El síndrome del robo de la subclavia consiste en una estenosis de la arteria subclavia antes de la urgencia de la arteria vertebral, principalmente por la formación de placas de ateroma, que motiva la existencia de flujo retrógrado de la arteria vertebral ipsilateral, acompañado de síntomas neurológicos transitorios, secundarios a la isquemia del territorio afectado1.
Su prevalencia oscila entre el 0,6 y el 6,4% en la población general2. Se ha observado una mayor frecuencia en varones, en una relación 2:1, a excepción de los casos secundarios a arteritis de Takayasu, con una mayor proporción de afectación en mujeres. Así mismo, la afectación de la arteria subclavia izquierda es más frecuente que la derecha en relación 4:1.
A continuación presentamos el caso de un paciente varón de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial, controlada con antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y tiazida y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, que ingresa en el servicio de neurología por clínica de vértigo de características centrales y ataxia de la marcha de 48h de evolución.
La exploración física pone de manifiesto una asimetría importante en la toma de presión arterial (PA) simultánea entre ambos brazos. La PA media de 3 determinaciones objetivó: brazo derecho 100/70mmHg; brazo izquierdo 148/97mmHg. Ruidos cardiacos regulares y ausencia de soplos cardiacos ni carotídeos. Se detecta pulso radial izquierdo de menor intensidad respecto a la extremidad contralateral. A nivel neurológico, destaca nistagmo vertical, ataxia a la marcha y disartria moderada. Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere dolor habitual a nivel de la extremidad superior izquierda de meses de evolución.
Se realiza TAC craneal, sin hallazgos de isquemia aguda se solicita RM craneal que confirma ictus vertebrobasilar agudo establecido. La ecografía doppler de troncos supraaórticos detecta un patrón bifásico en la arteria subclavia izquierda, compatible con robo de la subclavia grado 2. La arteria basilar a través de la ventana transnucal, presenta un flujo invertido a 80mm de profundidad en la arteria vertebral izquierda y reducción de la velocidad de flujo en ambas arterias cerebrales posteriores.
La angiorresonancia muestra estenosis grave de aproximadamente 5mm de diámetro longitudinal de la arteria subclavia izquierda, proximal al origen de la arteria vertebral homolateral, con imagen sugestiva de inversión de la dirección del flujo en arteria vertebral izquierda siendo permeable en estudio contrastado, hallazgos compatibles con robo de la subclavia (fig. 1).
Bajo el diagnóstico de isquemia aguda vertebrobasilar secundaria a síndrome de robo de la subclavia se optó por la realización de una estrategia endovascular, mediante colocación de stent a nivel de la arteria subclavia prevertebral izquierda, con evidencia de flujo adecuado en arteriografía de comprobación y sin complicaciones. Se realizó control al mes de la intervención mediante ecografía doppler de troncos supraaórticos y nueva medida de PA en ambos brazos, observándose una reducción significativa en la diferencia de presiones: PA media de brazo derecho 135/77mmHg y de brazo izquierdo 145/76mmHg. El paciente no presentó nuevos eventos neurológicos y a la exploración sistemática destacaba una mínima ataxia residual, sin clínica vertiginosa y remisión del dolor de la extremidad superior izquierda.
La etiología más frecuente en el desarrollo del síndrome de la subclavia es la ateroesclerosis y le siguen con menor frecuencia: la vasculitis, las arteritis de la temporal y las alteraciones embriológicas del arco aórtico y de TSA.
La estenosis de la arteria subclavia, genera un aumento compensatorio de flujo a nivel de los vasos contralaterales, responsable de la aparición de un flujo retrógrado desde la arteria vertebral, con el fin de suplir las demandas y mejorar la perfusión del territorio afectado2. No suele presentarse insuficiencia vertebrobasilar, a menos que exista una lesión de la vertebral contralateral o estenosis de la innominada3.
En el síndrome de robo de la subclavia, únicamente desarrollarán clínica neurológica un 5% de los pacientes. La mayoría de casos cursan con una estenosis proximal de la arteria subclavia. Produciéndose un compromiso circulatorio del territorio cerebral posterior, concretamente el segmento V4, responsable de la irrigación del tronco y cerebelo. Presentando un cuadro clínico caracterizado por vértigo, ataxia, disartria, síncope, diplopía y alteración visual monocular o binocular4.
En una minoría de casos, la oclusión de la arteria se produce a nivel distal, es entonces cuando la clínica predominante consiste en la claudicación del miembro afecto. A la exploración física se objetiva una asimetría de los pulsos radiales, diferencia de PA>20mmHg entre ambas extremidades y puede auscultarse soplo a nivel supraclavicular en función del grado de estenosis5.
Existen hasta 4 tipos de robo, según semiología ecográfica: tipo 1 (estenosis proximal de la arteria subclavia o del tronco braquiocefálico); tipo 2 (estenosis grave proximal de la arteria subclavia); tipo 3 (flujo anterógrado de la arteria vertebral en reposo) y tipo 4 (flujo anterógrado de la arteria subclavia)6.
El diagnóstico de síndrome de robo vertebrosubclavio se realiza inicialmente mediante eco-Doppler en pacientes con sospecha clínica, observando una inversión de flujo en la arteria vertebral. Se ha de completar el estudio con la realización de TAC o angio-RM7 y estudio arteriográfico, con la finalidad de precisar la localización exacta y valorar las opciones terapéuticas. Una vez establecida la sospecha de un fenómeno de robo vertebrosubclavio se deben descartar otras causas, como arritmias, mal control del tratamiento antihipertensivo o disfunción del marcapasos8.
Las indicaciones de revascularización, son la presencia de clínica de isquemia vertebrobasilar sintomática o la enfermedad aterosclerótica extracraneal extensa grave. El objetivo del tratamiento, consiste en restaurar el flujo anterógrado a nivel de la arteria vertebral, con la finalidad de mejorar la hipoperfusión cerebral.
La opción terapéutica de elección con una elevada tasa de éxito, mínimas complicaciones y baja tasa de mortalidad, es el tratamiento endovascular de las lesiones de la arteria subclavia prevertebral9. Esta técnica ofrece una mayor permeabilidad a largo plazo cuando la indicación es la revascularización por clínica de isquemia vertebrobasilar que cuando se trata de isquemia del miembro superior10.
Resulta de gran importancia el seguimiento mediante eco-Doppler de los pacientes sometidos a terapia endovascular, a fin de asegurar la permeabilidad del stent11.
Paralelo al tratamiento invasivo de revascularización, no se debe olvidar el importante papel que juega un adecuado control del riesgo cardiovascular en estos pacientes, con una monitorización y seguimiento estrecho de la PA, del perfil lipídico y de la antiagregación. Dada la asociación de arteriopatía coronaria y periférica descrita12.
Este caso pone de manifiesto el reto que supone el diagnóstico del síndrome de robo de la subclavia como causa de isquemia cerebral aguda. Recalcando la importancia que ocupa la toma simultánea de presión arterial en ambos brazos, de manera rutinaria en todo paciente hipertenso, imprescindible en la detección precoz de esta enfermedad.
