Carta al Editor
Ictus isquémico secundario a disección aórtica: un reto diagnóstico
Ischaemic stroke secondary to aortic dissection: A diagnostic challenge
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El factor predisponente más importante es la hipertensión arterial crónica, siendo otros menos relevantes la obesidad, el tabaquismo o las enfermedades del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Típicamente se manifiesta con dolor torácico, abdominal o interescapular brusco e intenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La clasificación de Standford distingue 2 tipos: A, más frecuente, grave y que requiere tratamiento quirúrgico urgente, en la que se ve implicada la aorta ascendente; y la tipo B, en la que se ve afectada únicamente la descendente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aunque es una causa infrecuente de ictus isquémico, las manifestaciones neurológicas son comunes en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Presentamos un caso ilustrativo de ictus isquémico como inicio de una disección aórtica tipo A y una breve revisión.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 81 años, hipertensa, diabética tipo 2 y dislipémica. Había presentado un ictus isquémico de perfil lacunar (síndrome hemimotor-hemisensitivo izquierdo incompleto) 3 semanas antes, habiéndose realizado durante el ingreso estudio neurosonológico completo y ecocardiograma transtorácico, sin alteraciones. Se inició antiagregación. Una semana antes de acudir a urgencias fue intervenida de una fractura de cadera, por lo que se añadió heparina de bajo peso molecular. La paciente se encontraba en su domicilio cuando de manera brusca presentó diplopia, seguida de disartria y bajo nivel de conciencia. Llegó al hospital con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de evolución, hemodinámicamente estable, afebril y en ritmo sinusal en el electrocardiograma, aunque con frialdad acra y pulsos débiles. La paciente no presentaba soplos cardiacos, ni asimetría en los pulsos. La exploración neurológica inicial evidenció ausencia de apertura ocular espontánea y ante cualquier estímulo, falta de emisión y comprensión de lenguaje, anartria, reflejo de amenaza ausente bilateral, pupilas normales, <span class="elsevierStyleItalic">roving</span> ocular, tetraparesia flácida de predominio izquierdo, reflejo cutáneo-plantar indiferente bilateral y localización al estímulo algésico en las extremidades derechas, pero no en izquierdas. Ante esta semiología se sospecha un ictus en territorio vértebro-basilar y se solicita, según el protocolo de nuestro centro ante un código ictus con posible afectación de gran vaso, una tomografía computarizada (TC) basal, TC de perfusión y una angio-TC de troncos supraaórticos y polígono de Willis. En una reexploración previa a la realización de las pruebas de imagen, se observan los siguientes cambios: paciente consciente, alerta, lenguaje escaso pero sin elementos afásicos, leve disartria, actitud heminegligente izquierda, reflejo de amenaza izquierdo ausente, pero presente derecho, hemiparesia faciobraquiocrural e hipoestesia izquierdas. Estos hallazgos, por contra, eran más sugerentes de isquemia en territorio de la arteria cerebral media derecha. En la TC basal no se observaron signos de isquemia hiperaguda. El estudio de perfusión mostró alteraciones a nivel de territorio vértebro-basilar bilateral y de arteria cerebral media derecha. En la angio-TC se evidenció ausencia de contraste en todo el eje carotídeo derecho, la arteria cerebral media se encontraba parcialmente replecionada por circulación contralateral y solo era evidente el segmento dural de la arteria vertebral derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>A y C). Por el contrario, el eje carotídeo izquierdo, ambas arterias cerebrales anteriores, arteria cerebral media y arteria vertebral izquierdas tenían un aspecto normal. La arteria basilar y ambas arterias cerebrales posteriores eran filiformes, pero sin evidencia de disección en las mismas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). No se observaron arterias comunicantes posteriores. Además, se identificó un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> intimal en el cayado aórtico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), sugerente de disección del mismo, por lo que se amplió el estudio a nivel toracoabdominal, confirmando la existencia de una disección aórtica tipo A, con trombo mural en la aorta ascendente. La disección se extendía al tronco braquiocefálico, arteria subclavia y carótida común derechas. La paciente falleció pocos minutos después de haber finalizado la exploración, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del inicio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones neurológicas ocurren en el 17-40% de las disecciones aórticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, especialmente de tipo A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Entre ellas, la más frecuente es el ictus isquémico (6-32%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>, predominantemente hemisférico derecho (69,2-71%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>, aunque están descritos incluso casos bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta preferencia se ha puesto en relación con la mayor proximidad del eje carotídeo derecho con la raíz aórtica y, por tanto, con el avance de la disección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Existen 2 posibles mecanismos patogénicos: en primer lugar, la disección puede bloquear el flujo a través de los troncos supraaórticos o extenderse hacia ellos; en segundo lugar y menos habitual, el trombo mural, en caso de que se exponga a la luz verdadera, puede ser fuente de embolismos arterio-arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Aunque el síntoma cardinal en la disección aórtica es el dolor, un tercio de los pacientes que comienzan con ictus isquémico no lo presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, frente a solo el 5-15% de la totalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, el bajo nivel de conciencia o las alteraciones del habla o lenguaje pueden dificultar o impedir el reconocimiento de este síntoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Todo ello explica que resulte más difícil diagnosticar las disecciones aórticas que comienzan con síntomas neurológicos y, por tanto, que presenten una mortalidad más elevada, 30%, que aquellos que no lo hacen, 22,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen diversas técnicas complementarias que permiten diagnosticar una disección aórtica, pero dado lo infrecuente como causa de ictus isquémico, no está indicado un cribado a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En aquellos en los que se sospeche (inicio con dolor típico, signos exploratorios sugerentes como hipotensión, pulso débil y asimétrico, y murmullo de regurgitación aórtico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>), es importante descartarlo porque, si bien la presencia de ictus no contraindica el tratamiento quirúrgico de la disección tipo A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>, esta sí contraindica la fibrinólisis intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,5,8</span></a>, habiéndose constatado una mortalidad del 71% en los pacientes que recibieron rTPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En la radiografía de tórax puede evidenciarse ensanchamiento mediastínico o aórtico en el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La ecocardiografía transtorácica tiene una sensibilidad muy variable, del 35-80%, siendo del 98% en la transesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La elevación del d-dímero tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, por lo que su ausencia podría excluir el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Generalmente, el diagnóstico se realiza mediante angio-RM o más frecuentemente con angio-TC debido a su disponibilidad; mostrando una sensibilidad y especificidad del 95-100% en ambos casos para la primera, y del 83-94% y 87-100% para el segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha propuesto la ecocardiografía transtorácica focalizada en la aorta (focused assessment with sonography for the aorta [FAST-A])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como método rápido y no invasivo para descartar esta entidad cuando se considere la fibrinólisis intravenosa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al caso que nos ocupa, destacar en primer lugar la ausencia de dolor y la ausencia de signos clásicos; es decir, es necesario un alto índice de sospecha en este tipo de pacientes, pues las manifestaciones sistémicas pueden ser escasas o no predominantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, es llamativa la semiología fluctuante y con afectación de 2 territorios diferentes de forma casi inmediata. Este hallazgo exploratorio debería hacernos pensar en disección aórtica, pues pocos procesos pueden provocar tal cuadro clínico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, a pesar de que los síntomas neurológicos suelen ocurrir al comienzo de la disección aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, existe también la posibilidad de que la disección se hubiera iniciado 3 semanas antes (se trataría pues, de una disección crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>), provocando el primer ictus, y que la introducción de la antiagregación tras el mismo, y la heparina de bajo peso molecular tras la cirugía, desencadenaran la progresión de la disección hasta provocar el desenlace fatal. Aunque se realizó una ecocardiografía transtorácica, la disección pudo pasar desapercibida si el estudio no se focalizó en la raíz aórtica. Es necesario, por tanto, incluir la raíz y arco aórticos en el estudio etiológico de aquellos ictus sin causa clara, para descartar no solo esta entidad, sino también enfermedad ateromatosa a estos niveles.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 655 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 64615 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC de polígono de Willis, (A): reconstrucción axial en la que se evidencia la arteria cerebral media derecha parcialmente replecionada. Reconstrucción coronal de circulación posterior (B): solo se observa el segmento distal de la arteria vertebral derecha, las arterias basilar y cerebral posteriores son filiformes. Reconstrucción coronal de circulación anterior (C): ausencia de repleción de la arteria carótida interna derecha y repleción parcial de la arteria cerebral media derecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1500 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 182697 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC torácica, corte axial (A) y coronal (B), en los que se observa el <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> intimal en la aorta ascendente.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of acute aortic dissection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2024 Octubre | 64 | 3 | 67 |
| 2024 Septiembre | 79 | 2 | 81 |
| 2024 Agosto | 49 | 5 | 54 |
| 2024 Julio | 66 | 7 | 73 |
| 2024 Junio | 69 | 4 | 73 |
| 2024 Mayo | 80 | 10 | 90 |
| 2024 Abril | 79 | 7 | 86 |
| 2024 Marzo | 126 | 9 | 135 |
| 2024 Febrero | 68 | 2 | 70 |
| 2024 Enero | 94 | 6 | 100 |
| 2023 Diciembre | 80 | 5 | 85 |
| 2023 Noviembre | 102 | 13 | 115 |
| 2023 Octubre | 126 | 4 | 130 |
| 2023 Septiembre | 71 | 6 | 77 |
| 2023 Agosto | 77 | 5 | 82 |
| 2023 Julio | 100 | 4 | 104 |
| 2023 Junio | 84 | 3 | 87 |
| 2023 Mayo | 116 | 3 | 119 |
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| 2023 Febrero | 95 | 5 | 100 |
| 2023 Enero | 70 | 3 | 73 |
| 2022 Diciembre | 61 | 8 | 69 |
| 2022 Noviembre | 116 | 3 | 119 |
| 2022 Octubre | 62 | 7 | 69 |
| 2022 Septiembre | 56 | 20 | 76 |
| 2022 Agosto | 63 | 9 | 72 |
| 2022 Julio | 33 | 7 | 40 |
| 2022 Junio | 51 | 12 | 63 |
| 2022 Mayo | 50 | 8 | 58 |
| 2022 Abril | 53 | 19 | 72 |
| 2022 Marzo | 79 | 18 | 97 |
| 2022 Febrero | 61 | 10 | 71 |
| 2022 Enero | 96 | 5 | 101 |
| 2021 Diciembre | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Noviembre | 67 | 8 | 75 |
| 2021 Octubre | 76 | 7 | 83 |
| 2021 Septiembre | 54 | 11 | 65 |
| 2021 Agosto | 48 | 5 | 53 |
| 2021 Julio | 40 | 8 | 48 |
| 2021 Junio | 43 | 7 | 50 |
| 2021 Mayo | 54 | 9 | 63 |
| 2021 Abril | 129 | 8 | 137 |
| 2021 Marzo | 66 | 9 | 75 |
| 2021 Febrero | 53 | 5 | 58 |
| 2021 Enero | 73 | 15 | 88 |
| 2020 Diciembre | 53 | 12 | 65 |
| 2020 Noviembre | 69 | 3 | 72 |
| 2020 Octubre | 37 | 4 | 41 |
| 2020 Septiembre | 54 | 16 | 70 |
| 2020 Agosto | 65 | 7 | 72 |
| 2020 Julio | 40 | 23 | 63 |
| 2020 Junio | 39 | 9 | 48 |
| 2020 Mayo | 52 | 22 | 74 |
| 2020 Abril | 33 | 5 | 38 |
| 2020 Marzo | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Febrero | 66 | 10 | 76 |
| 2020 Enero | 64 | 16 | 80 |
| 2019 Diciembre | 68 | 12 | 80 |
| 2019 Noviembre | 49 | 15 | 64 |
| 2019 Octubre | 44 | 5 | 49 |
| 2019 Septiembre | 63 | 8 | 71 |
| 2019 Agosto | 52 | 11 | 63 |
| 2019 Julio | 56 | 10 | 66 |
| 2019 Junio | 154 | 21 | 175 |
| 2019 Mayo | 335 | 46 | 381 |
| 2019 Abril | 125 | 16 | 141 |
| 2019 Marzo | 33 | 6 | 39 |
| 2019 Febrero | 55 | 8 | 63 |
| 2019 Enero | 38 | 7 | 45 |
| 2018 Diciembre | 19 | 4 | 23 |
| 2018 Noviembre | 54 | 13 | 67 |
| 2018 Octubre | 44 | 9 | 53 |
| 2018 Septiembre | 37 | 8 | 45 |
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| 2018 Julio | 37 | 4 | 41 |
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| 2018 Mayo | 62 | 8 | 70 |
| 2018 Abril | 209 | 15 | 224 |
| 2018 Marzo | 89 | 22 | 111 |
| 2018 Febrero | 9 | 8 | 17 |
| 2018 Enero | 5 | 5 | 10 |
| 2017 Diciembre | 13 | 5 | 18 |
| 2017 Noviembre | 23 | 8 | 31 |
| 2017 Octubre | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Septiembre | 8 | 17 | 25 |
| 2017 Agosto | 4 | 9 | 13 |
| 2017 Julio | 2 | 9 | 11 |
| 2017 Junio | 0 | 14 | 14 |
| 2017 Mayo | 10 | 8 | 18 |
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| 2017 Marzo | 5 | 11 | 16 |
| 2017 Febrero | 7 | 10 | 17 |
| 2017 Enero | 10 | 7 | 17 |
| 2016 Diciembre | 1 | 10 | 11 |
| 2016 Noviembre | 1 | 6 | 7 |
| 2016 Octubre | 8 | 21 | 29 |
| 2016 Septiembre | 12 | 13 | 25 |
| 2016 Agosto | 0 | 6 | 6 |
| 2016 Julio | 0 | 4 | 4 |
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