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Carta al Editor
Síndrome del robo de la subclavia. Una causa olvidada de isquemia cerebral aguda
Subclavian steal syndrome: A forgotten aetiology of acute cerebral ischaemia
V. Antón Vázqueza,
Autor para correspondencia
vanesa.anton.v@gmail.com

Autor para correspondencia.
, P. Armario Garcíaa, S.M. García Sánchezb, C. Martí Castillejosc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
b Servicio de Neurología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
c Área de Riesgo Cardiovascular, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
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con una mayor proporci&#243;n de afectaci&#243;n en mujeres&#46; As&#237; mismo&#44; la afectaci&#243;n de la arteria subclavia izquierda es m&#225;s frecuente que la derecha en relaci&#243;n 4&#58;1&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n presentamos el caso de un paciente var&#243;n de 70 a&#241;os&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; controlada con antagonistas del calcio&#44; antagonistas de los receptores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y tiazida y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiab&#233;ticos orales&#44; que ingresa en el servicio de neurolog&#237;a por cl&#237;nica de v&#233;rtigo de caracter&#237;sticas centrales y ataxia de la marcha de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica pone de manifiesto una asimetr&#237;a importante en la toma de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; simult&#225;nea entre ambos brazos&#46; La PA media de 3 determinaciones objetiv&#243;&#58; brazo derecho 100&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; brazo izquierdo 148&#47;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Ruidos cardiacos regulares y ausencia de soplos cardiacos ni carot&#237;deos&#46; Se detecta pulso radial izquierdo de menor intensidad respecto a la extremidad contralateral&#46; A nivel neurol&#243;gico&#44; destaca nistagmo vertical&#44; ataxia a la marcha y disartria moderada&#46; Al interrogatorio dirigido&#44; el paciente refiere dolor habitual a nivel de la extremidad superior izquierda de meses de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza TAC craneal&#44; sin hallazgos de isquemia aguda se solicita RM craneal que confirma ictus vertebrobasilar agudo establecido&#46; La ecograf&#237;a doppler de troncos supraa&#243;rticos detecta un patr&#243;n bif&#225;sico en la arteria subclavia izquierda&#44; compatible con robo de la subclavia grado 2&#46; La arteria basilar a trav&#233;s de la ventana transnucal&#44; presenta un flujo invertido a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad en la arteria vertebral izquierda y reducci&#243;n de la velocidad de flujo en ambas arterias cerebrales posteriores&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiorresonancia muestra estenosis grave de aproximadamente 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro longitudinal de la arteria subclavia izquierda&#44; proximal al origen de la arteria vertebral homolateral&#44; con imagen sugestiva de inversi&#243;n de la direcci&#243;n del flujo en arteria vertebral izquierda siendo permeable en estudio contrastado&#44; hallazgos compatibles con robo de la subclavia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el diagn&#243;stico de isquemia aguda vertebrobasilar secundaria a s&#237;ndrome de robo de la subclavia se opt&#243; 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la vasculitis&#44; las arteritis de la temporal y las alteraciones embriol&#243;gicas del arco a&#243;rtico y de TSA&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis de la arteria subclavia&#44; genera un aumento compensatorio de flujo a nivel de los vasos contralaterales&#44; responsable de la aparici&#243;n de un flujo retr&#243;grado desde la arteria vertebral&#44; con el fin de suplir las demandas y mejorar la perfusi&#243;n del territorio afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No suele presentarse insuficiencia vertebrobasilar&#44; a menos que exista una lesi&#243;n de la vertebral contralateral o estenosis de la innominada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el s&#237;ndrome de robo de la subclavia&#44; &#250;nicamente desarrollar&#225;n cl&#237;nica neurol&#243;gica un 5&#37; de los pacientes&#46; La mayor&#237;a de casos cursan con una estenosis proximal de la arteria subclavia&#46; Produci&#233;ndose un compromiso circulatorio del territorio cerebral posterior&#44; concretamente el segmento V4&#44; responsable de la irrigaci&#243;n del tronco y cerebelo&#46; Presentando un cuadro cl&#237;nico caracterizado por v&#233;rtigo&#44; ataxia&#44; disartria&#44; s&#237;ncope&#44; diplop&#237;a y alteraci&#243;n visual monocular o binocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una minor&#237;a de casos&#44; la oclusi&#243;n de la arteria se produce a nivel distal&#44; es entonces cuando la cl&#237;nica predominante consiste en la claudicaci&#243;n del miembro afecto&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica se objetiva una asimetr&#237;a de los pulsos radiales&#44; diferencia de PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg entre ambas extremidades y puede auscultarse soplo a nivel supraclavicular en funci&#243;n del grado de estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen hasta 4 tipos de robo&#44; seg&#250;n semiolog&#237;a ecogr&#225;fica&#58; tipo 1 &#40;estenosis proximal de la arteria subclavia o del tronco braquiocef&#225;lico&#41;&#59; tipo 2 &#40;estenosis grave proximal de la arteria subclavia&#41;&#59; tipo 3 &#40;flujo anter&#243;grado de la arteria vertebral en reposo&#41; y tipo 4 &#40;flujo anter&#243;grado de la arteria subclavia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de robo vertebrosubclavio se realiza inicialmente mediante eco-Doppler en pacientes con sospecha cl&#237;nica&#44; observando una inversi&#243;n de flujo en la arteria vertebral&#46; Se ha de completar el estudio con la realizaci&#243;n de TAC o angio-RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y estudio arteriogr&#225;fico&#44; con la finalidad de precisar la localizaci&#243;n exacta y valorar las opciones terap&#233;uticas&#46; Una vez establecida la sospecha de un fen&#243;meno de robo vertebrosubclavio se deben descartar otras causas&#44; como arritmias&#44; mal control del tratamiento antihipertensivo o disfunci&#243;n del marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de revascularizaci&#243;n&#44; son la presencia de cl&#237;nica de isquemia vertebrobasilar sintom&#225;tica o la enfermedad ateroscler&#243;tica extracraneal extensa grave&#46; El objetivo del tratamiento&#44; consiste en restaurar el flujo anter&#243;grado a nivel de la arteria vertebral&#44; con la finalidad de mejorar la hipoperfusi&#243;n cerebral&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opci&#243;n terap&#233;utica de elecci&#243;n con una elevada tasa de &#233;xito&#44; m&#237;nimas complicaciones y baja tasa de mortalidad&#44; es el tratamiento endovascular de las lesiones de la arteria subclavia prevertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica ofrece una mayor permeabilidad a largo plazo cuando la indicaci&#243;n es la revascularizaci&#243;n por cl&#237;nica de isquemia vertebrobasilar que cuando se trata de isquemia del miembro superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta de gran importancia el seguimiento mediante eco-Doppler de los pacientes sometidos a terapia endovascular&#44; a fin de asegurar la permeabilidad del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelo al tratamiento invasivo de revascularizaci&#243;n&#44; no se debe olvidar el importante papel que juega un adecuado control del riesgo cardiovascular en estos pacientes&#44; con una monitorizaci&#243;n y seguimiento estrecho de la PA&#44; del perfil lip&#237;dico y de la antiagregaci&#243;n&#46; Dada la asociaci&#243;n de arteriopat&#237;a coronaria y perif&#233;rica descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso pone de manifiesto el reto que supone el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de robo de la subclavia como causa de isquemia cerebral aguda&#46; Recalcando la importancia que ocupa la toma simult&#225;nea de presi&#243;n arterial en ambos brazos&#44; de manera rutinaria en todo paciente hipertenso&#44; imprescindible en la detecci&#243;n precoz de esta enfermedad&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02134853
Idioma original: Español
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2019 Febrero 911 26 937
2019 Enero 149 27 176
2018 Diciembre 80 37 117
2018 Noviembre 103 18 121
2018 Octubre 337 36 373
2018 Septiembre 450 46 496
2018 Agosto 16 57 73
2018 Julio 15 49 64
2018 Junio 15 45 60
2018 Mayo 339 26 365
2018 Abril 610 16 626
2018 Marzo 340 13 353
2018 Febrero 3 27 30
2018 Enero 1 13 14
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