Atención sostenida en niños con hipotiroidismo congénito en edad escolar. Influencia de los episodios de sobretratamiento en los primeros 3 años de vida

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En la misma se formulaba que en el HC aparecerán déficits cognitivos por 2 motivos: a) relacionado con las características intrínsecas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a>; y b) relacionado con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">8</a>. Dentro de los factores intrínsecos de la enfermedad están la duración y severidad del hipotiroidismo fetal, la severidad bioquímica inicial (niveles de T4 sérica por debajo de 42nmol/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>, así como su etiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">10,11</a> y configuración genética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">12,13</a>.En cuanto a los factores relacionados con el tratamiento existe un menor acuerdo. La dosis inicial óptima de levotiroxina es el aspecto más controvertido, existiendo contradicciones respecto a si una dosis inicial alta (15μg/kg/día) es beneficiosa e inocua o si es preferible una dosis inicial más baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">14–24</a>. El problema es que no existe una relación simple y directa entre la dosis inicial y la cognición debido a la diversidad de metodologías con las que se ha estudiado esta influencia.Como ejemplo de estas contradicciones pueden tomarse 2 estudios realizados mediante potenciales relacionados a eventos. Marti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a> encontraron que, aunque la organización estructural y anatómica del sistema auditivo no difiere entre los niños con HC y los controles, la latencia del componente N200 de los potenciales cognitivos fue mayor en el HC. Esta prolongación se correlacionó con el exceso de tratamiento inicial, sugiriendo que la velocidad de procesamiento de información del sistema nervioso central puede estar subclínicamente comprometida con una dosis alta de levotiroxina. Un estudio en 20 niños cubanos con HC encontró que la dosis inicial alta de levotiroxina sódica se asoció a un mejor rendimiento intelectual general, pero con bajos indicadores en la ejecución de pruebas cognitivas asociadas a los procesos de atención y memoria visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a>.En un estudio preliminar colaborativo entre instituciones españolas y cubanas se encontró una pista que podría aclarar la contradicción anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">27</a>. Si los niños tenían una dosis inicial de levotiroxina entre 10-15μg/kg/día era el número de episodios de sobretratamiento (valores de TSH inferiores a 0,5μIU/ml en los primeros 6 meses de vida) el factor que estaba asociado a un rendimiento en atención sostenida más bajo cuando el niño alcanzara la edad escolar, y no las variaciones de la dosis inicial en el rango mencionado. Es decir, que no solo era necesario evitar el hipotiroidismo, sino también los episodios de hipertiroidismo en este periodo sensible y temprano del desarrollo cerebral. Sin embargo, quedaba sin dilucidar si esta asociación se extendía durante un tiempo mayor que comprendiera los 3 primeros años de edad, ya que en este periodo se incluye la etapa de mayor sinaptogénesis y comienza el podado de las áreas visomotoras.Sujetos y métodosSe estudiaron 49 pacientes, de ellos 14 eran niños (9,5±2,8 años de edad) y 35 niñas (9,6±2,6 años de edad). Los pacientes se diagnosticaron mediante el programa de pesquizaje neonatal para HC. La detección de los niveles de TSH se realizó mediante una muestra de sangre seca del talón en las primeras 48horas de nacidos usando la técnica de inmunofluorescencia en tiempo retardado (DELFIA®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">28</a>. El punto de corte para sospechar la condición enferma fue TSH≥10μIU/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">29</a> y la confirmación diagnóstica se realizó mediante las determinaciones plasmáticas de tiroxina libre (FT4) y TSH y el diagnóstico etiológico mediante una gammagrafía urgente del tiroides (99Tc).La etiología del HC fue atireosis en 7 niños, tiroides sublingual en 28 niños y con tiroides eutópica 14 niños.La terapia de reemplazo hormonal comenzó con la dosis oral recomendada de levotiroxina (LT4) 10-15μg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">30</a>. El tratamiento comenzó a los 8,2±7 días. Los valores normales de TSH y FT4 para este período fueron TSH 0,5-4,5μIU/ml y FT4 0,8-2,5ng/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">31</a>. Los valores de TSH se monitorizaron durante los primeros 3 años de vida de la siguiente manera: a los 12, 18, 24, 30 y 36 meses de edad cronológica. Se calculó la cantidad de episodios de sobretratamiento contando el número de veces que la TSH estaba inhibida por debajo de 0,5μIU/ml y de infratratamiento contando el número de veces en que estaba por encima de 4,5μIU/ml, así como las veces en que estaba en rango normal.Se cumplieron las normas éticas vigentes según la Declaración de Helsinki para el estudio en humanos y los tutores legales de los niños participantes firmaron el modelo de consentimiento informado.Variables neurocognitivasSe diseñó la batería computarizada Neurohipot 1.0, que evalúa procesos neurocognitivos potencialmente deficitarios en niños con HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a>. A esta batería se le ha calculado la validez contrastante comparando niños sanos, niños con trastornos del aprendizaje y niños con hipotiroidismo congénito. En este estudio se reportan los resultados de la atención sostenida mediante la variable índice de atención, que es un indicador de la proporción de las respuestas correctas, errores y omisiones durante una tarea de ejecución continua visual que dura 12minutos (aciertos-errores-omisiones/aciertos+omisiones+errores con resultados desde –1 hasta+1). Se usó el paradigma tarea de ejecución continua (CPT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">32</a>. Se presentaron 700 estímulos, 70 dianas y 630 distractores, con un tiempo de exposición y de ocultamiento de 500milisegundos para ambos. La prueba fue aplicada en un ambiente controlado (laboratorio de neuropsicología) por personal entrenado, utilizando un ordenador de mesa (pantalla de 21,5×28,5cm) durante el horario de la mañana. Los casos fueron evaluados de acuerdo al manual de usuario editado por UNICEF para normas de niños sanos entre 7 y 15 años. Los resultados de las evaluaciones se compararon con las normas establecidas para la batería (UNICEF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">33</a>. Dichas normas fueron elaboradas a partir de la evaluación de 220 niños escolares sanos estratificados por sexo y edad. La prueba realizada tiene una sensibilidad del 95%.Análisis estadísticoMediante el paquete estadístico Statistica 8.0 para Windows (StatsoftInc, 2010) se utilizó el análisis de varianza de una clasificación para determinar diferencias entre los valores medios de la TSH, así como las diferencias entre la cantidad de episodios de infra, sobre y normotratamiento según la etiología del HC. Se calcularon los modelos lineales generales usando como variable dependiente el índice de atención, como variables predictoras categóricas el género y la etiología y como predictoras continuas los episodios de sobre, infra y normotratamiento. Se trabajó con un nivel de significación estadística p<0,05 y el cálculo del tamaño del efecto se realizó mediante el método de Cohen (grande d≥0,8, mediano d=0,5-0,7 y pequeño d=0,2-0,4)ResultadosResultados generales del seguimiento y control endocrinoLos valores iniciales de TSH variaron según la etiología del HC, siendo de 133,3±81,6μIU/ml en la atireosis, 76,9±28,6μIU/ml en la tiroides sublingual y de 46,4±32,2μIU/ml en la tiroides eutópica. Los valores iniciales de FT4 fueron 0,2±0,1ng/dl en la atireosis, 0,8±0,4ng/dl en la tiroides sublingual y de 1,0±0,7ng/dl en la tiroides eutópica. La dosis media inicial de LT4 fue 11,2±2,3μg/kg/día. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra los valores medios de TSH durante los primeros 3 años de vida.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Un análisis de varianza de una clasificación muestra que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores medios de TSH, encontrándose estos en rangos normales (F=0,25, p=0,91).La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra el estimado de los episodios de sobre o infratratamiento. Se realizó el recuento de la cantidad de veces en que los niveles de TSH estaban aumentados, disminuidos y en rango normal y se dividió entre el número de consultas asistidas en los 3 años para tener un índice valorativo de la cantidad de veces que el niño había estado en sobre o infratratamiento. Como puede observarse, la cantidad de veces en que el tratamiento estaba en rangos normales fue superior al infra o sobretratamiento.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Este análisis se realizó de acuerdo a la etiología del HC, los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. El análisis de varianza muestra que no existen diferencias en la cantidad de episodios de TSH aumentada según la etiología del HC (F=0,91, p=0,4). Sin embargo, los episodios de TSH disminuida (sobretratamiento) sí tuvieron una relación significativa con la etiología del HC (F=3,30, p=0,04). Los casos con agenesia (p=0,02) y tiroides sublingual (p=0,04) tuvieron una cifra significativamente superior de estos episodios que los casos con tiroides eutópica. Por otra parte, los casos con tiroides eutópica tuvieron una cifra significativamente superior de episodios de normalidad que las otras 2 etiologías (F=7,47, p=0,002).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Relación entre los episodios de sobre, infra y normotratamiento con las variables neurocognitivasLos resultados significativos se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> permite ver que los episodios de TSH disminuida (sobretratamiento) están asociados significativamente y de manera inversa (p=0,005, r=–0,45) al rendimiento en atención.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> observamos que los episodios de TSH normales están asociados de manera significativa y directa (p=0,02, r=0,38) al rendimiento atencional.En resumen, mientras más veces la TSH esté en rangos normales en los primeros 3 años de vida el rendimiento de atención en la edad escolar será mejor, y mientras más veces el tratamiento haya sido excesivo habrá un peor rendimiento atencional. Los episodios de TSH elevados no ajustan en la ecuación debido a que durante este periodo de tiempo ha sido la condición que se ha evitado y se mueve en un rango de variabilidad muy reducido. Estos resultados son independientes del género del paciente y la etiología del HC.DiscusiónLos resultados encontrados en este trabajo sugieren que los episodios de exceso de dosis de levotiroxina durante los primeros años de vida influyen en la cognición y obligan a extender en el tiempo la vigilancia sobre los niveles de TSH para mantenerse dentro de los márgenes del eutiroidismo. En la práctica clínica ha sido incorporado como un factor de riesgo para la cognición del niño con HC en el Consenso Internacional sobre HC celebrado en Roma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">30</a>, y se propone una monitorización estricta de la función tiroidea y una reevaluación del diagnóstico después de 3 años de tratamiento si la tiroides es eutópica.El trastorno de atención sostenida sutil que se ha encontrado relacionado con los episodios de sobretratamiento se expresa sin hiperactividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">11,12</a>, por lo que puede pasar inadvertido. No implica un daño cognitivo mayor que comprometa severamente el rendimiento académico, sino una potencial limitación a las posibilidades del niño que persiste en la adolescencia y en la adultez.El valor neurobiológico de este resultado es necesario analizarlo desde el concepto del cerebro como órgano diana de moléculas con efecto modulador sobre procesos cognitivos básicos.La temporalidad es un concepto clave en neurobiología, y el mismo tiene una clara expresión en la acción de las hormonas tiroideas sobre la cognición y el neurodesarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">34</a>. El efecto de las hormonas en el neurodesarrollo tiene lugar de acuerdo con la fase del ciclo vital en que se encuentre el organismo y los tipos de plasticidad cerebral predominantes durante la misma. La influencia hormonal es, por tanto, epigenética. Las hormonas, en su condición de factor epigenético, influyen en la conducta mediante los procesos de plasticidad, provocando 2 efectos principales: el organizador y el activador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">35,36</a> que en ocasiones se solapan.El efecto organizador se refiere a la capacidad de las hormonas de influir en la citoarquitectura y estructura del cerebro de manera permanente durante su desarrollo. La necesidad de hormonas tiroideas varía según el área cerebral y la etapa del neurodesarrollo. Estas intervienen en procesos de neurogénesis, migración neuronal, formación axonal y dendrítica, mielinización y sinaptogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">37</a> a partir de la regulación de genes específicos y la activación o supresión de receptores específicos para estas hormonas en los núcleos neuronales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">34,38</a>. Los genes bajo esta regulación tienen especificidad temporal y regional dentro del cerebro en desarrollo, al igual que los receptores nucleares mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">39</a>. La acción de las hormonas tiroideas en el cerebro tiene una secuencia posteroanterior, siendo la región frontal la última que requiere de estas hormonas en el periodo posnatal. La carencia de hormonas tiroideas durante el inicio de la gestación se ha asociado a problemas en la atención y procesamiento visuales y en las habilidades motrices gruesas, y de presentarse al final del embarazo existe el riesgo de alteraciones en la sensibilidad al contraste y habilidades visoespaciales; en la etapa posnatal las áreas más afectadas son el lenguaje y la memoria. En ambos períodos del desarrollo cerebral la disminución de estas hormonas influye en la corticogénesis y migración neuronal en las regiones visual, auditiva y en zonas parietales, así como en el tamaño, estructura y migración neuronal del hipocampo con los déficits subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">40–44</a>.El efecto activador se relaciona con la activación de células diana para facilitar conductas en contextos específicos. Son influencias transitorias determinadas por la concentración de las hormonas en cada instante. El cerebro requiere una cantidad precisa de hormonas a lo largo del ciclo vital para la neurotransmisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">45,46</a>, y cualquier desviación fuera de estos límites impide la normal actividad cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a>.El exceso puntual de hormonas tiroideas en la etapa del ciclo vital estudiada tiene ambos efectos. El efecto organizacional ocurre debido a que la mayor parte del desarrollo cerebral es posnatal y en estos primeros 3 años la citoarquitectura está en proceso de formación crítica; el efecto activador se evidencia en un rendimiento en atención concentrada inferior al de controles sanos pareados como consecuencia directa del exceso de estas hormonas en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">47,48</a>.La atención sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">49</a> es la variable que con más frecuencia aparece reportada como deficitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">11,12,27,50</a> en el HC. Es un sistema complejo con varios circuitos neuronales que presentan su propia anatomía y estructura celular, así como un patrón de desarrollo que puede o no modificarse en dependencia de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">50–52</a>. No se sabe todavía cuál es la secuencia de maduración hormonas tiroideas dependientes de estas áreas en los primeros 3 años de vida, pero los resultados sugieren que la ventana de ese periodo sensible es más amplia que lo que trabajos previos habían indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">11,12,34</a>. Esta plasticidad del neurodesarrollo, en la medida en que es más extendida en el tiempo, hace más vulnerable el cerebro del niño con HC. Es necesario entonces establecer un control frecuente del niño con HC en los primeros 3 años de vida con el propósito de mantener los niveles de hormonas tiroideas en el estrecho margen que evite tanto la aparición de episodios de hipotiroidismo como de hipertiroidismo por sobretratamiento.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Estos déficits pueden ser consecuencia de condiciones inherentes a la enfermedad y a factores relacionados con el tratamiento. El presente estudio explora el efecto de las desviaciones del estado de eutiroidismo durante los primeros 3 años de vida en el rendimiento atencional durante la edad escolar. MétodosFueron evaluados 49 niños con HC diagnosticado y bajo tratamiento, de ellos 14 fueron niños (9,5±2,8 años de edad) y 35 niñas (9,6±2,6 años de edad). Se calculó el total de episodios de sobre, infra y normotratamiento a partir de los valores de TSH durante los primeros 3 años de vida (medidos a los 12, 18, 24, 30 y 36 meses de edad). Los niños fueron evaluados mediante una versión computarizada del Test de atención sostenida. Se calcularon los modelos lineales generales usando el índice de atención como variable dependiente y el género, la etiología y los episodios de sobre, infra y normotratamiento como independientes. ResultadosEl número de episodios de sobretratamiento (TSH baja) se asoció a un peor rendimiento atencional en la edad escolar (p=0,005, r=–0,45). ConclusiónDebe realizarse un seguimiento estrecho en los 3 primeros años en pacientes con HC para evitar no solo el hipotiroidismo, sino también los efectos adversos de episodios de hipertratamiento que pueden comprometer el procesamiento atencional en edad escolar." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionChildren with congenital hypothyroidism (CH) are at risk of developing mild cognitive impairment despite normal overall intellectual performance. These deficits may be caused by disease-related and treatment-related factors. This study explores the impact of abnormal thyroid function during the first 3 years of life on attention performance at school age. MethodsWe included 49 children diagnosed with CH and receiving treatment for the condition: 14 boys (mean age 9.5±2.8 years) and 35 girls (9.6±2.6 years). The number of episodes of normal, under-, and overtreatment were estimated based on TSH levels during their first 3 years of life (at 12, 18, 24, 30, and 36 months). Children were assessed using a computerised version of a Sustained attention test. General linear models were calculated with the attention index as the dependent variable and sex, aetiology, and number of episodes of normal, under-, and overtreatment as independent variables. ResultsHigher numbers of episodes of overtreatment (low TSH level) were associated with poorer attention performance at school age (P=.005, r=–0.45). ConclusionsChildren with CH should be monitored closely during the first 3 years of life in order to prevent not only hypothyroidism but also any adverse effects of overtreatment that may affect attentional function at school age." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° normal/consultas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2307087.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Proporción de episodios de infratratamiento, sobretratamiento y normotratamiento" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del n.° episodios TSH aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agenesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sublingual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eutópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2307088.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del n.° episodios TSH disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agenesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sublingual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eutópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2307086.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del n.° episodios TSH normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agenesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sublingual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eutópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2307085.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Media del n.° episodios con TSH aumentada F=0,91, p=0,4 (no significación estadística)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Media del n.° episodios con TSH disminuida F=3,30, p=0,04 (estadísticamente significativa) d=0,92." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Media del n.° episodios con TSH normal F=7,47, p=0,002 (estadísticamente significativa) d=1,34." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Media del número de episodios de TSH aumentada, disminuida y normal según la etiología del HC" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuropsychological development during the first two years in children with congenital hypothyroidism screened at birth: The Cuban experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Álvarez" 1 => "R. 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Original

Sustained attention in school-age children with congenital hypothyroidism: Influence of episodes of overtreatment in the first three years of life

L. García Moralesa,

Autor para correspondencia

leidygarcia@infomed.sld.cu

Autor para correspondencia.

, M.D. Rodríguez Arnaob, A. Rodríguez Sánchezb, E. Dulín Íñiguezc, M.A Álvarez Gonzálezd

a Instituto de Neurología y Neurocirugía, La Habana, Cuba

b Unidad Endocrina Pediátrica, Laboratorio de Desórdenes Metabólicos del Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

c Laboratorio de Desórdenes Metabólicos del Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

d Instituto Superior de Diseño, Universidad de La Habana, Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana, La Habana, Cuba

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cuerpo consistente de resultados indica que&#44; aunque los cocientes de inteligencia de los ni&#241;os con hipotiroidismo cong&#233;nito &#40;HC&#41; est&#225;n dentro del rango normal y pueden cursar la ense&#241;anza elemental tradicional&#44; estos presentan un patr&#243;n de d&#233;ficit cognitivo ligero caracterizado por problemas en el procesamiento visoespacial y auditivo&#44; d&#233;ficit ligeros de memoria&#44; pobre rendimiento sensorimotor&#44; alteraciones electroencefalogr&#225;ficas subcl&#237;nicas y especialmente d&#233;ficit atencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004 &#193;lvarez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> plantearon la hip&#243;tesis del doble efecto&#46; En la misma se formulaba que en el HC aparecer&#225;n d&#233;ficits cognitivos por 2 motivos&#58; a&#41; relacionado con las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; y b&#41; relacionado con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dentro de los factores intr&#237;nsecos de la enfermedad est&#225;n la duraci&#243;n y severidad del hipotiroidismo fetal&#44; la severidad bioqu&#237;mica inicial &#40;niveles de T4 s&#233;rica por debajo de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; as&#237; como su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y configuraci&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores relacionados con el tratamiento existe un menor acuerdo&#46; La dosis inicial &#243;ptima de levotiroxina es el aspecto m&#225;s controvertido&#44; existiendo contradicciones respecto a si una dosis inicial alta &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; es beneficiosa e inocua o si es preferible una dosis inicial m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;24</span></a>&#46; El problema es que no existe una relaci&#243;n simple y directa entre la dosis inicial y la cognici&#243;n debido a la diversidad de metodolog&#237;as con las que se ha estudiado esta influencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ejemplo de estas contradicciones pueden tomarse 2 estudios realizados mediante potenciales relacionados a eventos&#46; Marti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> encontraron que&#44; aunque la organizaci&#243;n estructural y anat&#243;mica del sistema auditivo no difiere entre los ni&#241;os con HC y los controles&#44; la latencia del componente N200 de los potenciales cognitivos fue mayor en el HC&#46; Esta prolongaci&#243;n se correlacion&#243; con el exceso de tratamiento inicial&#44; sugiriendo que la velocidad de procesamiento de informaci&#243;n del sistema nervioso central puede estar subcl&#237;nicamente comprometida con una dosis alta de levotiroxina&#46; Un estudio en 20 ni&#241;os cubanos con HC encontr&#243; que la dosis inicial alta de levotiroxina s&#243;dica se asoci&#243; a un mejor rendimiento intelectual general&#44; pero con bajos indicadores en la ejecuci&#243;n de pruebas cognitivas asociadas a los procesos de atenci&#243;n y memoria visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio preliminar colaborativo entre instituciones espa&#241;olas y cubanas se encontr&#243; una pista que podr&#237;a aclarar la contradicci&#243;n anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Si los ni&#241;os ten&#237;an una dosis inicial de levotiroxina entre 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;d&#237;a era el n&#250;mero de episodios de sobretratamiento &#40;valores de TSH inferiores a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml en los primeros 6 meses de vida&#41; el factor que estaba asociado a un rendimiento en atenci&#243;n sostenida m&#225;s bajo cuando el ni&#241;o alcanzara la edad escolar&#44; y no las variaciones de la dosis inicial en el rango mencionado&#46; Es decir&#44; que no solo era necesario evitar el hipotiroidismo&#44; sino tambi&#233;n los episodios de hipertiroidismo en este periodo sensible y temprano del desarrollo cerebral&#46; Sin embargo&#44; quedaba sin dilucidar si esta asociaci&#243;n se extend&#237;a durante un tiempo mayor que comprendiera los 3 primeros a&#241;os de edad&#44; ya que en este periodo se incluye la etapa de mayor sinaptog&#233;nesis y comienza el podado de las &#225;reas visomotoras&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 49 pacientes&#44; de ellos 14 eran ni&#241;os &#40;9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8 a&#241;os de edad&#41; y 35 ni&#241;as &#40;9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6 a&#241;os de edad&#41;&#46; Los pacientes se diagnosticaron mediante el programa de pesquizaje neonatal para HC&#46; La detecci&#243;n de los niveles de TSH se realiz&#243; mediante una muestra de sangre seca del tal&#243;n en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de nacidos usando la t&#233;cnica de inmunofluorescencia en tiempo retardado &#40;DELFIA&#174;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El punto de corte para sospechar la condici&#243;n enferma fue TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica se realiz&#243; mediante las determinaciones plasm&#225;ticas de tiroxina libre &#40;FT4&#41; y TSH y el diagn&#243;stico etiol&#243;gico mediante una gammagraf&#237;a urgente del tiroides &#40;<span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del HC fue atireosis en 7 ni&#241;os&#44; tiroides sublingual en 28 ni&#241;os y con tiroides eut&#243;pica 14 ni&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de reemplazo hormonal comenz&#243; con la dosis oral recomendada de levotiroxina &#40;LT4&#41; 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El tratamiento comenz&#243; a los 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#46; Los valores normales de TSH y FT4 para este per&#237;odo fueron TSH 0&#44;5-4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml y FT4 0&#44;8-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los valores de TSH se monitorizaron durante los primeros 3 a&#241;os de vida de la siguiente manera&#58; a los 12&#44; 18&#44; 24&#44; 30 y 36 meses de edad cronol&#243;gica&#46; Se calcul&#243; la cantidad de episodios de sobretratamiento contando el n&#250;mero de veces que la TSH estaba inhibida por debajo de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml y de infratratamiento contando el n&#250;mero de veces en que estaba por encima de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml&#44; as&#237; como las veces en que estaba en rango normal&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cumplieron las normas &#233;ticas vigentes seg&#250;n la Declaraci&#243;n de Helsinki para el estudio en humanos y los tutores legales de los ni&#241;os participantes firmaron el modelo de consentimiento informado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Variables neurocognitivas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; la bater&#237;a computarizada <span class="elsevierStyleItalic">Neurohipot 1&#46;0</span>&#44; que eval&#250;a procesos neurocognitivos potencialmente deficitarios en ni&#241;os con HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A esta bater&#237;a se le ha calculado la validez contrastante comparando ni&#241;os sanos&#44; ni&#241;os con trastornos del aprendizaje y ni&#241;os con hipotiroidismo cong&#233;nito&#46; En este estudio se reportan los resultados de la atenci&#243;n sostenida mediante la variable &#237;ndice de atenci&#243;n&#44; que es un indicador de la proporci&#243;n de las respuestas correctas&#44; errores y omisiones durante una tarea de ejecuci&#243;n continua visual que dura 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;aciertos-errores-omisiones&#47;aciertos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>omisiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>errores con resultados desde &#8211;1 hasta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1&#41;&#46; Se us&#243; el paradigma <span class="elsevierStyleItalic">tarea de ejecuci&#243;n continua</span> &#40;CPT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se presentaron 700 est&#237;mulos&#44; 70 dianas y 630 distractores&#44; con un tiempo de exposici&#243;n y de ocultamiento de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>milisegundos para ambos&#46; La prueba fue aplicada en un ambiente controlado &#40;laboratorio de neuropsicolog&#237;a&#41; por personal entrenado&#44; utilizando un ordenador de mesa &#40;pantalla de 21&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; durante el horario de la ma&#241;ana&#46; Los casos fueron evaluados de acuerdo al manual de usuario editado por UNICEF para normas de ni&#241;os sanos entre 7 y 15 a&#241;os&#46; Los resultados de las evaluaciones se compararon con las normas establecidas para la bater&#237;a &#40;UNICEF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Dichas normas fueron elaboradas a partir de la evaluaci&#243;n de 220 ni&#241;os escolares sanos estratificados por sexo y edad&#46; La prueba realizada tiene una sensibilidad del 95&#37;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el paquete estad&#237;stico Statistica 8&#46;0 para Windows &#40;StatsoftInc&#44; 2010&#41; se utiliz&#243; el an&#225;lisis de varianza de una clasificaci&#243;n para determinar diferencias entre los valores medios de la TSH&#44; as&#237; como las diferencias entre la cantidad de episodios de infra&#44; sobre y normotratamiento seg&#250;n la etiolog&#237;a del HC&#46; Se calcularon los modelos lineales generales usando como variable dependiente el &#237;ndice de atenci&#243;n&#44; como variables predictoras categ&#243;ricas el g&#233;nero y la etiolog&#237;a y como predictoras continuas los episodios de sobre&#44; infra y normotratamiento&#46; Se trabaj&#243; con un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 y el c&#225;lculo del tama&#241;o del efecto se realiz&#243; mediante el m&#233;todo de Cohen &#40;grande d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#44; mediano d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5-0&#44;7 y peque&#241;o d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2-0&#44;4&#41;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados generales del seguimiento y control endocrino</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores iniciales de TSH variaron seg&#250;n la etiolog&#237;a del HC&#44; siendo de 133&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml en la atireosis&#44; 76&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml en la tiroides sublingual y de 46&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;IU&#47;ml en la tiroides eut&#243;pica&#46; Los valores iniciales de FT4 fueron 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl en la atireosis&#44; 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl en la tiroides sublingual y de 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl en la tiroides eut&#243;pica&#46; La dosis media inicial de LT4 fue 11&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra los valores medios de TSH durante los primeros 3 a&#241;os de vida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de varianza de una clasificaci&#243;n muestra que no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los valores medios de TSH&#44; encontr&#225;ndose estos en rangos normales &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra el estimado de los episodios de sobre o infratratamiento&#46; Se realiz&#243; el recuento de la cantidad de veces en que los niveles de TSH estaban aumentados&#44; disminuidos y en rango normal y se dividi&#243; entre el n&#250;mero de consultas asistidas en los 3 a&#241;os para tener un &#237;ndice valorativo de la cantidad de veces que el ni&#241;o hab&#237;a estado en sobre o infratratamiento&#46; Como puede observarse&#44; la cantidad de veces en que el tratamiento estaba en rangos normales fue superior al infra o sobretratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este an&#225;lisis se realiz&#243; de acuerdo a la etiolog&#237;a del HC&#44; los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; El an&#225;lisis de varianza muestra que no existen diferencias en la cantidad de episodios de TSH aumentada seg&#250;n la etiolog&#237;a del HC &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&#41;&#46; Sin embargo&#44; los episodios de TSH disminuida &#40;sobretratamiento&#41; s&#237; tuvieron una relaci&#243;n significativa con la etiolog&#237;a del HC &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;30&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Los casos con agenesia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y tiroides sublingual &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; tuvieron una cifra significativamente superior de estos episodios que los casos con tiroides eut&#243;pica&#46; Por otra parte&#44; los casos con tiroides eut&#243;pica tuvieron una cifra significativamente superior de episodios de normalidad que las otras 2 etiolog&#237;as &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;47&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Relaci&#243;n entre los episodios de sobre&#44; infra y normotratamiento con las variables neurocognitivas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados significativos se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> permite ver que los episodios de TSH disminuida &#40;sobretratamiento&#41; est&#225;n asociados significativamente y de manera inversa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;45&#41; al rendimiento en atenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> observamos que los episodios de TSH normales est&#225;n asociados de manera significativa y directa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#41; al rendimiento atencional&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; mientras m&#225;s veces la TSH est&#233; en rangos normales en los primeros 3 a&#241;os de vida el rendimiento de atenci&#243;n en la edad escolar ser&#225; mejor&#44; y mientras m&#225;s veces el tratamiento haya sido excesivo habr&#225; un peor rendimiento atencional&#46; Los episodios de TSH elevados no ajustan en la ecuaci&#243;n debido a que durante este periodo de tiempo ha sido la condici&#243;n que se ha evitado y se mueve en un rango de variabilidad muy reducido&#46; Estos resultados son independientes del g&#233;nero del paciente y la etiolog&#237;a del HC&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados encontrados en este trabajo sugieren que los episodios de exceso de dosis de levotiroxina durante los primeros a&#241;os de vida influyen en la cognici&#243;n y obligan a extender en el tiempo la vigilancia sobre los niveles de TSH para mantenerse dentro de los m&#225;rgenes del eutiroidismo&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica ha sido incorporado como un factor de riesgo para la cognici&#243;n del ni&#241;o con HC en el Consenso Internacional sobre HC celebrado en Roma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y se propone una monitorizaci&#243;n estricta de la funci&#243;n tiroidea y una reevaluaci&#243;n del diagn&#243;stico despu&#233;s de 3 a&#241;os de tratamiento si la tiroides es eut&#243;pica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno de atenci&#243;n sostenida sutil que se ha encontrado relacionado con los episodios de sobretratamiento se expresa sin hiperactividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; por lo que puede pasar inadvertido&#46; No implica un da&#241;o cognitivo mayor que comprometa severamente el rendimiento acad&#233;mico&#44; sino una potencial limitaci&#243;n a las posibilidades del ni&#241;o que persiste en la adolescencia y en la adultez&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor neurobiol&#243;gico de este resultado es necesario analizarlo desde el concepto del cerebro como &#243;rgano diana de mol&#233;culas con efecto modulador sobre procesos cognitivos b&#225;sicos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temporalidad es un concepto clave en neurobiolog&#237;a&#44; y el mismo tiene una clara expresi&#243;n en la acci&#243;n de las hormonas tiroideas sobre la cognici&#243;n y el neurodesarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El efecto de las hormonas en el neurodesarrollo tiene lugar de acuerdo con la fase del ciclo vital en que se encuentre el organismo y los tipos de plasticidad cerebral predominantes durante la misma&#46; La influencia hormonal es&#44; por tanto&#44; epigen&#233;tica&#46; Las hormonas&#44; en su condici&#243;n de factor epigen&#233;tico&#44; influyen en la conducta mediante los procesos de plasticidad&#44; provocando 2 efectos principales&#58; el organizador y el activador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> que en ocasiones se solapan&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto organizador se refiere a la capacidad de las hormonas de influir en la citoarquitectura y estructura del cerebro de manera permanente durante su desarrollo&#46; La necesidad de hormonas tiroideas var&#237;a seg&#250;n el &#225;rea cerebral y la etapa del neurodesarrollo&#46; Estas intervienen en procesos de neurog&#233;nesis&#44; migraci&#243;n neuronal&#44; formaci&#243;n axonal y dendr&#237;tica&#44; mielinizaci&#243;n y sinaptog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> a partir de la regulaci&#243;n de genes espec&#237;ficos y la activaci&#243;n o supresi&#243;n de receptores espec&#237;ficos para estas hormonas en los n&#250;cleos neuronales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;38</span></a>&#46; Los genes bajo esta regulaci&#243;n tienen especificidad temporal y regional dentro del cerebro en desarrollo&#44; al igual que los receptores nucleares mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La acci&#243;n de las hormonas tiroideas en el cerebro tiene una secuencia posteroanterior&#44; siendo la regi&#243;n frontal la &#250;ltima que requiere de estas hormonas en el periodo posnatal&#46; La carencia de hormonas tiroideas durante el inicio de la gestaci&#243;n se ha asociado a problemas en la atenci&#243;n y procesamiento visuales y en las habilidades motrices gruesas&#44; y de presentarse al final del embarazo existe el riesgo de alteraciones en la sensibilidad al contraste y habilidades visoespaciales&#59; en la etapa posnatal las &#225;reas m&#225;s afectadas son el lenguaje y la memoria&#46; En ambos per&#237;odos del desarrollo cerebral la disminuci&#243;n de estas hormonas influye en la corticog&#233;nesis y migraci&#243;n neuronal en las regiones visual&#44; auditiva y en zonas parietales&#44; as&#237; como en el tama&#241;o&#44; estructura y migraci&#243;n neuronal del hipocampo con los d&#233;ficits subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto activador se relaciona con la activaci&#243;n de c&#233;lulas diana para facilitar conductas en contextos espec&#237;ficos&#46; Son influencias transitorias determinadas por la concentraci&#243;n de las hormonas en cada instante&#46; El cerebro requiere una cantidad precisa de hormonas a lo largo del ciclo vital para la neurotransmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; y cualquier desviaci&#243;n fuera de estos l&#237;mites impide la normal actividad cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso puntual de hormonas tiroideas en la etapa del ciclo vital estudiada tiene ambos efectos&#46; El efecto organizacional ocurre debido a que la mayor parte del desarrollo cerebral es posnatal y en estos primeros 3 a&#241;os la citoarquitectura est&#225; en proceso de formaci&#243;n cr&#237;tica&#59; el efecto activador se evidencia en un rendimiento en atenci&#243;n concentrada inferior al de controles sanos pareados como consecuencia directa del exceso de estas hormonas en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> es la variable que con m&#225;s frecuencia aparece reportada como deficitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;27&#44;50</span></a> en el HC&#46; Es un sistema complejo con varios circuitos neuronales que presentan su propia anatom&#237;a y estructura celular&#44; as&#237; como un patr&#243;n de desarrollo que puede o no modificarse en dependencia de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; No se sabe todav&#237;a cu&#225;l es la secuencia de maduraci&#243;n hormonas tiroideas dependientes de estas &#225;reas en los primeros 3 a&#241;os de vida&#44; pero los resultados sugieren que la ventana de ese periodo sensible es m&#225;s amplia que lo que trabajos previos hab&#237;an indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;34</span></a>&#46; Esta plasticidad del neurodesarrollo&#44; en la medida en que es m&#225;s extendida en el tiempo&#44; hace m&#225;s vulnerable el cerebro del ni&#241;o con HC&#46; Es necesario entonces establecer un control frecuente del ni&#241;o con HC en los primeros 3 a&#241;os de vida con el prop&#243;sito de mantener los niveles de hormonas tiroideas en el estrecho margen que evite tanto la aparici&#243;n de episodios de hipotiroidismo como de hipertiroidismo por sobretratamiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del n&#46;&#176; episodios TSH aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sublingual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eut&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del n&#46;&#176; episodios TSH disminuida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agenesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sublingual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eut&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del n&#46;&#176; episodios TSH normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agenesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sublingual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eut&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02134853
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nrl.2017.08.003

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