&#237;fica para un punto de corte determinado mediante el &#237;ndice de concordancia diagn&#243;stica &#40;&#237;ndice <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span>&#41; o la tasa de clasificaciones correctas&#44; consider&#225;ndose aceptables los valores iguales o superiores a 0&#44;70 y 0&#44;80&#44; respectivamente&#46; Otro aspecto fundamental de un TCB es la <span class="elsevierStyleItalic">fiabilidad</span>&#44; tanto test-retest como interobservador&#59; ambas se miden mediante el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase y deben ser considerados aceptables aquellos valores iguales o superiores a 0&#44;80&#46; Otras caracter&#237;sticas psicom&#233;tricas deseables son la <span class="elsevierStyleItalic">sensibilidad al cambio</span>&#44; la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">fen&#243;meno suelo</span> o <span class="elsevierStyleItalic">techo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y el que sus resultados est&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">libres de sesgos e influencias</span> de variables demogr&#225;ficas&#44; educativas y culturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son cualidades adicionales que refuerzan el valor de un TCB el hecho de que existan disponibles <span class="elsevierStyleItalic">estudios normativos</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">estudios de validaci&#243;n espec&#237;ficos</span> realizados en el &#225;mbito geogr&#225;fico y asistencial en el que se aplica&#44; en especial&#44; estudios poblacionales y en Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; Finalmente&#44; y desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; ser&#237;a conveniente que el TCB estuviera <span class="elsevierStyleItalic">validado espec&#237;ficamente para DC</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a> y no solo para DEM&#44; pues en realidad en la pr&#225;ctica es lo que interesa detectar y estudiar m&#225;s que la DEM propiamente dicha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; y finalmente&#44; que permitiera evaluar <span class="elsevierStyleItalic">dominios cognitivos m&#250;ltiples</span>&#44; incluyendo al menos memoria epis&#243;dica y funci&#243;n ejecutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y que sus resultados insinuaran <span class="elsevierStyleItalic">perfiles de afectaci&#243;n</span> que orientaran hacia etiolog&#237;as concretas &#40;perfil amn&#233;sico&#44; ejecutivo&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Desarrollo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un sinf&#237;n de TCB&#44; entre los cuales es dif&#237;cil encontrar alguno que sea capaz de dar respuesta &#237;ntegra a este extenso cat&#225;logo de cualidades que debiera reunir el TCB ideal&#46; Independientemente de las propiedades con las que cuenta&#44; el Mini-Mental State Examination &#40;Mini-Mental&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> es&#44; m&#225;s all&#225; de toda duda&#44; el TCB de uso m&#225;s extendido&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El Mini-Mental</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Mental fue concebido y creado originalmente para evaluar y describir de forma sistem&#225;tica y cuantitativa el estado mental de pacientes psiqui&#225;tricos hospitalizados y monitorizar el cambio del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El Mini-Mental se aplica en 7-10 min y contiene &#237;tems que eval&#250;an orientaci&#243;n&#44; registro&#44; atenci&#243;n&#47;c&#225;lculo&#44; recuerdo&#44; denominaci&#243;n&#44; repetici&#243;n&#44; lectura&#44; escritura&#44; comprensi&#243;n de &#243;rdenes y dibujo&#44; con un rango de puntuaci&#243;n de 0 a 30 puntos&#46; No cuenta con ning&#250;n &#237;tem original y&#44; seg&#250;n su autor&#44; se cre&#243; seleccionando <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#8230; those &#237;tems that had been clinically useful to me and that could scored with litte interpretation&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; entre los que se inclu&#237;an algunos &#237;tems incluidos en otros instrumentos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; escala de Blessed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Mental ha sido traducido a m&#225;s de 50 idiomas y hay disponible una amplia variedad de versiones que se adaptan a las m&#225;s diversas circunstancias de aplicaci&#243;n &#40;ciegos&#44; etc&#46;&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; por ejemplo&#44; contamos con varias adaptaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; de las cuales la m&#225;s conocida es el MiniExamen Cognoscitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; hay varios estudios normativos poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> y se ha validado recientemente una versi&#243;n telef&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo original del Mini-Mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> es probablemente la referencia m&#225;s repetida en ciencias de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; acaparando a 31 de diciembre del 2012 un total de 29&#46;057 citaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; &#40;Journal Citation Reports<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; muy por encima de art&#237;culos m&#237;ticos de la historia de la medicina&#44; como pueden ser el de Watson y Crick&#44; donde se describe la estructura del ADN &#40;4&#46;705 citaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; o el art&#237;culo donde Prusiner describe los priones &#40;2&#46;641 citaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La difusi&#243;n y la popularidad del Mini-Mental justifican que sus usos hayan trascendido los habituales de los TCB y sea utilizado tambi&#233;n a efectos de clasificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; definici&#243;n de criterios de inclusi&#243;n en estudios o ensayos cl&#237;nicos&#44; e incluso para definir los criterios y l&#237;mites para el acceso a tratamientos y recursos sociosanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; decisi&#243;n esta muy controvertida y criticada que en alg&#250;n caso ha sido objeto de reparo legal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Mental es el instrumento recomendado por las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; AAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#41;&#59; actualmente es el TCB usado asiduamente por la mayor parte de los psicogeriatras de EE&#46; UU&#46; y Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y por m&#225;s del 90&#37; de los neur&#243;logos ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El primer sorprendido del &#233;xito y la difusi&#243;n del Mini-Mental es su propio creador&#44; que reconoce que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#8230;&#91;It&#93; continues to amaze us that the particular combination of &#237;tems in the MMS&#91;E&#93;&#44; conceived in one night&#44; is so useful to clinicians and epidemiologist in many countries&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Justifican las caracter&#237;sticas y cualidades del Mini-Mental este uso universal e indiscutido&#63;&#59; &#191;da respuesta el Mini-Mental a todas las necesidades que actualmente debiera cubrir un TCB&#63;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Las ventajas e inconvenientes del Mini-Mental</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja del Mini-Mental es su extendido uso y la ingente cantidad de datos de los que se dispone&#44; lo que facilita el encontrar normas comparativas para los m&#225;s variados &#225;mbitos y circunstancias&#46; Es un instrumento relativamente f&#225;cil que puede ser aplicado y evaluado por personal no cualificado y que se ense&#241;a en la mayor&#237;a de centros acad&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que el conocimiento de su estructura&#44; aplicaci&#243;n e interpretaci&#243;n son pr&#225;cticamente universales&#44; lo que ha facilitado su aceptaci&#243;n impl&#237;cita como unidad de medida y <span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span> en la evaluaci&#243;n del DC y la gravedad de la DEM&#46; Su estructura asegura la evaluaci&#243;n de varios dominios cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y su puntuaci&#243;n se ha entendido como una medida del funcionamiento cognitivo global que facilita la comparaci&#243;n entre estudios y sujetos&#44; as&#237; como el seguimiento y la valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de estas indudables cualidades&#44; el Mini-Mental cuenta tambi&#233;n con m&#250;ltiples e importantes limitaciones y debilidades&#44; que se han convertido en mucho m&#225;s llamativas a medida que han ido aumentando las exigencias que se le han pedido a los TCB y han ido apareciendo instrumentos que eran capaz de dar respuesta a las mismas&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Los problemas estructurales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Mental no fue creado espec&#237;ficamente para la detecci&#243;n de DEM&#44; eso explica el que la mayor parte de su puntuaci&#243;n se deba a la orientaci&#243;n &#40;10 puntos&#41; y el lenguaje &#40;8 puntos&#41; y tan solo 3 de sus 30 puntos eval&#250;en la memoria&#44; un dominio cognitivo que se afecta primordial y precozmente en las DEM m&#225;s frecuentes y cuya afectaci&#243;n ha sido hasta ahora requisito exigido en todos los criterios diagn&#243;sticos de DC y DEM&#46; Las funciones ejecutivas tambi&#233;n est&#225;n infrarrepresentadas&#44; por lo que resulta un instrumento poco sensible a la disfunci&#243;n frontal&#46; El Mini-Mental contiene m&#250;ltiples &#237;tems que no aportan apenas capacidad discriminativa al conjunto&#44; en especial en DC o DEM leves&#46; El Mini-Mental completo no es mejor que un grupo reducido de sus &#237;tems o versiones abreviadas del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>&#59; los &#237;tems m&#225;s discriminativos en fases iniciales y&#44; por tanto&#44; m&#225;s &#250;tiles en el cribado son el recuerdo y la orientaci&#243;n temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de estandarizaci&#243;n de la aplicaci&#243;n es un problema hace tiempo advertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> que afecta seriamente a la fiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; en este sentido&#44; el aspecto m&#225;s relevante&#44; pero no el &#250;nico&#44; son las palabras que se utilizan para el recuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En las instrucciones originales no se especifican las palabras a repetir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que quedan a elecci&#243;n del explorador&#59; esto supone un importante inconveniente toda vez que el recuerdo es sensible a las palabras empleadas y est&#225; influido por factores como frecuencia de uso&#44; categor&#237;a sem&#225;ntica&#44; concreci&#243;n&#44; dificultad fon&#233;tica&#44; n&#250;mero de s&#237;labas&#44; imaginabilidad&#44; familiaridad&#44; existiendo&#44; en consecuencia&#44; elementos que se recuerdan m&#225;s f&#225;cilmente que otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otros aspectos en los que hay variabilidad son los dibujos&#44; la frase a repetir&#44; la forma de aplicar el c&#225;lculo o su sustituci&#243;n o no por el deletreo invertido&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una importante limitaci&#243;n del Mini-Mental es que no puede ser aplicado a analfabetos al exigir 2 de sus &#237;tems saber leer y escribir&#46; Es tambi&#233;n una limitaci&#243;n el hecho de incluir una tarea de papel y l&#225;piz &#40;copia del dibujo&#41;&#44; no por la complejidad instrumental que pueda suponer&#44; sino porque las tareas de papel y l&#225;piz&#44; aunque te&#243;ricamente son accesibles a los sujetos analfabetos y con bajo nivel educativo&#44; generan aversi&#243;n y rechazo en estas personas y la ejecuci&#243;n en ellas de estas es muy pobre&#46; El analfabetismo&#44; lejos de ser algo anecd&#243;tico en nuestra sociedad&#44; sigue siendo hoy d&#237;a un problema de dimensi&#243;n planetaria con m&#225;s de 750 millones de analfabetos en el a&#241;o 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y este problema no se limita a los pa&#237;ses subdesarrollados&#44; sino que tambi&#233;n afecta a los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados&#46; As&#237;&#44; en EE&#46; UU&#46; se estima que el 3&#37; de la poblaci&#243;n adulta&#44; unos 7 millones de personas&#44; es analfabeta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#59; en Espa&#241;a&#44; por las especiales circunstancias vividas en el pasado siglo&#44; la tasa de analfabetismo en mayores de 65 a&#241;os es muy elevada &#40;214 por 1&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta adem&#225;s la aparici&#243;n de otro tipo de analfabetismo relativo&#44; cuya frecuencia va en aumento&#44; el derivado de la emigraci&#243;n y el turismo&#44; que justifica que existan amplios sectores de la poblaci&#243;n alfabetizados en su lengua materna que no saben leer y escribir en el idioma del pa&#237;s de residencia y que&#44; por tanto&#44; no podr&#237;an ser evaluados con instrumentos que exijan leer en ese idioma&#59; en EE&#46; UU&#46;&#44; el 2&#37; de la poblaci&#243;n adulta&#44; unos 4 millones de personas&#44; tiene barreras de este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por otro lado&#44; si consideramos que ser&#225; en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; donde m&#225;s frecuente es el analfabetismo&#44; en los que m&#225;s aumenten en los pr&#243;ximos a&#241;os el DC y la DEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; es f&#225;cil entender la necesidad de disponer de instrumentos que no exijan saber leer y escribir ni dispongan de tareas de papel y l&#225;piz&#44; que puedan ser aplicados sin problemas a sujetos analfabetos&#44; con el objeto de poder evaluar sin dificultad y con los mismos instrumentos a toda la poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Los problemas psicom&#233;tricos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del &#250;nico metaan&#225;lisis disponible sobre la utilidad diagn&#243;stica del Mini-Mental para DEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; que incluye 34 estudios de calidad&#44; muestran que la utilidad diagn&#243;stica para DEM es discreta tanto en medios especializados &#40;cl&#237;nicas de memoria&#41;&#44; donde la prevalencia es alta &#40;S 79&#44;8&#37;&#44; E 81&#44;3&#37;&#41;&#44; como en el &#225;mbito poblacional &#40;S 85&#44;1&#37;&#44; E 85&#44;5&#37;&#41; o Atenci&#243;n Primaria &#40;S 78&#44;4&#37;&#44; E 87&#44;8&#37;&#41;&#44; donde la prevalencia es baja&#46; Son muy limitados los estudios que han evaluado la utilidad diagn&#243;stica para DC y la mayor&#237;a se han realizado en el &#225;mbito cl&#237;nico especializado&#59; los resultados de los 5 estudios incluidos en el metaan&#225;lisis referido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> muestran que la utilidad diagn&#243;stica es muy limitada &#40;S 62&#44;7&#37;&#44; E 63&#44;3&#37;&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; se han realizado recientemente 4 estudios en los que se eval&#250;a la utilidad diagn&#243;stica del Mini-Mental en DC&#59; los resultados han sido m&#225;s que discretos&#44; tanto en los realizados en Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; como en Atenci&#243;n Especializada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema adicional es el importante sesgo educativo de este instrumento&#44; que determina que las puntuaciones est&#233;n fuertemente asociadas al nivel educativo&#44; de forma que los sujetos con m&#225;s educaci&#243;n punt&#250;an sistem&#225;ticamente m&#225;s que los menos educados&#46; Esta circunstancia explica que el Mini-Mental sea poco sensible en sujetos con alto nivel educativo&#44; con sujetos con DEM con puntuaciones normales e incluso m&#225;ximas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; y poco espec&#237;fico en sujetos con bajo nivel&#59; as&#237;&#44; en un estudio llevado a cabo en Rochester<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; entre sujetos con al menos 16 a&#241;os de educaci&#243;n&#44; con el punto de corte recomendado &#40;23&#47;24&#41;&#44; la S fue solo del 66&#37; para DEM y el 45&#37; para DC&#59; por el contrario&#44; en un estudio realizado en un &#225;rea rural de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; y con este mismo punto de corte&#44; la E para DEM fue 0&#37; en los analfabetos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han propuesto corregir este problema mediante el ajuste o correcci&#243;n de puntuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero esta medida&#44; al margen de ineficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;54</span></a>&#44; ha sido criticada por otros desde el punto de vista l&#243;gico&#44; no sin raz&#243;n&#44; al considerar que el ajuste en funci&#243;n de variables que&#44; como la educaci&#243;n&#44; est&#225;n relacionadas causalmente con la DEM&#44; conlleva una notable disminuci&#243;n de la validez al eliminar el efecto de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y hace perder informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Otros autores proponen utilizar distintos puntos de corte en funci&#243;n del nivel educativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;56</span></a>&#46; Finalmente&#44; otros consideran que ninguna medida mejora la utilidad diagn&#243;stica global de las puntuaciones directas o brutas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;54</span></a> y que el verdadero problema es el instrumento en s&#237;&#59; en este sentido&#44; cada vez son m&#225;s los que consideran que el Mini-Mental no es un instrumento que deba de utilizarse en entornos con bajo nivel educativo&#44; en especial para la detecci&#243;n del DC o DEM leves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;54&#44;57-59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Otros inconvenientes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Mental en sus or&#237;genes fue utilizado libremente y&#44; seg&#250;n su autor&#44; esta circunstancia pudo ser una de las principales razones de su popularidad &#40;&#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">One possible reason for its popularity is that it is free&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#46; En contra de la idea inicial de los autores que no contemplaban modificar esta situaci&#243;n &#40;&#171;&#8230;<span class="elsevierStyleItalic">When discussing the possibility of copywright&#44; McHugh said&#44; &#8220;That would be like copyrighting the Babinski sign&#8221;&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#44; en el a&#241;o 2001 los derechos mundiales de explotaci&#243;n del Mini-Mental fueron adquiridos por Psychological Assessent Resources<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> que&#44; desde entonces&#44; los administra&#44; explota y delega&#44; por ejemplo a TEA Ediciones SA en el caso de Espa&#241;a e Iberoam&#233;rica&#46; A partir de esta fecha&#44; el uso del Mini-Mental exige contar con una autorizaci&#243;n o requiere un desembolso &#40;aproximadamente 1 &#8364;&#47;aplicaci&#243;n&#41;&#44; por lo que a partir de ese momento&#44; el uso de este instrumento o es gravoso o es fraudulento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido m&#250;ltiples y autorizados los lamentos que esta circunstancia ha provocado&#44; procedentes en su mayor&#237;a de lugares donde la defensa y el respeto del <span class="elsevierStyleItalic">copyright</span> es un valor social consolidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;33&#44;60&#44;61</span></a>&#59; en otros lugares&#44; como nuestro pa&#237;s&#44; por el contrario&#44; este hecho apenas si ha trascendido y&#44; en consecuencia&#44; no se han modificado por el momento las formas y modos de usar el instrumento&#44; lo que sin duda tendr&#225; que cambiar en el futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es necesario se&#241;alar las implicaciones derivadas del uso del Mini-Mental para determinar los criterios de entrada a los ensayos cl&#237;nicos o de acceso a prestaciones sanitarias o sociales&#46; En estas circunstancias&#44; se produce una limitaci&#243;n de la accesibilidad de los sujetos con bajo nivel educativo&#44; que de forma sistem&#225;tica punt&#250;an menos&#44; a los ensayos cl&#237;nicos&#44; que se convierte en imposibilidad de acceso en el caso de los analfabetos&#46; M&#225;s grave a&#250;n es que esta accesibilidad diferencial en base al sesgo educativo del Mini-Mental se traduzca en una limitaci&#243;n del acceso a tratamientos y prestaciones&#44; lo que atentar&#237;a contra la equidad que propugnan los m&#225;s desarrollados sistemas de salud&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Los nuevos test cognitivos breves</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son cientos los instrumentos que se han desarrollado en los &#250;ltimos a&#241;os en un intento de acercarse a las condiciones y caracter&#237;sticas del TCB ideal y mejorar las prestaciones del Mini-Mental&#44; instrumento de referencia en todo este tiempo&#59; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las caracter&#237;sticas de algunos de ellos&#46; La descripci&#243;n detallada de estos instrumentos excede nuestro objetivo&#44; pero hay disponibles excelentes revisiones donde se revisan las caracter&#237;sticas y las cualidades de estos&#44; as&#237; como las evidencias disponibles que los avalan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;38&#44;62-67</span></a>&#46; En general&#44; se pueden distinguir 2 l&#237;neas de desarrollo&#59; por un lado&#44; aquella que pretende conseguir un instrumento m&#225;s v&#225;lido y con mayores prestaciones diagn&#243;sticas y&#44; por otro&#44; aquella que persigue instrumentos m&#225;s f&#225;ciles y r&#225;pidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instrumentos de la primera l&#237;nea est&#225;n pensados para ser usados en unidades especializadas&#44; requieren m&#225;s tiempo y son&#44; en general&#44; m&#225;s extensos y complejos que el Mini-Mental&#46; Facilitan el diagn&#243;stico del DC y de cuadros en los que predomina la afectaci&#243;n disejecutiva y el perfil frontotemporal o frontosubcortical&#46; Los m&#225;s difundidos son el Test de los 7 Minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; el Addenbrooke&#39;s Cognitive Examination<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> o el Montreal Cognitive Assessment<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; todos son instrumentos multidominio que requieren m&#225;s de 10 min para ser aplicados&#44; incluyen tareas de papel y l&#225;piz&#44; y est&#225;n influidos por el nivel educativo&#46; Todos ellos han mostrado un rendimiento diagn&#243;stico superior al del Mini-Mental&#44; en especial para DC o demencias no Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Mini-Cog<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y el Fototest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> son 2 conocidos ejemplos de la l&#237;nea de desarrollo que busca instrumentos simples y muy breves que puedan ser utilizados en Atenci&#243;n Primaria y en &#225;mbitos con mucha limitaci&#243;n de tiempo&#46; El Mini-Cog consta de una prueba de recuerdo verbal de 3 elementos y una evaluaci&#243;n simplificada del Test del Reloj&#44; precisando tan solo 2-3 min&#44; a pesar de lo cual&#44; ha mostrado en algunos estudios una utilidad similar al Mini-Mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; pero en cambio&#44; un estudio realizado en nuestro pa&#237;s no mostr&#243; buenos resultados en la detecci&#243;n de DC en Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; probablemente porque no se trate de un instrumento apropiado para sujetos con bajo nivel educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El Fototest es un instrumento multidominio muy breve &#40;&#60; 3 min&#41;&#44; aplicable a analfabetos y no influido por el nivel educativo&#44; que ha demostrado ser m&#225;s coste-efectivo y eficiente que el Mini-Mental en la identificaci&#243;n de DEM y DC en Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y similar a otros instrumentos aplicables a analfabetos de mayor duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado tambi&#233;n instrumentos para adaptarse a condiciones espec&#237;ficas&#59; as&#237;&#44; algunos como el T&#64;M<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> o el MIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> son especialmente aptos para la detecci&#243;n del deterioro cognitivo amn&#233;sico o enfermedad de Alzheimer al evaluar la memoria de forma exclusiva&#46; Otros instrumentos&#44; como el Eurotest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> o el RUDAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; se han dise&#241;ado espec&#237;ficamente para poder ser aplicados a analfabetos y en entornos multiculturales&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TCB&#44; instrumentos esenciales e imprescindibles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; deben cumplir unas cualidades psicom&#233;tricas y de aplicabilidad m&#237;nimas&#46; El Mini-Mental&#44; siendo el TCB m&#225;s utilizado en la actualidad&#44; cuenta con numerosas e importantes limitaciones&#44; fundamentalmente el no poderse aplicar a analfabetos&#44; el estar muy influenciado por factores educativos&#44; la discreta utilidad para DC y no ser de uso libre&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; existen instrumentos de uso libre sin estos inconvenientes que han llegado a demostrar una mayor utilidad diagn&#243;stica e incluso mayor eficiencia que el Mini-Mental en las comparaciones directas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia de la Medicina est&#225; plagada de ejemplos de excelentes instrumentos diagn&#243;sticos que han ido sustituy&#233;ndose de forma natural por nuevos desarrollos que han mejorado sus prestaciones&#46; As&#237;&#44; al igual que el estetoscopio r&#237;gido fue sustituido por el fonendoscopio flexible&#44; o que el term&#243;metro de mercurio cay&#243; en desuso con la llegada del term&#243;metro digital&#44; quiz&#225;s haya llegado el momento de que se le reconozca al Mini-Mental el importante papel que ha desempe&#241;ado en la historia de la Medicina&#44; al tiempo que se le concede una merecida y honrosa jubilaci&#243;n que d&#233; paso a instrumentos m&#225;s breves&#44; f&#225;ciles y baratos&#44; que puedan ser aplicados libremente a todos los individuos y que sean m&#225;s eficientes y justos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46; Carnero-Pardo es el creador del Fototest y el Eurotest&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cualidades psicom&#233;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Breve</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#225;lido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contar con estudios normativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AP&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fiable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estar validado para DC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible al cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estar validado en el &#225;mbito en el que se aplica &#40;asistencial&#44; geogr&#225;fico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;cil y simple</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin fen&#243;meno suelo&#47;techo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluar dominios cognitivos m&#250;ltiples &#40;memoria&#44; funci&#243;n ejecutiva&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aplicable a analfabetos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Libre de sesgo educativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insinuar perfiles cl&#237;nicos o diagn&#243;sticos &#40;amn&#233;sico&#44; disejecutivo&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sin tareas de papel y l&#225;piz</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aceptable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adaptable transculturalmente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Flexible</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Econ&#243;mico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso libre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Test&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estructura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Papel y l&#225;piz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicable a analfabetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Influencia educaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 5 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mini-Cog&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multidominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monodominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multidominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mini-Mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multidominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#44; L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#64;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monodominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eurotest&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multidominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#44; Mon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RUDAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multidominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#44; L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multidominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#44; Ls&#44; P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multidominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1062 62 1124
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