El ecocardiograma transesofágico (ETE) es el método diagnóstico de referencia en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico de presunto origen cardioembólico, aunque en los últimos años la tomografía computada (TC) cardíaca ha emergido como una alternativa promisoria.
Caso clínicoMujer de 65 años, quien se presentó con un ACV isquémico debido a oclusión embólica de ramas distales de la arteria cerebral media izquierda; se diagnosticó fibrilación auricular no valvular y trombo en la orejuela auricular izquierda por TC cardíaca y ETE.
ConclusiónLa TC cardíaca es un método no invasivo, confiable y clínicamente útil para la detección de fuentes cardíacas de embolia en pacientes con ACV isquémico y puede representar una alternativa al ETE.
Transesophageal echocardiography (TEE) is the reference standard method in patients with ischemic stroke from a suspected cardioembolic source, although in recent years cardiac computed tomography (CT) has emerged as a promising alternative.
Clinical caseA 65 year old female who presented with an ischemic stroke due to embolic occlusion of distal branches of the left middle cerebral artery, was diagnosed with non-valvular atrial fibrillation and thrombus in the left atrial appendage by cardiac CT and TEE.
ConclusionCardiac CT is a non-invasive, reliable, and clinically useful tool that might become an alternative to TEE for the detection of cardioembolic sources in patients with ischemic stroke.
Mujer de 65 años de edad, diestra, con antecedente de lesión ulcerada de piel y partes blandas de la mama derecha, de un mes de evolución; sin historia conocida de factores de riesgo vascular. El 18 de febrero del 2013 a las 12:30 h presentó un evento clínico de comienzo súbito, en reposo, caracterizado por alteración del lenguaje y debilidad en las extremidades derechas. Fue asistida por un servicio de emergencias médicas prehospitalarias y trasladada a nuestra institución, donde arribó a las 15:00h. El examen físico inicial mostró una presión arterial de 160/100mmHg, ritmo de fibrilación auricular (FA) con alta respuesta ventricular (120-130 latidos/min), disartria moderada, hemiparesia derecha leve, hemihipoestesia derecha leve, reflejo plantar derecho indiferente; National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS): 5 puntos. Se realizó una resonancia magnética (RM) de encéfalo, observándose una lesión isquémica aguda en la sustancia blanca periventricular izquierda (fig. 1 A y B), un defecto de perfusión anatómicamente concordante con la lesión visible en difusión (fig. 1C) y signos de infarto crónico en múltiples girus de los lóbulos frontal y parietal izquierdos (fig. 1 D); la angiografía por RM de vasos de cuello e intracraneales mostró oclusión de ramas distales de la arteria cerebral media izquierda (segmento M3). Se indicó tratamiento trombolítico con alteplase por vía intravenosa (IV; inicio 15:40h). Evolucionó con recuperación neurológica completa (NIHSS: 0) a las 24h. Se administraron digoxina IV y atenolol por vía oral, obteniéndose un control adecuado de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, aunque persistió con FA. La tomografía computada (TC) cardíaca con contraste IV (tomógrafo multicorte de 64 filas de detectores, Brilliance 64, Philips Healthcare, Holanda) mostró una dilatación leve de la aurícula izquierda (AI) (área: 23,6cm2) y un defecto de llenado de la orejuela izquierda (OI) de 25mm×15mm compatible con trombo (fig. 2 A y B). El ecocardiograma transesofágico (ETE) confirmó estos hallazgos. La TC de tórax mostró una lesión de aspecto neoplásico en la mama derecha y linfadenomegalias en la axila derecha; la histopatología de la biopsia mamaria reveló un adenocarcinoma ductal infiltrante. Se diagnosticó ACV isquémico cardioembólico y probable estado de hipercoagulabilidad asociado a cáncer. Se indicó terapia anticoagulante con dabigatrán 150mg cada 12h. Se externó el 21 de febrero del 2013. En el seguimiento a 3 meses, no ha presentado nuevos eventos vasculares.
A) RM secuencia ponderada en difusión (DWI). Lesión hiperintensa en la sustancia blanca periventricular izquierda. B) RM mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC map). Lesión hipointensa en la sustancia blanca periventricular izquierda. C) RM secuencia ponderada en perfusión (PWI). Tiempo de transito medio (MTT). Defecto de perfusión en la sustancia blanca periventricular izquierda, anatómicamente concordante con la lesión visible en difusión. D) RM FLAIR. Atrofia, pérdida de sustancia y gliosis en circunvoluciones frontales y parietales izquierdas, indicativas de infartos crónicos.
Las embolias de origen cardíaco constituyen la etiología del 25-35% del total de casos de ACV isquémico; la FA es la cardiopatía embolígena más frecuente, responsable del 50-60% de estos eventos1.
La OI juega un rol patogénico relevante en el tromboembolismo asociado a FA, ya que es el sitio principal de formación de trombos2. En un metaanálisis de 23 estudios de pacientes con FA en quienes se examinó la AI con ETE, inspección directa intraoperatoria o necropsia, la prevalencia de trombos en la AI fue del 17% en FA no valvular (FANV) y del 13% en FA valvular (FAV, asociada a valvulopatía mitral reumática); los trombos se localizaron en la OI en el 91% de los casos en FANV y enel 57% en FAV; el resto de los trombos se observaron en el cuerpo de la AI3.
El examen detallado de la morfología cardíaca mediante ecocardiografía es un aspecto clave de la evaluación diagnóstica de los pacientes con ACV isquémico, especialmente de aquellos de presunto origen cardioembólico4, y el ETE es considerado actualmente el estándar de referencia para la detección de trombos en la AI y la OI en pacientes con FA5; adicionalmente, la ecocardiografía permite identificar otras alteraciones asociadas a FA de alto riesgo tromboembólico, como disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección < 35%), placas aórticas complejas, ecocontraste espontáneo y disfunción de la OI (velocidad de flujo de vaciado < 20cm/s)5.
En los últimos 5 años las investigaciones de Hur et al. han generado un cuerpo de datos que apoyan el uso de la TC cardíaca como un método diagnóstico científicamente válido y clínicamente útil para la detección de fuentes cardíacas de embolia y particularmente de trombos en la OI en pacientes con ACV isquémico6–10. Un estudio6 comparó la confiabilidad diagnóstica de la TC cardíaca (64 cortes, contraste iodado IV, adquisición de imágenes en fases temprana y tardía) versus el ETE para la detección de fuentes cardíacas de embolia de alto riesgo (trombo en la AI, trombo en la OI, trombo en el ventrículo izquierdo, tumores cardíacos, vegetaciones valvulares, endocarditis infecciosa, ateromas aórticos > 4mm) en 137 pacientes consecutivos con ACV isquémico reciente y > 2 factores de riesgo de enfermedad coronaria aterosclerótica; el ETE identificó 47 lesiones y la TC cardíaca 44; tomando el ETE como estándar de referencia la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de la TC cardíaca fue del 94%, el 100%, el 100% y el 94%, respectivamente. Otro estudio8 comparó la confiabilidad diagnóstica de la TC cardíaca versus el ETE para la detección de trombos en la OI en 55 pacientes consecutivos con ACV isquémico reciente y ≥ 1 factores de alto riesgo para la formación de trombos auriculares (FA, estenosis mitral moderada o severa, cirugía valvular mitral previa, regurgitación aórtica severa, disfunción sistólica ventricular izquierda severa); el ETE evidenció trombos en la OI en 14 pacientes y la TC cardíaca en 15; tomando el ETE como estándar de referencia la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN de la TC cardíaca fue del 100%, el 98%, el 93% y el 100%, respectivamente.
En conclusión, la TC cardíaca es un método no invasivo, confiable y clínicamente útil para la detección de trombos y otras fuentes cardíacas de embolia en pacientes con ACV isquémico y puede representar una alternativa a la ecocardiografía.
Dr. José Francisco Vila.
