Documento de consenso
Epilepsia resistente a fármacos. Concepto y alternativas terapéuticas
Drug-resistant epilepsy: Definition and treatment alternatives
F.J. López Gonzáleza,
, X. Rodríguez Osorioa, A. Gil-Nagel Reinb, M. Carreño Martínezc, J. Serratosa Fernándezd, V. Villanueva Habae, A.J. Donaire Pedrazac, J.M. Mercadé Cerdáf
Autor para correspondencia
a Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España
b Hospital Rúber Internacional, Madrid, España
c Hospital Clínic, Barcelona, España
d Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
e Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
f Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La TC simple transversal realizada a los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días muestra la aparente resolución de las lesiones previamente descritas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.M. Iglesias-Mohedano, A. García-Pastor, A. Contreras-Chicote, J.A. Villanueva-Osorio" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.M." "apellidos" => "Iglesias-Mohedano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "García-Pastor" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Contreras-Chicote" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.A." 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Se considera ausencia mantenida de crisis un periodo de un año o, en caso de crisis muy esporádicas, un periodo de al menos el triple al mayor intervalo intercrisis pretratamiento, escogiéndose el que sea mayor de ellos. La epilepsia refractaria afecta aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes con epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como consecuencia del mal control de las crisis estos pacientes tienen aumentado el riesgo de muerte prematura, traumatismos y/o alteraciones psicosociales, así como una calidad de vida reducida. Aunque la epilepsia refractaria pudiera remitir temporalmente (4% al año en adultos, con un porcentaje mayor en los niños), la reaparición de las crisis epilépticas (CE) es frecuente. Por tanto, la identificación de pacientes con epilepsia refractaria es fundamental para facilitar el inicio de la evaluación prequirúrgica y establecer posibles alternativas terapéuticas en unidades o centros especializados.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Factores pronósticos para el desarrollo de una epilepsia refractaria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de factores de riesgo asociados a un mal pronóstico de la epilepsia que varían ligeramente según la edad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños (estudio prospectivo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>: edad menor de un año, epilepsia sintomática, retraso mental o global del desarrollo, neuroimagen patológica o una frecuencia alta de crisis previa al diagnóstico de epilepsia refractaria <span class="elsevierStyleItalic">(nivel de evidencia [NE] II).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños (estudio prospectivo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>: crisis semanales durante el primer año de tratamiento, crisis semanales previamente al inicio del tratamiento o epilepsia sintomática remota <span class="elsevierStyleItalic">(NE I).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: epilepsia focal, retraso mental o alteraciones psiquiátricas <span class="elsevierStyleItalic">(NE II).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos (prospectivo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>: epilepsia focal sintomática, crisis con afectación de la consciencia precoz, múltiples tipos de crisis, crisis tónico-acinéticas o anomalías en el electroencefalograma (EEG) <span class="elsevierStyleItalic">(NE IV).</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Causas de error en el diagnóstico de una epilepsia refractaria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de pacientes con epilepsia refractaria en un centro especializado permitirá excluir causas de pseudofarmacorresistencia (hasta el 25% de los pacientes remitidos a un centro especializado no tienen epilepsia y los diagnósticos más habituales en estos casos son síncopes, pseudocrisis o trastornos del sueño)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La realización de la monitorización vídeo-electroencefalográfica resulta fundamental en la caracterización de los episodios. Es necesario optimizar el tratamiento médico, ya que existen FAE eficaces para determinados tipos de CE que pueden agravar otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Hay que asesorar al paciente sobre factores que puedan dificultar el control de las CE, como el incumplimiento terapéutico, la privación de sueño, enfermedades intercurrentes, alcohol, cambios hormonales o interacciones farmacológicas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Optimización del tratamiento farmacológico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en los pacientes con epilepsia refractaria una politerapia racional buscando las combinaciones de FAE que aumenten la eficacia (efecto supraditivo) y minimicen los efectos adversos (efecto infraditivo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinar FAE con diferentes mecanismos de acción y con un espectro de acción complementario para tratar de cubrir todos los tipos de CE del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-15</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar FAE con un perfil de toxicidad superponible y ajustar dosis según las características del paciente (edad, género, condición física y comorbilidad).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar que emplear más de 2 FAE suele asociar más efectos adversos que una mejoría real en el control de CE (sobre todo en ancianos o en pacientes polimedicados).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizar el tratamiento al tipo de CE, de epilepsia y hasta del síndrome epiléptico en función de la etiología o incluso el gen (evitar FAE que bloqueen los canales de sodio en pacientes con mutaciones en el canal de sodio SCN1A en el síndrome de Dravet).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Número de fármacos antiepilépticos a probar en una epilepsia refractaria no quirúrgica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de autores aconsejan probar todos los nuevos FAE que se vayan comercializando siempre que no obtengamos el control de la epilepsia refractaria y que estén indicados para el tipo de CE o de epilepsia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Una revisión sistematizada y un metaanálisis sobre la eficacia de todos los nuevos FAE en terapia añadida en epilepsia refractaria determinan el control absoluto de las CE en un 6% y una reducción de la frecuencia crítica en un 21% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE I).</span> Estudios poblacionales de pacientes con epilepsia refractaria han alcanzado remisiones prolongadas con sucesivos cambios de medicación (8-28%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE III).</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se indican las recomendaciones de consenso entre los autores de la Guía en epilepsia refractaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cirugía de la epilepsia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la cirugía que tiene como objetivo la eliminación o disminución de las CE mediante la resección de la zona epileptógena sin producir déficits al paciente (cirugía resectiva). Alrededor del 5% de los pacientes podrían beneficiarse del tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En el caso de que este no sea posible se recurrirá a procedimientos de desconexión o a sistemas de estimulación vagal o cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">indicaciones</span> para cirugía incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con epilepsia refractaria con crisis que interfieran en la vida diaria. En el caso de niños se valorará especialmente la existencia de efectos secundarios de los FAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de evolución de la epilepsia será de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, salvo en el caso de crisis que puedan amenazar la vida o en niños.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsias tratables quirúrgicamente: «síndromes remediables quirúrgicamente» (mal control con fármacos y buenos resultados con cirugía), o cuando la cirugía puede mejorar la epilepsia con secuelas aceptables considerando la situación basal y la gravedad de las crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como <span class="elsevierStyleItalic">contraindicaciones</span> absolutas o relativas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad: no constituye una contraindicación absoluta. Hay que valorar la relación beneficio/riesgo en pacientes de edad avanzada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causa de la epilepsia: se excluyen de cirugía si la etiología es una enfermedad neurológica progresiva, excepto en el caso de la encefalitis de Rasmussen.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades médicas concomitantes: no si comprometen el pronóstico vital o funcional.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades psiquiátricas concomitantes: contraindican la cirugía si pueden comprometer el resultado quirúrgico o el seguimiento posterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CI inferior a 70: constituye un factor de peor pronóstico pero no una contraindicación.</p></li></ul></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Selección del candidato quirúrgico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de la epilepsia actual requiere de un equipo multidisciplinario de especialistas con una formación específica en la materia, de su colaboración en una misma unidad, y de los medios tecnológicos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Este equipo estará constituido por epileptólogos, neurólogos y/o neuropediatras, neurocirujanos, especialistas en neuroimagen estructural y funcional, neuropsicólogos, psiquiatras y personal de enfermería con formación específica en epilepsia o técnicos en EEG. La evaluación prequirúrgica de los pacientes comprenderá estudios encaminados a identificar la localización y la extensión del zona epileptógena y a valorar el posible impacto de la cirugía sobre las funciones neurológicas, cognitivas y estado emocional del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Inicialmente se realizarán una serie de estudios complementarios asociados a la evaluación clínica que incluyen vídeo-EEG, RM cerebral con protocolo de epilepsia, estudios neuropsicológicos y evaluación psiquiátrica. En determinados casos serán necesarios otros más específicos, como la RM funcional, el test de Wada, el SPECT ictal, técnicas de SISCOM, PET, magnetoencefalografía, electrocorticografía o electrodos semiinvasivos o invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Estos estudios estarán encaminados a identificar la localización y extensión de la zona epileptógena y a valorar el posible impacto de la cirugía sobre las funciones neurológicas, cognitivas y estado emocional del paciente. Es aconsejable que la decisión final del tratamiento quirúrgico se tome en una sesión multidisciplinar con todos los miembros del equipo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Epilepsias tratables mediante cirugía</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Epilepsias tratables mediante técnicas resectivas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Epilepsia del lóbulo temporal medial secundaria a esclerosis del hipocampo.</span> Se suele realizar una amigdalohipocampectomía acompañada de una lobectomía temporal anterior, y con ella 2/3 de los pacientes quedan habitualmente libres de CE. La cirugía y el tratamiento posterior con FAE ofrecen mejores resultados de control de crisis que el tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a> (<span class="elsevierStyleItalic">NE I).</span> Se ha observado en un ensayo clínico aleatorizado que la resección completa del hipocampo podría asociarse a una mejor respuesta en el control de CE sin objetivarse un peor rendimiento neuropsicológico posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE II).</span> La resección o no del girus temporal superior no supone una diferencia en el resultado de la cirugía ni en la nominación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE II).</span> Generalmente los pacientes con esclerosis del hipocampo son remitidos tarde para valoración quirúrgica, a pesar de que la cirugía precoz es más eficaz que los FAE comparado con el tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE II).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Epilepsias neocorticales con lesión única circunscrita.</span> La intervención indicada es la lesionectomía. La zona epileptógena se sitúa en la proximidad inmediata a la lesión estructural y la RM suele ser suficiente para guiar la cirugía. A veces son necesarios estudios invasivos para definir los límites de la zona epileptógena. Los resultados de libertad de crisis en series lesionales temporales son similares a los de la epilepsia temporal medial por esclerosis del hipocampo y ligeramente inferiores en las lesionectomías extratemporales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Recientemente la ILAE ha establecido nuevas recomendaciones de cirugía en el caso de CE secundarias a cavernomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Síndromes de epilepsia hemisféricos.</span> Destacan la hemimegalencefalia, el síndrome de Sturge-Weber, el síndrome de Rasmussen y otras epilepsias catastróficas unilaterales. La técnica quirúrgica empleada es la hemisferectomía funcional o hemisferotomía. Hasta un 60-80% de los pacientes quedan sin CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE III).</span> Se realizan en pacientes con hemiparesia preexistente y sin función útil de la mano contralateral al hemisferio afectado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros síndromes tratables quirúrgicamente con peores resultados: epilepsias neocorticales sin lesión única circunscrita.</span> La cirugía consiste en la resección de la zona neocortical identificada como el área de inicio de las CE. Incluye a pacientes con patología dual, lesiones mal circunscritas e incluso pacientes sin lesión en las pruebas de neuroimagen. En la epilepsia no lesional la cirugía se basa en el resultado de las pruebas funcionales (EEG, SPECT y PET) como guía para colocar los electrodos intracraneales. Si la epilepsia es temporal, los pacientes libres de CE pueden alcanzar el 60%, reduciéndose al 35% si el origen es extratemporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE IV).</span></p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen los datos de pronóstico de los distintos procedimientos quirúrgicos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cirugía paliativa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye procedimientos encaminados a buscar una reducción de las CE que conlleve una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resecciones subpiales múltiples.</span> Hoy en día únicamente se reserva para áreas elocuentes en entidades como el síndrome de Landau-Kleffner. Hasta el 55% de pacientes permanecen libres de CE, con un 4% de déficits permanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Callosotomía.</span> Sección parcial o total del cuerpo calloso. Se emplea sobre todo para las crisis atónicas, con una mejoría hasta en el 70% de los pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Técnicas no resectivas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Radiocirugía gamma.</span> Consiste en la destrucción diferida de un pequeño volumen de tejido cerebral, aplicando una dosis alta de radiación (partículas gamma emitidas por cobalto radiactivo), de forma estereotáctica, en una única sesión, con una irradiación mínima en la zona circundante. Se utiliza en casos seleccionados de epilepsia temporal medial, hamartomas hipotalámicos y cavernomas, entre otros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulación cerebral profunda.</span> Se basa en el posible papel regulador de las estructuras subcorticales en la génesis y transmisión de las CE. Se han empleado dianas como el cerebelo, núcleos talámicos y subtalámicos, caudado, núcleo hipotalámico y sustancia negra. El estudio SANTE, con estimulación bilateral del núcleo anterior del tálamo, muestra tras un seguimiento de 2 años una disminución de la frecuencia de CE del 56% y una reducción del 50% en el 54% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE II).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulación del nervio vago.</span> Consiste en la estimulación periódica del nervio vago mediante la colocación de unos electrodos bipolares helicoidales alrededor del nervio en su porción cervical que se conectan a través de un cable con un generador localizado en la pared torácica. Consigue reducir la frecuencia de las CE en pacientes con epilepsia refractaria no candidatos a cirugía resectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>. Un metaanálisis reciente donde se revisan todos los estudios publicados en la literatura con niveles de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, que incluye a 3.321 pacientes, encuentran una media de reducción de CE del 44,6% tras un seguimiento medio de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. La mejoría en la frecuencia de crisis fue significativa a partir del primer año tras la cirugía (51% si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 año, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El 50,6% de los pacientes tuvieron una reducción de CE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% (clases<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i-iii</span> de Engel), con un 4,6% de los pacientes libres de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE I).</span> En el grupo de niños menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años la reducción de CE es mayor (62,0%). En 93 pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut la reducción de CE fue del 47,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Su eficacia y su tolerabilidad también se han descrito en pacientes con otras encefalopatías epilépticas, como el síndrome de Dravet, y con síndrome mioclónico-astático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE IV).</span> Su uso se ha ampliado más allá de su indicación inicial en epilepsias focales y también se ha utilizado en epilepsias generalizadas idiopáticas, pacientes con estados epilépticos de repetición y en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE IV).</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulación del nervio trigémino.</span> Se ha aprobado recientemente en la Unión Europea como terapia asociada en epilepsia refractaria en adultos y niños mayores de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. En el ECR, el 40,5% de los pacientes son respondedores tras un seguimiento de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se indican las recomendaciones de consenso entre los autores de la Guía en cirugía de epilepsia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Otros procedimientos no quirúrgicos</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Dieta cetógena</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en sustituir los hidratos de carbono de la dieta por lípidos. El metabolismo de los ácidos grasos genera cuerpos cetónicos (CC) (beta-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona en menor medida), que serán la fuente de energía para el cerebro. La dieta cetógena favorece la síntesis de glutamina (precursora del ácido gamma-aminobutírico, un neurotransmisor inhibidor) que, al ser estructuralmente similar al GABA, tendría una acción directa antiepiléptica. Existe un efecto beneficioso en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>. Es el tratamiento de elección en el déficit del complejo piruvato-deshidrogenasa y en el déficit de trasportador de glucosa (GLUT-1). Debe introducirse precozmente para permitir que el cerebro utilice los CC como fuente energética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE III).</span> En el síndrome de Lennox-Gastaut sería especialmente eficaz para reducir las crisis mioclónicas y las atónicas, con hasta un 16% de pacientes libres de CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(NE III).</span> En adultos los datos existentes indican que su eficacia puede ser similar a la de los pacientes pediátricos.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres547216" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565090" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres547215" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565089" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epilepsia refractaria" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores pronósticos para el desarrollo de una epilepsia refractaria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Causas de error en el diagnóstico de una epilepsia refractaria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Optimización del tratamiento farmacológico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Número de fármacos antiepilépticos a probar en una epilepsia refractaria no quirúrgica" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cirugía de la epilepsia" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Selección del candidato quirúrgico" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Epilepsias tratables mediante cirugía" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Epilepsias tratables mediante técnicas resectivas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cirugía paliativa" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Técnicas no resectivas" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Otros procedimientos no quirúrgicos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Dieta cetógena" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-18" "fechaAceptado" => "2014-04-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec565090" "palabras" => array:6 [ 0 => "Epilepsia refractaria" 1 => "Politerapia racional" 2 => "Cirugía epilepsia" 3 => "Estimulación cerebral profunda" 4 => "Estimulación vagal" 5 => "Dieta cetógena" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565089" "palabras" => array:6 [ 0 => "Drug-resistant epilepsy" 1 => "Rational combination therapy" 2 => "Epilepsy surgery" 3 => "Deep brain stimulation" 4 => "Vagus nerve stimulation" 5 => "Ketogenic diet" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La epilepsia resistente al tratamiento médico afecta a una cuarta parte de los pacientes con epilepsia. Como consecuencia de las crisis estos pacientes presentan una peor calidad de vida, por lo que es fundamental su diagnóstico para establecer posibles alternativas terapéuticas e iniciar una valoración prequirúrgica.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Desarrollo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Búsqueda de artículos en PubMed y recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y Sociedades Científicas más relevantes, referentes a epilepsia refractaria y al tratamiento médico y quirúrgico. Se clasifican las evidencias y recomendaciones según los criterios pronósticos del <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Center for Evidence Based Medicine</span> (2001) y de la <span class="elsevierStyleItalic">European Federation of Neurological Societies</span> (2004) para actuaciones terapéuticas.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La identificación de los pacientes con epilepsia refractaria es importante para optimizar el tratamiento farmacológico. Se recomienda el empleo de una politerapia racional de fármacos antiepilépticos, buscando combinaciones que aumenten la eficacia y minimicen los efectos adversos. Cuando no se consigue el control adecuado de las crisis es necesario realizar una valoración prequirúrgica en un centro especializado, con el fin de resecar la zona epileptógena sin producir déficits al paciente en los casos en los que sea posible. En caso contrario se recurrirá a procedimientos de cirugía paliativa o sistemas de neuroestimulación (vagal, trigeminal o cerebral). Otras alternativas, como la dieta cetógena, también pueden considerarse en pacientes seleccionados.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Drug-resistant epilepsy affects 25% of all epileptic patients, and quality of life decreases in these patients due to their seizures. Early detection is crucial in order to establish potential treatment alternatives and determine if the patient is a surgical candidate.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Development</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PubMed search for articles, recommendations published by major medical societies, and clinical practice guidelines for drug-resistant epilepsy and its medical and surgical treatment options. Evidence and recommendations are classified according to the criteria of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (2001) and the European Federation of Neurological Societies (2004) for therapeutic actions.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Identifying patients with drug-resistant epilepsy is important for optimising drug therapy. Experts recommend rational polytherapy with antiepileptic drugs to find more effective combinations with fewer adverse effects. When adequate seizure control is not achieved, a presurgical evaluation in an epilepsy referral centre is recommended. These evaluations explore how to resect the epileptogenic zone without causing functional deficits in cases in which this is feasible. If resective surgery is not achievable, palliative surgery or neurostimulation systems (including vagus nerve, trigeminal nerve, or deep brain stimulation) may be an option. Other treatment alternatives such as ketogenic diet may also be considered in selected patients.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Development" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2088 "Ancho" => 2209 "Tamanyo" => 335343 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en epilepsia refractaria.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de crisis/síndrome \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CBZ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OXC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PHT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PGB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" 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valign="top">↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mioclonías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia mioclónica juvenil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. Lennox-Gastaut \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia rolándica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. Dravet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. Landau-Kleffner \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Punta-onda continua durante el sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab883928.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos antiepilépticos que inducen un aumento de la frecuencia de crisis o agravan un determinado tipo de epilepsia</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CLB: clobazam; CZP: clonazepam; ESM: etosuximida; LEV: levetiracetam; PB: fenobarbital; PRM: primidona; TPM: topiramato; ZNS: zonisamida.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de epilepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asociaciones de FAE potencialmentes útiles</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPA+ESM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencias infantiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPA+LTG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia con ausenciasEpilepsia mioclónica juvenilEpilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LCM + FAE no bloqueantes canales Na \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBZ/OXC/ESL + VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focalEpilepsia focal 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBZ/OXC/PHT/ESL+GBP/LEV/PGB/LCM/ZNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LTG/VPA + GBP/LEV/PGB/TPM/ZNS/LCM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focalSíndrome de Lennox-Gastaut \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBZ/PHT+TGB/TPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asociaciones de FAE que se deben vigilar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PB/PRM + CBZ/PHT/VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focalEpilepsia focal 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBZ/OXC/PHT + LTG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PHT + VPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBZ/PHT + TGB/TPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asociaciones de FAE no recomendables</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PB/PRM + CZP/CLB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focalEpilepsia focal 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PB/PRM + LTG/TGB/TPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBZ + PHT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focalEpilepsia focal 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OXC + ESL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Epilepsia focal 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab883929.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asociaciones de fármacos antiepilépticos (FAE)</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes libres de CE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Síndromes tratables quirúrgicamente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Epilepsia temporal medial (amigdalohipocampectomía sin/con lobectomía temporal anterior)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Epilepsias neocorticales con lesión única circunscrita (lesionectomías):</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temporales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extratemporales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otros síndromes tratables quirúrgicamente con peores resultados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Epilepsias neocorticales con lesión única no circunscrita:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27-34% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parietal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Occipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Epilepsia no lesional:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extratemporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab883930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la cirugía de la epilepsia. Pacientes libres de crisis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Kwan" 1 => "A. Arzimanoglou" 2 => "A.T. Berg" 3 => "M.J. Brodie" 4 => "W. Allen Hauser" 5 => "G. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 1874 | 60 | 1934 |
| 2024 Septiembre | 3329 | 104 | 3433 |
| 2024 Agosto | 3225 | 72 | 3297 |
| 2024 Julio | 2211 | 79 | 2290 |
| 2024 Junio | 1845 | 86 | 1931 |
| 2024 Mayo | 2256 | 102 | 2358 |
| 2024 Abril | 2389 | 90 | 2479 |
| 2024 Marzo | 2335 | 70 | 2405 |
| 2024 Febrero | 1908 | 94 | 2002 |
| 2024 Enero | 2206 | 65 | 2271 |
| 2023 Diciembre | 1744 | 57 | 1801 |
| 2023 Noviembre | 2380 | 129 | 2509 |
| 2023 Octubre | 2436 | 133 | 2569 |
| 2023 Septiembre | 2106 | 104 | 2210 |
| 2023 Agosto | 1998 | 74 | 2072 |
| 2023 Julio | 2082 | 65 | 2147 |
| 2023 Junio | 1879 | 73 | 1952 |
| 2023 Mayo | 2571 | 112 | 2683 |
| 2023 Abril | 1619 | 150 | 1769 |
| 2023 Marzo | 1806 | 104 | 1910 |
| 2023 Febrero | 1004 | 66 | 1070 |
| 2023 Enero | 712 | 63 | 775 |
| 2022 Diciembre | 553 | 82 | 635 |
| 2022 Noviembre | 1292 | 137 | 1429 |
| 2022 Octubre | 879 | 130 | 1009 |
| 2022 Septiembre | 1057 | 124 | 1181 |
| 2022 Agosto | 844 | 114 | 958 |
| 2022 Julio | 578 | 88 | 666 |
| 2022 Junio | 759 | 142 | 901 |
| 2022 Mayo | 860 | 99 | 959 |
| 2022 Abril | 800 | 103 | 903 |
| 2022 Marzo | 961 | 114 | 1075 |
| 2022 Febrero | 787 | 67 | 854 |
| 2022 Enero | 905 | 62 | 967 |
| 2021 Diciembre | 1474 | 62 | 1536 |
| 2021 Noviembre | 777 | 91 | 868 |
| 2021 Octubre | 669 | 77 | 746 |
| 2021 Septiembre | 669 | 100 | 769 |
| 2021 Agosto | 586 | 77 | 663 |
| 2021 Julio | 617 | 65 | 682 |
| 2021 Junio | 584 | 98 | 682 |
| 2021 Mayo | 533 | 95 | 628 |
| 2021 Abril | 1004 | 210 | 1214 |
| 2021 Marzo | 957 | 112 | 1069 |
| 2021 Febrero | 492 | 74 | 566 |
| 2021 Enero | 502 | 88 | 590 |
| 2020 Diciembre | 485 | 98 | 583 |
| 2020 Noviembre | 563 | 126 | 689 |
| 2020 Octubre | 499 | 69 | 568 |
| 2020 Septiembre | 501 | 95 | 596 |
| 2020 Agosto | 431 | 101 | 532 |
| 2020 Julio | 389 | 77 | 466 |
| 2020 Junio | 322 | 69 | 391 |
| 2020 Mayo | 357 | 97 | 454 |
| 2020 Abril | 375 | 115 | 490 |
| 2020 Marzo | 392 | 129 | 521 |
| 2020 Febrero | 414 | 100 | 514 |
| 2020 Enero | 326 | 83 | 409 |
| 2019 Diciembre | 429 | 114 | 543 |
| 2019 Noviembre | 471 | 104 | 575 |
| 2019 Octubre | 455 | 63 | 518 |
| 2019 Septiembre | 415 | 124 | 539 |
| 2019 Agosto | 272 | 85 | 357 |
| 2019 Julio | 352 | 90 | 442 |
| 2019 Junio | 447 | 105 | 552 |
| 2019 Mayo | 631 | 133 | 764 |
| 2019 Abril | 433 | 119 | 552 |
| 2019 Marzo | 263 | 86 | 349 |
| 2019 Febrero | 247 | 115 | 362 |
| 2019 Enero | 218 | 114 | 332 |
| 2018 Diciembre | 198 | 84 | 282 |
| 2018 Noviembre | 241 | 81 | 322 |
| 2018 Octubre | 373 | 74 | 447 |
| 2018 Septiembre | 307 | 61 | 368 |
| 2018 Agosto | 236 | 32 | 268 |
| 2018 Julio | 213 | 29 | 242 |
| 2018 Junio | 248 | 25 | 273 |
| 2018 Mayo | 282 | 22 | 304 |
| 2018 Abril | 214 | 21 | 235 |
| 2018 Marzo | 235 | 22 | 257 |
| 2018 Febrero | 167 | 20 | 187 |
| 2018 Enero | 147 | 16 | 163 |
| 2017 Diciembre | 148 | 12 | 160 |
| 2017 Noviembre | 180 | 18 | 198 |
| 2017 Octubre | 210 | 25 | 235 |
| 2017 Septiembre | 139 | 28 | 167 |
| 2017 Agosto | 167 | 16 | 183 |
| 2017 Julio | 74 | 32 | 106 |
| 2017 Junio | 138 | 57 | 195 |
| 2017 Mayo | 113 | 24 | 137 |
| 2017 Abril | 112 | 31 | 143 |
| 2017 Marzo | 103 | 31 | 134 |
| 2017 Febrero | 190 | 55 | 245 |
| 2017 Enero | 87 | 24 | 111 |
| 2016 Diciembre | 101 | 17 | 118 |
| 2016 Noviembre | 131 | 36 | 167 |
| 2016 Octubre | 138 | 34 | 172 |
| 2016 Septiembre | 241 | 44 | 285 |
| 2016 Agosto | 107 | 25 | 132 |
| 2016 Julio | 82 | 12 | 94 |
| 2016 Junio | 118 | 64 | 182 |
| 2016 Mayo | 106 | 48 | 154 |
| 2016 Abril | 117 | 54 | 171 |
| 2016 Marzo | 124 | 66 | 190 |
| 2016 Febrero | 90 | 58 | 148 |
| 2016 Enero | 77 | 34 | 111 |
| 2015 Diciembre | 49 | 32 | 81 |
| 2015 Noviembre | 106 | 55 | 161 |
| 2015 Octubre | 92 | 63 | 155 |
| 2015 Septiembre | 343 | 116 | 459 |
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