CARTA AL EDITOR
Síndrome de DRESS y reactivación cruzada por otros antiepilépticos: cómo resolver el problema
DRESS syndrome and flare-up due to antiepileptics: how to solve the problem
M. Ochando Díez-Canseco
, M. Reguero Capilla, I. Domínguez-Romero, E. Menéndez-Rivero, M. Prados-Castaño
Autor para correspondencia
Unidad de Alergia, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Dentro de los fármacos anti-crisis epilépticas, los que con mayor frecuencia pueden desencadenar el síndrome DRESS son los que poseen estructura con anillos aromáticos, tales como carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital y lamotrigina, y con menor frecuencia otros como ácido valproico, etosuximida, levetiracetam y zonisamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. En los pacientes con síndrome DRESS, el cambio del fármaco causante del síndrome por otro diferente puede causar reactivación de los síntomas. A esta segunda reacción de hipersensibilidad se denomina fenómeno de reactivación cruzada o <span class="elsevierStyleItalic">flare-up</span>, que ha sido descrito con antibióticos, paracetamol y antivirales, pero no con fármacos anti-crisis epilépticas. El diagnóstico de este fenómeno tiene gran importancia, ya que el segundo fármaco puede ser tolerado posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El reconocimiento del medicamento implicado en el síndrome DRESS es vital porque la tasa de mortalidad puede ser de hasta un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un hombre de 35 años con antecedente de cavernomatosis múltiple familiar sin tratamiento que comienza con crisis epilépticas y es tratado con fenitoína, valproato y levetiracetam, de forma escalonada, ante la falta de respuesta, y con los tres fármacos se obtiene el control. A los 10 días aparece fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, convulsiones, exantema maculopapular progresivo que afecta a más del 50% de la superficie corporal con edemas de ojos y manos. El hemograma revela una eosinofilia (0,82 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L) y la bioquímica, una elevación de las enzimas hepáticas (gama-glutamiltransferasa [GGT] 807 U/L, (glutámico-oxalacético transaminasa [GOT] 294 U/L, (glutámico-pirúvico transaminasa [GPT] 460 U/L). La función renal fue normal. El tratamiento fue retirado y el paciente mejoró en los siguientes tres días. El levetiracetam fue reintroducido y al tercer día el exantema se exacerba, aparece fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y la analítica muestra leucocitosis de 21,99 x 10/μL, eosinofilia (2,43 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L), GGT 952 U/L, GOT 222 U/L, GPT 344 U/L, bilirrubina total 3,44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, bilirrubina directa 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL con función renal normal. Se suspende levetiracetam, es tratado con corticoides (prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h vo) y evoluciona favorablemente permaneciendo afebril. Cinco días después comienza tratamiento con zonisamida y a las 48 horas el estado general empeora, se acrecienta el <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>, fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, edema facial y la bioquímica muestra una elevación de GGT 693 U/L, GOT 1425 U/ y GPT 1479 U/L. Se suspende todo el tratamiento y los síntomas desaparecen en dos semanas con normalización de la analítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observó infección activa en la serología para hepatitis A, B y C, Epstein-Barr, citomegalovirus y herpes simplex.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las ocho semanas se practicaron test epicutáneos (TE) con fenitoína, levetiracetam y valproato (puro, 1%, 10% y 20% en agua) así como con zonisamida (puro, 1%, 10% y 20% en vaselina), con lectura positiva a las 48-96 horas para la fenitoína pura y al 20%, siendo negativa para el resto de los fármacos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se siguió la técnica de Beeler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; se realizó un test de activación linfocitaria (TAL) que mide la expresión de CD69 en linfocitos T CD4+, usando citometría de flujo, cuando se expone al fármaco, que fue positivo para fenitoína y negativo con valproato, zonisamida y levetiracetam.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TE y el TAL han demostrado ser útiles para el diagnóstico de las reacciones tardías por fármacos mediadas por linfocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Con ambos métodos positivos exclusivamente para la fenitoína y usando el sistema de puntuación RegiSCAR (registro de reacciones adversas cutáneas graves) para valorar el síndrome de DRESS obtuvimos una puntuación de 4, con lo que el diagnóstico del paciente en ese momento fue de probable síndrome DRESS por fenitoína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Aunque el test de provocación controlada con fármacos es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagnóstico de hipersensibilidad a medicamentos, está contraindicado en el síndrome DRESS por la posibilidad de provocar afectación de órganos internos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Basándonos en el resultado del TAL y los TE y la necesidad de un tratamiento con fármacos anti-crisis epilépticas, se realizó un test de provocación controlada con levetiracetam, zonisamida y valproato (primero 25% de la dosis total, observación durante 60 minutos y luego la dosis restante) sin presentar reacción con ellos. Con lo que el diagnóstico definitivo fue de síndrome de DRESS por fenitoína y reactivación cruzada con levetiracetam, zonisamida y valproato.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta reacción podría explicarse con base en el <span class="elsevierStyleItalic">p-i concept</span> (interacción farmacológica con los receptores inmunitarios), la estimulación inmunitaria durante la hipersensibilidad al fármaco puede, de manera similar a las infecciones virales generalizadas, reducir el umbral de reactividad de las células T a los fármacos y provocar la aparición rápida de síntomas de hipersensibilidad al nuevo medicamento administrado que posteriormente puede ser tolerado si los cofactores están ausentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la resolución de los síntomas al diagnóstico de DRESS por fenitoína transcurrieron dos meses y el paciente no recibió ningún fármaco anti-crisis epiléptica. A partir de entonces está asintomático con levetiracetam 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TAL y/o los TE pueden ser útiles para el diagnóstico de síndrome de DRESS con fenitoína y reactividad cruzada con levetiracetam, zonisamida y valproato.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3678 "Ancho" => 2951 "Tamanyo" => 564882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de parámetros analíticos desde el inicio de tratamiento con fenitoína. 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