Los test cognitivos breves (TCB) son instrumentos de uso habitual en la práctica clínica para la detección y el cribado del deterioro cognitivo y demencia. Los TCB deben reunir unas características de aplicabilidad y psicométricas mínimas.
DesarrolloEl Mini-Mental es el TCB más utilizado y el artículo en el que se describe es un hito en la historia de la Medicina. Su principal ventaja es la amplia difusión de su uso y el extenso soporte empírico que la apoya. No obstante, el Mini-Mental tiene numerosas e importantes limitaciones, fundamentalmente la falta de estandarización, el no poder ser aplicado a analfabetos, la gran influencia en sus resultados de las variables socioeducativas y la discreta utilidad para la detección de DC; además, este instrumento está protegido por copyright por lo que su uso es gravoso o fraudulento. En la actualidad, hay TCB disponibles que no cuentan con estas limitaciones y que han mostrado una mayor utilidad diagnóstica e incluso un mayor coste-efectividad que el Mini-Mental en la detección de deterioro cognitivo y demencia.
ConclusiónEs hora de reconocerle al Mini-Mental el importante papel que ha desempeñado en la historia de la Medicina y concederle una merecida y honrosa jubilación, dando paso a instrumentos más breves, fáciles y baratos, que puedan ser aplicados libremente a todos los individuos y que sean más eficientes y justos.
Short cognitive tests are routinely used in clinical practice to detect and screen for cognitive impairment and dementia. These cognitive tests should meet minimum criteria for both applicability and psychometric qualities.
DevelopmentThe Mini-Mental State Examination (MMSE) is the most frequently applied short cognitive test, and the article introducing it remains a milestone in the history of medicine. Its main advantages are its widespread use and the extensive empirical evidence that supports it. However, the MMSE has important shortcomings, including lack of standardisation, its lack of suitability for illiterate subjects, the considerable effect of socio-educational variables on results, and its limited effectiveness for detecting cognitive impairment. Lastly, since the test is copyright-protected, using it is necessarily either costly or fraudulent. Newer available instruments do not share these shortcomings and have demonstrated greater diagnostic accuracy for detecting cognitive impairment and dementia, as well as being more cost-effective than the MMSE
ConclusionIt is time to acknowledge the MMSE's important role in the history of medicine and grant it a deserved and honourable retirement. Its place will be taken by more effective instruments that require less time, are user-friendly and free of charge, can be applied to all individuals, and yield more equitable outcomes.
Los test cognitivos breves (TCB) son instrumentos de uso habitual y cotidiano en la práctica médica, que se utilizan fundamentalmente, aunque no de forma exclusiva, para la detección y el cribado de pacientes con deterioro cognitivo (DC) o demencia (DEM), así como en el seguimiento y la valoración de la respuesta al tratamiento de estos pacientes1. No son, en ningún caso, instrumentos para diagnosticar, sino simples «termómetros cognitivos» o «estetoscopios cerebrales»2, que son un elemento más de la evaluación clínica que permiten explorar de forma rápida y somera la función cognitiva, en busca de signos de alarma que recomienden una evaluación cognitiva más detallada.
Características y condiciones de los test cognitivos brevesEl TCB ideal1 debiera reunir un conjunto de características (tabla 1), de las cuales la más determinante sería la brevedad, concepto relativo en función del ámbito en el que se utilice; así, mientras que en consulta especializada podrían ser aceptables tiempos de aplicación de hasta 10 min, en Atención Primaria, a tenor de la duración media de las consultas en la mayor parte de países de nuestro entorno3, no serían oportunos TCB que requirieran más de 5 min. Los TCB además, necesitarían ser simples y fáciles, tanto su aplicación que debiera requerir el mínimo de instrumentación, como su evaluación, que debe ser directa, objetiva e inequívoca4 y que no necesite el acceso a instrucciones complejas, dispositivos, tablas o cálculos. Los TCB debieran ser también aceptables, amigables y ecológicos5, de forma que su aplicación no generara molestias, rechazo o inquietud en la persona evaluada y que solo exigiera respuestas o acciones que formen parte del repertorio habitual del sujeto. Un buen TCB tendría que ser aplicable a todos y permitir evaluar a todos los sujetos, independientemente de sus condiciones y habilidades personales y de sus características sociodemográficas, étnicas o culturales. Otras cualidades a valorar serían el ser adaptable transculturalmente6 y flexible, lo que facilitaría su empleo en distintos ámbitos geográficos e idiomáticos y distintas circunstancias de evaluación (domicilio, consulta, hospitalización). Finalmente, el TCB ideal debiera ser de uso libre6 y no estar sujeto a restricciones de patentes o derechos de explotación y económico7 en su aplicación y en los costes que exigiera esta por materiales o consumibles.
Cualidades y características del test cognitivo breve ideal
| Aplicabilidad | Cualidades psicométricas | Otras |
| Breve | Válido | Contar con estudios normativos |
| AP:<5 min | Fiable | Estar validado para DC |
| AE:<10 min | Sensible al cambio | Estar validado en el ámbito en el que se aplica (asistencial, geográfico) |
| Fácil y simple | Sin fenómeno suelo/techo | Evaluar dominios cognitivos múltiples (memoria, función ejecutiva, etc.) |
| Aplicable a analfabetos | Libre de sesgo educativo | Insinuar perfiles clínicos o diagnósticos (amnésico, disejecutivo, etc.) |
| Sin tareas de papel y lápiz | ||
| Ecológico | ||
| Aceptable | ||
| Adaptable transculturalmente | ||
| Flexible | ||
| Económico | ||
| Uso libre | ||
AE: Atención Especializada; AP: Atención Primaria; DC: deterioro cognitivo.
De nada serviría que un TCB cumpliera todas las características de usabilidad anteriores si careciera de unas cualidades psicométricas mínimas, básicamente, su validez y fiabilidad. Existen distintas formas de validez; habitualmente se mide la validez de criterio mediante el cálculo de la sensibilidad (S) y la especificidad (E), aunque quizás sea esta la forma menos apropiada porque sus valores tienen muchas limitaciones, fundamentalmente el depender de la prevalencia y el hecho de que la S solo depende de los afectados y la E de los no afectados; en cualquier caso, un buen TCB debiera tener valores de S, E superiores a 0,80. Una forma más pragmática de medir la validez de criterio es la discriminabilidad, que mediría la capacidad de un instrumento de diferenciar los sujetos sanos de los afectados; esta medida se puede estimar de forma global mediante el área bajo la curva ROC y de forma específica para un punto de corte determinado mediante el índice de concordancia diagnóstica (índice kappa) o la tasa de clasificaciones correctas, considerándose aceptables los valores iguales o superiores a 0,70 y 0,80, respectivamente. Otro aspecto fundamental de un TCB es la fiabilidad, tanto test-retest como interobservador; ambas se miden mediante el coeficiente de correlación intraclase y deben ser considerados aceptables aquellos valores iguales o superiores a 0,80. Otras características psicométricas deseables son la sensibilidad al cambio, la ausencia de fenómeno suelo o techo4 y el que sus resultados estén libres de sesgos e influencias de variables demográficas, educativas y culturales4-6,8,9.
Son cualidades adicionales que refuerzan el valor de un TCB el hecho de que existan disponibles estudios normativos7,9 y estudios de validación específicos realizados en el ámbito geográfico y asistencial en el que se aplica, en especial, estudios poblacionales y en Atención Primaria6,10. Finalmente, y desde el punto de vista clínico, sería conveniente que el TCB estuviera validado específicamente para DC5,8 y no solo para DEM, pues en realidad en la práctica es lo que interesa detectar y estudiar más que la DEM propiamente dicha11; y finalmente, que permitiera evaluar dominios cognitivos múltiples, incluyendo al menos memoria episódica y función ejecutiva5, y que sus resultados insinuaran perfiles de afectación que orientaran hacia etiologías concretas (perfil amnésico, ejecutivo, etc.)4.
DesarrolloExiste un sinfín de TCB, entre los cuales es difícil encontrar alguno que sea capaz de dar respuesta íntegra a este extenso catálogo de cualidades que debiera reunir el TCB ideal. Independientemente de las propiedades con las que cuenta, el Mini-Mental State Examination (Mini-Mental)12 es, más allá de toda duda, el TCB de uso más extendido.
El Mini-MentalEl Mini-Mental fue concebido y creado originalmente para evaluar y describir de forma sistemática y cuantitativa el estado mental de pacientes psiquiátricos hospitalizados y monitorizar el cambio del mismo13. El Mini-Mental se aplica en 7-10 min y contiene ítems que evalúan orientación, registro, atención/cálculo, recuerdo, denominación, repetición, lectura, escritura, comprensión de órdenes y dibujo, con un rango de puntuación de 0 a 30 puntos. No cuenta con ningún ítem original y, según su autor, se creó seleccionando «… those ítems that had been clinically useful to me and that could scored with litte interpretation»14, entre los que se incluían algunos ítems incluidos en otros instrumentos (p. ej., escala de Blessed15).
El Mini-Mental ha sido traducido a más de 50 idiomas y hay disponible una amplia variedad de versiones que se adaptan a las más diversas circunstancias de aplicación (ciegos, etc.). En nuestro país, por ejemplo, contamos con varias adaptaciones16,17, de las cuales la más conocida es el MiniExamen Cognoscitivo18; hay varios estudios normativos poblacionales19,20 y se ha validado recientemente una versión telefónica21.
El artículo original del Mini-Mental12 es probablemente la referencia más repetida en ciencias de la salud22, acaparando a 31 de diciembre del 2012 un total de 29.057 citaciones (fig. 1) (Journal Citation Reports®), muy por encima de artículos míticos de la historia de la medicina, como pueden ser el de Watson y Crick, donde se describe la estructura del ADN (4.705 citaciones)23, o el artículo donde Prusiner describe los priones (2.641 citaciones)24. La difusión y la popularidad del Mini-Mental justifican que sus usos hayan trascendido los habituales de los TCB y sea utilizado también a efectos de clasificación25, definición de criterios de inclusión en estudios o ensayos clínicos, e incluso para definir los criterios y límites para el acceso a tratamientos y recursos sociosanitarios26, decisión esta muy controvertida y criticada que en algún caso ha sido objeto de reparo legal.
El Mini-Mental es el instrumento recomendado por las principales guías de práctica clínica (p. ej., AAN27, NICE28, Canadá29, España30); actualmente es el TCB usado asiduamente por la mayor parte de los psicogeriatras de EE. UU. y Canadá31 y por más del 90% de los neurólogos ingleses32. El primer sorprendido del éxito y la difusión del Mini-Mental es su propio creador, que reconoce que «…[It] continues to amaze us that the particular combination of ítems in the MMS[E], conceived in one night, is so useful to clinicians and epidemiologist in many countries»14.
¿Justifican las características y cualidades del Mini-Mental este uso universal e indiscutido?; ¿da respuesta el Mini-Mental a todas las necesidades que actualmente debiera cubrir un TCB?
Las ventajas e inconvenientes del Mini-MentalLa principal ventaja del Mini-Mental es su extendido uso y la ingente cantidad de datos de los que se dispone, lo que facilita el encontrar normas comparativas para los más variados ámbitos y circunstancias. Es un instrumento relativamente fácil que puede ser aplicado y evaluado por personal no cualificado y que se enseña en la mayoría de centros académicos33, por lo que el conocimiento de su estructura, aplicación e interpretación son prácticamente universales, lo que ha facilitado su aceptación implícita como unidad de medida y benchmark en la evaluación del DC y la gravedad de la DEM. Su estructura asegura la evaluación de varios dominios cognitivos34 y su puntuación se ha entendido como una medida del funcionamiento cognitivo global que facilita la comparación entre estudios y sujetos, así como el seguimiento y la valoración de la respuesta al tratamiento.
Al margen de estas indudables cualidades, el Mini-Mental cuenta también con múltiples e importantes limitaciones y debilidades, que se han convertido en mucho más llamativas a medida que han ido aumentando las exigencias que se le han pedido a los TCB y han ido apareciendo instrumentos que eran capaz de dar respuesta a las mismas.
Los problemas estructuralesEl Mini-Mental no fue creado específicamente para la detección de DEM, eso explica el que la mayor parte de su puntuación se deba a la orientación (10 puntos) y el lenguaje (8 puntos) y tan solo 3 de sus 30 puntos evalúen la memoria, un dominio cognitivo que se afecta primordial y precozmente en las DEM más frecuentes y cuya afectación ha sido hasta ahora requisito exigido en todos los criterios diagnósticos de DC y DEM. Las funciones ejecutivas también están infrarrepresentadas, por lo que resulta un instrumento poco sensible a la disfunción frontal. El Mini-Mental contiene múltiples ítems que no aportan apenas capacidad discriminativa al conjunto, en especial en DC o DEM leves. El Mini-Mental completo no es mejor que un grupo reducido de sus ítems o versiones abreviadas del mismo35-37; los ítems más discriminativos en fases iniciales y, por tanto, más útiles en el cribado son el recuerdo y la orientación temporal38.
La falta de estandarización de la aplicación es un problema hace tiempo advertido39 que afecta seriamente a la fiabilidad32; en este sentido, el aspecto más relevante, pero no el único, son las palabras que se utilizan para el recuerdo32. En las instrucciones originales no se especifican las palabras a repetir12 que quedan a elección del explorador; esto supone un importante inconveniente toda vez que el recuerdo es sensible a las palabras empleadas y está influido por factores como frecuencia de uso, categoría semántica, concreción, dificultad fonética, número de sílabas, imaginabilidad, familiaridad, existiendo, en consecuencia, elementos que se recuerdan más fácilmente que otros40. Otros aspectos en los que hay variabilidad son los dibujos, la frase a repetir, la forma de aplicar el cálculo o su sustitución o no por el deletreo invertido.
Una importante limitación del Mini-Mental es que no puede ser aplicado a analfabetos al exigir 2 de sus ítems saber leer y escribir. Es también una limitación el hecho de incluir una tarea de papel y lápiz (copia del dibujo), no por la complejidad instrumental que pueda suponer, sino porque las tareas de papel y lápiz, aunque teóricamente son accesibles a los sujetos analfabetos y con bajo nivel educativo, generan aversión y rechazo en estas personas y la ejecución en ellas de estas es muy pobre. El analfabetismo, lejos de ser algo anecdótico en nuestra sociedad, sigue siendo hoy día un problema de dimensión planetaria con más de 750 millones de analfabetos en el año 201041, y este problema no se limita a los países subdesarrollados, sino que también afecta a los países más desarrollados. Así, en EE. UU. se estima que el 3% de la población adulta, unos 7 millones de personas, es analfabeta42; en España, por las especiales circunstancias vividas en el pasado siglo, la tasa de analfabetismo en mayores de 65 años es muy elevada (214 por 1.000 habitantes)43. Hay que tener en cuenta además la aparición de otro tipo de analfabetismo relativo, cuya frecuencia va en aumento, el derivado de la emigración y el turismo, que justifica que existan amplios sectores de la población alfabetizados en su lengua materna que no saben leer y escribir en el idioma del país de residencia y que, por tanto, no podrían ser evaluados con instrumentos que exijan leer en ese idioma; en EE. UU., el 2% de la población adulta, unos 4 millones de personas, tiene barreras de este tipo44. Por otro lado, si consideramos que será en los países en vías de desarrollo, donde más frecuente es el analfabetismo, en los que más aumenten en los próximos años el DC y la DEM45, es fácil entender la necesidad de disponer de instrumentos que no exijan saber leer y escribir ni dispongan de tareas de papel y lápiz, que puedan ser aplicados sin problemas a sujetos analfabetos, con el objeto de poder evaluar sin dificultad y con los mismos instrumentos a toda la población.
Los problemas psicométricosLos resultados del único metaanálisis disponible sobre la utilidad diagnóstica del Mini-Mental para DEM46, que incluye 34 estudios de calidad, muestran que la utilidad diagnóstica para DEM es discreta tanto en medios especializados (clínicas de memoria), donde la prevalencia es alta (S 79,8%, E 81,3%), como en el ámbito poblacional (S 85,1%, E 85,5%) o Atención Primaria (S 78,4%, E 87,8%), donde la prevalencia es baja. Son muy limitados los estudios que han evaluado la utilidad diagnóstica para DC y la mayoría se han realizado en el ámbito clínico especializado; los resultados de los 5 estudios incluidos en el metaanálisis referido46 muestran que la utilidad diagnóstica es muy limitada (S 62,7%, E 63,3%). En nuestro país, se han realizado recientemente 4 estudios en los que se evalúa la utilidad diagnóstica del Mini-Mental en DC; los resultados han sido más que discretos, tanto en los realizados en Atención Primaria47,48, como en Atención Especializada49,50.
Un problema adicional es el importante sesgo educativo de este instrumento, que determina que las puntuaciones estén fuertemente asociadas al nivel educativo, de forma que los sujetos con más educación puntúan sistemáticamente más que los menos educados. Esta circunstancia explica que el Mini-Mental sea poco sensible en sujetos con alto nivel educativo, con sujetos con DEM con puntuaciones normales e incluso máximas51, y poco específico en sujetos con bajo nivel; así, en un estudio llevado a cabo en Rochester52, entre sujetos con al menos 16 años de educación, con el punto de corte recomendado (23/24), la S fue solo del 66% para DEM y el 45% para DC; por el contrario, en un estudio realizado en un área rural de nuestro país53, y con este mismo punto de corte, la E para DEM fue 0% en los analfabetos.
Algunos autores han propuesto corregir este problema mediante el ajuste o corrección de puntuaciones16, pero esta medida, al margen de ineficaz48,54, ha sido criticada por otros desde el punto de vista lógico, no sin razón, al considerar que el ajuste en función de variables que, como la educación, están relacionadas causalmente con la DEM, conlleva una notable disminución de la validez al eliminar el efecto de la misma55 y hace perder información56. Otros autores proponen utilizar distintos puntos de corte en función del nivel educativo53,56. Finalmente, otros consideran que ninguna medida mejora la utilidad diagnóstica global de las puntuaciones directas o brutas48,54 y que el verdadero problema es el instrumento en sí; en este sentido, cada vez son más los que consideran que el Mini-Mental no es un instrumento que deba de utilizarse en entornos con bajo nivel educativo, en especial para la detección del DC o DEM leves47,48,54,57-59.
Otros inconvenientesEl Mini-Mental en sus orígenes fue utilizado libremente y, según su autor, esta circunstancia pudo ser una de las principales razones de su popularidad («…One possible reason for its popularity is that it is free»14). En contra de la idea inicial de los autores que no contemplaban modificar esta situación («…When discussing the possibility of copywright, McHugh said, “That would be like copyrighting the Babinski sign”»14), en el año 2001 los derechos mundiales de explotación del Mini-Mental fueron adquiridos por Psychological Assessent Resources® que, desde entonces, los administra, explota y delega, por ejemplo a TEA Ediciones SA en el caso de España e Iberoamérica. A partir de esta fecha, el uso del Mini-Mental exige contar con una autorización o requiere un desembolso (aproximadamente 1 €/aplicación), por lo que a partir de ese momento, el uso de este instrumento o es gravoso o es fraudulento.
Han sido múltiples y autorizados los lamentos que esta circunstancia ha provocado, procedentes en su mayoría de lugares donde la defensa y el respeto del copyright es un valor social consolidado13,33,60,61; en otros lugares, como nuestro país, por el contrario, este hecho apenas si ha trascendido y, en consecuencia, no se han modificado por el momento las formas y modos de usar el instrumento, lo que sin duda tendrá que cambiar en el futuro próximo.
Por último, es necesario señalar las implicaciones derivadas del uso del Mini-Mental para determinar los criterios de entrada a los ensayos clínicos o de acceso a prestaciones sanitarias o sociales. En estas circunstancias, se produce una limitación de la accesibilidad de los sujetos con bajo nivel educativo, que de forma sistemática puntúan menos, a los ensayos clínicos, que se convierte en imposibilidad de acceso en el caso de los analfabetos. Más grave aún es que esta accesibilidad diferencial en base al sesgo educativo del Mini-Mental se traduzca en una limitación del acceso a tratamientos y prestaciones, lo que atentaría contra la equidad que propugnan los más desarrollados sistemas de salud.
Los nuevos test cognitivos brevesSon cientos los instrumentos que se han desarrollado en los últimos años en un intento de acercarse a las condiciones y características del TCB ideal y mejorar las prestaciones del Mini-Mental, instrumento de referencia en todo este tiempo; en la tabla 2 se resumen las características de algunos de ellos. La descripción detallada de estos instrumentos excede nuestro objetivo, pero hay disponibles excelentes revisiones donde se revisan las características y las cualidades de estos, así como las evidencias disponibles que los avalan5,10,38,62-67. En general, se pueden distinguir 2 líneas de desarrollo; por un lado, aquella que pretende conseguir un instrumento más válido y con mayores prestaciones diagnósticas y, por otro, aquella que persigue instrumentos más fáciles y rápidos.
Características de los nuevos test cognitivos breves
| Tiempo | Test | Estructura | Instrumentación | Papel y lápiz | Aplicable a analfabetos | Influencia educación |
| < 5 min | Mini-Cog | Multidominio | – | Sí | Sí | Sí |
| MIS | Monodominio | L | No | No | Sí | |
| Fototest | Multidominio | L | No | Sí | No | |
| 5-10min | Mini-Mental | Multidominio | F, L | Sí | No | Sí |
| T@M | Monodominio | F | No | Sí | Sí | |
| Eurotest | Multidominio | F, Mon | No | Sí | No | |
| 10-15min | RUDAS | Multidominio | F, L | Sí | Sí | Sí |
| T7M | Multidominio | F, Ls, P | Sí | Sí | Sí | |
| > 15 min | ACE | Multidominio | F, Ls | Sí | Sí | Sí |
| MoCA | Multidominio | F, L | Sí | Sí | Sí |
ACE: Addenbrooke's Cognitive Examination; F: formulario de registro; Instr: instrumentación, requerimientos para la aplicación del test; L: lámina; Ls: varias laminas; MIS: Memory Impairment Screen. Mini-Mental: Mini-Mental State Examination; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; Mon: monedas; P: hoja de baremos o puntuaciones; T@M: Test de alteración de memoria; T7M: Test de los 7 minutos.
La instrumentos de la primera línea están pensados para ser usados en unidades especializadas, requieren más tiempo y son, en general, más extensos y complejos que el Mini-Mental. Facilitan el diagnóstico del DC y de cuadros en los que predomina la afectación disejecutiva y el perfil frontotemporal o frontosubcortical. Los más difundidos son el Test de los 7 Minutos68, el Addenbrooke's Cognitive Examination69 o el Montreal Cognitive Assessment70, todos son instrumentos multidominio que requieren más de 10 min para ser aplicados, incluyen tareas de papel y lápiz, y están influidos por el nivel educativo. Todos ellos han mostrado un rendimiento diagnóstico superior al del Mini-Mental, en especial para DC o demencias no Alzheimer71,72.
El Mini-Cog73 y el Fototest74 son 2 conocidos ejemplos de la línea de desarrollo que busca instrumentos simples y muy breves que puedan ser utilizados en Atención Primaria y en ámbitos con mucha limitación de tiempo. El Mini-Cog consta de una prueba de recuerdo verbal de 3 elementos y una evaluación simplificada del Test del Reloj, precisando tan solo 2-3 min, a pesar de lo cual, ha mostrado en algunos estudios una utilidad similar al Mini-Mental75, pero en cambio, un estudio realizado en nuestro país no mostró buenos resultados en la detección de DC en Atención Primaria76, probablemente porque no se trate de un instrumento apropiado para sujetos con bajo nivel educativo77. El Fototest es un instrumento multidominio muy breve (< 3 min), aplicable a analfabetos y no influido por el nivel educativo, que ha demostrado ser más coste-efectivo y eficiente que el Mini-Mental en la identificación de DEM y DC en Atención Primaria54 y similar a otros instrumentos aplicables a analfabetos de mayor duración78.
Se han desarrollado también instrumentos para adaptarse a condiciones específicas; así, algunos como el T@M79 o el MIS80 son especialmente aptos para la detección del deterioro cognitivo amnésico o enfermedad de Alzheimer al evaluar la memoria de forma exclusiva. Otros instrumentos, como el Eurotest81 o el RUDAS82, se han diseñado específicamente para poder ser aplicados a analfabetos y en entornos multiculturales.
ConclusionesLos TCB, instrumentos esenciales e imprescindibles en la práctica clínica, deben cumplir unas cualidades psicométricas y de aplicabilidad mínimas. El Mini-Mental, siendo el TCB más utilizado en la actualidad, cuenta con numerosas e importantes limitaciones, fundamentalmente el no poderse aplicar a analfabetos, el estar muy influenciado por factores educativos, la discreta utilidad para DC y no ser de uso libre.
En la actualidad, existen instrumentos de uso libre sin estos inconvenientes que han llegado a demostrar una mayor utilidad diagnóstica e incluso mayor eficiencia que el Mini-Mental en las comparaciones directas54.
La historia de la Medicina está plagada de ejemplos de excelentes instrumentos diagnósticos que han ido sustituyéndose de forma natural por nuevos desarrollos que han mejorado sus prestaciones. Así, al igual que el estetoscopio rígido fue sustituido por el fonendoscopio flexible, o que el termómetro de mercurio cayó en desuso con la llegada del termómetro digital, quizás haya llegado el momento de que se le reconozca al Mini-Mental el importante papel que ha desempeñado en la historia de la Medicina, al tiempo que se le concede una merecida y honrosa jubilación que dé paso a instrumentos más breves, fáciles y baratos, que puedan ser aplicados libremente a todos los individuos y que sean más eficientes y justos.
Conflicto de interesesC. Carnero-Pardo es el creador del Fototest y el Eurotest.
J. Maestre Moreno y J. Olazarán Rodríguez revisaron una versión previa y realizaron comentarios y sugerencias muy útiles.
