Carta al Editor
Oclusión aguda de aneurisma gigante de arteria carótida interna: Recanalización de la arteria cerebral media a través de la arteria carótida contralateral
Acute occlusion of a giant aneurysm of the internal carotid artery: Recanalisation of the middle cerebral artery through the contralateral carotid artery
M.E. Pérez Montillaa,
, I.M. Bravo Reya, M.D. Bautista Rodríguezb, S.V. Alvaradoc, F.de A. Bravo-Rodrígueza, F. Delgado Acostaa
Autor para correspondencia
a Sección de Neurorradiología Diagnóstica y Terapéutica, Unidad de Gestión Clínica de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
c Servicio de Neurología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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(B) Skull radiography (anteroposterior projection) showing multiple coils inside the aneurysm and in the petrous segment of the right distal ICA. (C) Angiography study of the right CCA. Right ICA occlusion. (D) Angiography study of the left CCA displaying good contrast flow into the right MCA via the communicating artery and no intra-stent stenosis. (E and F) A follow-up FLAIR MRI scan performed 3 months after ICA occlusion revealed a decrease in the size of the thrombosed aneurysm and no additional ischaemic lesions. (G and H) Follow-up cranial CT scan showing a stent between the right ACA and MCA. Infarction in the right insular cortex, right temporal operculum, and right frontal operculum.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.E. Pérez Montilla, I.M. Bravo Rey, M.D. Bautista Rodríguez, S.V. Alvarado, F.de A. Bravo-Rodríguez, F. Delgado Acosta" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.E." 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Se observa imagen condensada extensa en el hemitórax izquierdo, muy cercano al mediastino. Sin derrame pleural izquierdo. B) Mesotelioma sin atipias y con fibrosis (Hematoxilina-eosina ×1000).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R.O. Domínguez, E.M. Cárdenas, Y.H.S. Marulanda, E.L. Bartolomé" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R.O." "apellidos" => "Domínguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E.M." "apellidos" => "Cárdenas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Y.H.S." "apellidos" => "Marulanda" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E.L." 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Aneurisma de carótida cavernosa derecha repermeabilizada con fenómenos de flujo turbulento. B) Imagen RM secuencia potenciada en T1. Infarto insular derecho y de opérculo temporal derecho. C) Angio-RM de TSA. Aneurisma fusiforme de carótida intracraneal derecha, con dilatación sacular en región carotídeo cavernosa derecha. Artefacto por <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> entre ACA y ACM, que dificulta valoración de la luz de las mismas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rapidez con la que se consigue la recanalización de un vaso arterial ocluido es el factor fundamental para obtener un buen resultado en el paciente con ictus agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cuando el acceso a la oclusión resulte imposible, una solución es el acceso carotídeo contralateral a través de la arteria comunicante anterior (ACoA). Presentamos el caso de un paciente con «oclusión en T» de la carótida interna (ICA) distal por un émbolo formado en un aneurisma gigante del segmento cavernoso y migrado cranealmente, que fue tratado mediante la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> intracraneal utilizando como acceso la arteria comunicante anterior a través de un abordaje carotídeo contralateral.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión de la ICA cervical provocada por una trombosis de un aneurisma gigante del segmento cavernoso de la ICA es una contraindicación relativa para realizar el tratamiento endovascular requerido. Varios autores han usado un acceso a través de vías colaterales para alcanzar con microcatéteres los émbolos, y tratar mediante fibrinolítico intrarterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También ha sido publicado algún caso de abordaje circulación anterior-posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a través de la arteria carótida contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, con catéteres tipo «penumbra».</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostramos el primer caso de colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en un ictus agudo en agudo, a través de ACoA para el tratamiento de una «oclusión en T» provocada por un émbolo procedente de la trombosis de un aneurisma carotídeo cavernoso gigante.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 53 años, zurdo, sin otros antecedentes de interés, que presentó un cuadro de pérdida de conciencia brusca. Tras recuperarse, se objetivó una hemiplejia izquierda severa, parálisis facial izquierda y disartria (NIHSS de 14). A su llegada a urgencias se activó el código ictus (CI), habiendo transcurrido unos 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde el comienzo de los síntomas. En la TAC cerebral se apreció proceso expansivo temporal en relación con la ICA intracraneal, junto a signos precoces de infarto en el territorio de la cerebral media derecha con un ASPECTS de 6. En la angio-TAC se objetivó una oclusión completa de la ICA en su origen, secundario a la trombosis de un aneurisma carotideo gigante, con una «extensión en T» hacia los segmentos A1 y M1 de las arterias cerebral anterior y media derechas, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1A y B</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la técnica de Seldinger se realizó arteriografía, y se procedió a explorar la circulación intracraneal derecha a través de la carótida izquierda. Al observar que, al inyectar contraste en la AC izquierda, existía paso del mismo por la ACoA hacia el segmento A2 derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1C y D</a>) se planteó navegar con microcatéter por la comunicante anterior y colocar <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> entre A1 y M1 derecha, abriendo la oclusión en T de la carótida interna derecha distal. Para ello, se colocó en la arteria carótida común izquierda un introductor mallado de 7F de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (Super Arrow-Flex<span class="elsevierStyleSup">®</span>), y usando un microcatéter Navien (Covidien<span class="elsevierStyleSup">®</span>) de luz 0,072” se cateterizó la carótida interna izquierda cervical. Usando un microcatéter Prowler Select plus (Codman<span class="elsevierStyleSup">®</span>), apoyado por una guía Syncro 14 (Stryker<span class="elsevierStyleSup">®</span>) se colocaron 2 <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> Enterprise (Codman<span class="elsevierStyleSup">®</span>), tras administrar 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de abciximab por vía intravenosa. En el control final se observó paso de contraste en ramas de ACM derecha con producción de parenquimograma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1E-G</a>). La recanalización se consiguió a los 420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del comienzo de la clínica. Al día siguiente se instauró la doble antiagregación según protocolo (clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y ácido acetil-salicílico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral (VO)/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, el paciente mostró deterioro del nivel de conciencia, demostrándose en la TAC craneal abundante edema en el área infartada, con herniación uncal y subfalcina que hizo necesaria la realización de una craniectomía descompresiva. Tras 30 días de estancia hospitalaria, con una evolución favorable y sin complicaciones, el paciente presentó al alta un MRS de 1, quedando una ligera paresia distal del MSI y un discreto temblor postural.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro meses después, el paciente acudió a uno de los controles por presentar cefalea con sensación de opresión frontoorbitaria, lagrimeo y quemosis conjuntival, todo ello sugestivo de una probable afectación del seno cavernoso. La RM y la angio-RM confirmaron una recanalización de la arteria carótida derecha y del aneurisma gigante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Tras plantear en sesión multidisciplinar el caso, se decidió la oclusión de dicho aneurisma por vía endovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución del paciente fue favorable, desapareciendo toda la sintomatología achacable a la compresión del seno cavernoso provocada por el aneurisma. A los 6 meses se corrigió la craniectomía y se mantuvo doble antiagregación. El paciente al año, presentaba un MRS de 1, quedando una ligera hemiparesia de MSI en tratamiento rehabilitador y cierta disempatía.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ictus provocado por la oclusión aguda de la ICA se produce entre el 15-25% de los pacientes con ictus agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La evolución natural de estos pacientes es desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y la tasa de recanalización tras la trombolisis intravenosa no supera el 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aunque en un principio, la recanalización de la oclusión de la ACI en agudo era un tema en discusión, hoy existen ensayos randomizados y referencias que muestran que la recanalización es una alternativa técnicamente posible y clínicamente eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a un vaso ocluido, a través de una vía alternativa, fue descrito por primera vez por Moret et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> a través de las arterias comunicantes posteriores. Hui et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> aprovecharon la idea para tratar un ictus agudo provocado por la oclusión de la ACM, mediante trombolisis intraarterial y trombectomía, mediante sistema penumbra navegando por la arteria comunicante posterior.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como no era posible el abordaje usando la arteria comunicante posterior se planteó el acceso por la ACoA. Padalino y Deshaies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> refieren 2 casos, ambos cuadros ictales provocados por sendas disecciones de ACI, tratados mediante abordaje contralateral. En nuestro caso, tal y como se describe, el diámetro de la ACoA no permitía el uso de un Stentriever<span class="elsevierStyleSup">®</span> para la extracción del trombo, por lo que se procedió a la colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha expuesto, el tratamiento endovascular de la oclusión de la arteria cerebral media, en aquellos casos con oclusión «no recanalizable» de la ACI homolateral, es posible mediante el acceso por la arteria carótida contralateral si la anatomía del complejo comunicante anterior/arterias cerebrales anteriores es favorable.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1399 "Ancho" => 2024 "Tamanyo" => 350736 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Lesión hiperdensa en región teórica de carótida cavernosa derecha, que corresponde a un aneurisma gigante trombosado. B) Angio-TAC de región de polígono de Willis. Ausencia de flujo en territorio de ACM derecha. C) Arteriografía por sustracción digital con inyección en ACC derecha. Ausencia de flujo en ACI derecha. D) Angiografía de ACC izquierda, proyección intracraneal. Buena comunicante anterior con replección de la porción más distal de A1 derecha. Elevación de la ACA derecha, oclusión en T de ACI derecha terminal. E) Cateterización selectiva desde la ACoA de ACA y ACM derechas. F) Colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> Enterprise<span class="elsevierStyleSup">®</span> entre ACM derecha y CA derecha. G) Fase parenquimatosa que demuestra una recanalización tipo 2B de la clasificación mTICI con retraso de drenaje venoso con respecto al hemisferio izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1454 "Ancho" => 1350 "Tamanyo" => 230960 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen RM potenciada en T1. Aneurisma de carótida cavernosa derecha repermeabilizada con fenómenos de flujo turbulento. B) Imagen RM secuencia potenciada en T1. Infarto insular derecho y de opérculo temporal derecho. C) Angio-RM de TSA. Aneurisma fusiforme de carótida intracraneal derecha, con dilatación sacular en región carotídeo cavernosa derecha. Artefacto por <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> entre ACA y ACM, que dificulta valoración de la luz de las mismas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1388 "Ancho" => 2050 "Tamanyo" => 320351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Angiografía de ACC derecha, que demuestra recanalización de la ACI derecha y aneurisma, previamente trombosados. B) Radiografía craneal proyección AP. Múltiples <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> intraaneurismáticos y <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> en carótida petrosa distal derecha. C) Arteriografíade ACC derecha. Oclusión de ACI derecha. D) Angiografía de ACC izquierda, buen paso de contraste a ACM derecha a través de la comunicante, no estenosis intra-<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>. <span class="elsevierStyleBold">E y F</span>) Control por RM secuencia FLAIR, 3 meses después de la oclusión carotídea. Disminución del tamaño del aneurisma trombosado sin nuevas lesiones isquémicas. G y H) TAC craneal de control, <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> intracraneal entre ACM y ACA derecha. Infarto de ínsula, opérculo temporal y opérculo frontal hemisférico derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antithrombotic treatment of ischemic stroke among patients with occlusion or severe stenosis of the internal carotid artery: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.P. Adams Jr." 1 => "B.H. Bendixen" 2 => "E. Leira" 3 => "K.C. Chang" 4 => "P.H. Davis" 5 => "R.F. 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| 2024 Octubre | 157 | 12 | 169 |
| 2024 Septiembre | 141 | 10 | 151 |
| 2024 Agosto | 99 | 8 | 107 |
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| 2024 Junio | 124 | 10 | 134 |
| 2024 Mayo | 148 | 14 | 162 |
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| 2024 Marzo | 140 | 16 | 156 |
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| 2023 Diciembre | 168 | 5 | 173 |
| 2023 Noviembre | 303 | 31 | 334 |
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| 2021 Febrero | 148 | 10 | 158 |
| 2021 Enero | 162 | 29 | 191 |
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| 2020 Noviembre | 178 | 12 | 190 |
| 2020 Octubre | 174 | 9 | 183 |
| 2020 Septiembre | 135 | 14 | 149 |
| 2020 Agosto | 133 | 7 | 140 |
| 2020 Julio | 109 | 12 | 121 |
| 2020 Junio | 101 | 7 | 108 |
| 2020 Mayo | 103 | 9 | 112 |
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| 2020 Marzo | 122 | 8 | 130 |
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| 2017 Abril | 6 | 3 | 9 |
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| 2017 Febrero | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Enero | 13 | 5 | 18 |
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| 2016 Julio | 0 | 15 | 15 |
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