La esclerosis múltiple (EM) y el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (TENMO) son enfermedades desmielinizantes crónicas mediadas por el sistema inmunitario que generan discapacidad en poblaciones adultas jóvenes. En países de Latinoamérica (LATAM) pocos estudios han comparado las características demográficas y clínicas de las dos patologías.
ObjetivoDeterminar y comparar las características clínicas y demográficas de una cohorte de pacientes con EM y TENMO.
Materiales y métodosSe trata de un estudio observacional transversal que incluyó a pacientes con EM y TENMO que fueron atendidos en el servicio de Neurología en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, Ecuador. Los análisis univariables y multivariables fueron realizados utilizado el software Statistical Package for the Social Science (SPSS).
ResultadosNosotros incluimos a 151 pacientes con EM y TENMO. El sexo femenino fue el más afectado en las dos patologías, la etnia mestiza fue la más comprometida, la mayoría de los pacientes con las dos patologías tuvieron una instrucción superior aún más los pacientes con EM. El promedio de edad fue de 42 años en EM y 49,8 años en el TENMO (p < 0,05). La fatiga fue más común en EM que en el TENMO. En pacientes con la EM existió un predominio de discapacidad leve mientras que en el TENMO la discapacidad fue moderada a severa principalmente. La escala expandida de discapacidad de Kurtzke (EDSS) fue de 2,5 en EM y 4,2 en TENMO (p < 0,005). La coexistencia de comorbilidades fue infrecuente es los pacientes con EM y TENMO.
ConclusiónLos rasgos demográficos y clínicos de las dos patologías semejan a lo descrito a nivel mundial. Sin embargo, la población mestiza fue más afectada en las dos cohortes de pacientes, además encontramos una menor frecuencia de fatiga, síntomas motores y sensoriales en las dos patologías en comparación con lo descrito a nivel mundial. El TENMO produjo mayor discapacidad que la EM.
MS and NMOSD are chronic demyelinating diseases mediated by the immune system, related to demyelinating attacks on the brain, optic nerve and spinal cord, which can cause severe disability in young people. In LATAM there is few reports on the demographic and clinical characteristics of both diseases.
ObjectiveTo establish and compare the clinical and demographic characteristics of MS and NMOSD patients.
Materials and methodsThis is a descriptive and transversal study which included MS and NMOSD patients who were attended in the Carlos Andrade Marin hospital in Quito, Ecuador. Univariate and multivariate analysis were performed using SPSS.
ResultsWe included 151 patients with MS and NMOSD, the predominant sex in the two diseases was female, mestizo ethnicity was common in both diseases, higher education was frequent in both conditions specially in MS. The average age was 42.3 years in EM and 49.8 years in TENMO (p < 0.005). Fatigue was more common in MS than NMOSD. There was a predominance of mild disability in EM and moderate disability in TENMO with a mean of EDSS 2.5 and 4.2, respectively (p < 0.005). The presence of comorbidities was infrequent in both diseases.
ConclusiónThe clinical and demographic characteristics in our study is very similar to finding around the world. However, the mestizo ethnicity was common in both conditions. We found lower frequency of fatigue, motor and sensory symptoms in comparison with previous reports. NMOSD patients had higher disability than MS patients.
La esclerosis múltiple (EM) y el trastorno del espectro de neuromielitis óptica (TENMO) son enfermedades inflamatorias crónicas del sistema nervioso central (SNC) de carácter autoinmune que ocasionan desmielinización y daño axonal1,2. Las dos patologías producen múltiples síntomas neurológicos. En la EM las manifestaciones clínicas son el resultado de lesiones inflamatorias localizadas principalmente en el nervio óptico, el tronco encéfalo y la médula espinal. En el TENMO los síntomas son el resultado de daño del nervio óptico y la médula espinal que, a diferencia de la EM, las lesiones son por lo general longitudinalmente extensas3. Tanto la EM como el TENMO se caracterizan en 80 a 90% de los casos por tener un curso recurrente, por lo tanto, las dos patologías tienden a acumular con el tiempo discapacidad en especial en la población adulta joven4.
Según la Federación Internacional de EM existen alrededor de 2,8 millones de personas con esta enfermedad, la prevalencia mundial es de 36 casos por 100.000 habitantes, de ellos alrededor de 30.000 pacientes son menores de 18 años5. Ecuador es un país de baja prevalencia de EM, estudios epidemiológicos previos han demostrado que la prevalencia de EM es de cuatro a cinco casos por 100.000 habitantes2,5,6. En el caso del TENMO no existen estudios de prevalencia en la mayoría de países de Latinoamérica (LATAM) sin embargo, Víctor et al., en el año 2021 ha identificado alrededor de 2.154 pacientes con TENMO6. En Ecuador solo un registro nacional ha sido publicado, en el cual se identificaron a 59 pacientes con esta enfermedad7.
Es indispensable conocer el comportamiento demográfico y clínico de las patologías desmielinizantes con el fin de generar políticas de salud en el beneficio de los pacientes. A diferencia de lo que ocurre con EM pocos estudios en LATAM han descrito las características clínicas y demográficas de los pacientes con el TENMO por este motivo, el objetivo del presente estudio es describir las características demográficas y clínicas de una cohorte de pacientes ecuatorianos con EM y el TENMO y comparar el comportamiento clínico entre las dos patologías.
Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo que fue llevado a cabo en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín del Seguro Social de la ciudad de Quito en Ecuador, el cual es el mayor centro de referencia para pacientes con EM y el TENMO. Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos mayores de 18 años de edad, que cumplieron los criterios de diagnóstico McDonald 2017 y en el caso del TENMO los que cumplieron con los criterios del consenso internacional del 2015. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la institución.
Evaluación clínica y demográficaNosotros recolectamos información de los registros médicos de los pacientes. Datos demográficos como sexo, edad, años de educación, etc., fueron obtenidos para su análisis. La determinación del grado de discapacidad fue realizada de acuerdo con la escala expandida de discapacidad de Kurtzke (EDSS)8. El método utilizado para estimar fatiga en los pacientes con EM fue la Escala de Impacto de Fatiga Modificada (MFIS).
Análisis estadísticoCreamos una base de datos que contenía datos demográficos, discapacidad, tipo clínico y tratamiento. Los datos se analizaron de manera descriptiva para variables cuantitativas medimos la media y su dispersión (intervalo de confianza [IC] y desviación estándar [DE]). Se utilizaron proporciones para el análisis de variables categóricas. Las comparaciones entre variables categóricas se realizaron mediante tablas de contingencias de X2 y la prueba exacta de significación de Fisher. La comparación de variables cuantitativas entre los grupos NMO y EM se realizó mediante la prueba t de muestras independientes cuando la distribución de los datos era normal. Se utilizó la prueba no paramétrica (Kruskal-Wallis) para las comparaciones entre variables cuantitativas para datos con distribución anormal. Todo el análisis de los datos se realizó a través del programa estadístico Microsoft Excel y el software Statistical Package for the Social Science (SPSS).
ResultadosEn el presente estudio incluimos a 151 pacientes con enfermedades desmielinizantes, de los cuales 117 presentaban EM y 34 pacientes TENMO. En la EM predominó el sexo femenino con 70,94% (n = 83/117); la etnia principal fue la mestiza con 88,03% (n = 103/117), seguida de la etnia blanca 11,97% (n = 14/117); el promedio de edad fue de 42,3 años; en el estado civil predominó el matrimonio con 40,17% (n = 47/117) y en el nivel de educación 76,07% de los pacientes (n = 89/117) tuvieron educación superior. En el caso del TENMO y al igual que en la EM predominó el sexo femenino con 85,29% (n = 29/34), la etnia principal fue mestiza con 91,18% (n = 31/34), no tuvimos casos de etnia blanca con TENMO; el promedio de edad fue de 49,8 años; en el estado civil predominó el matrimonio con 76,47% (n = 26/34); a diferencia de la EM, en el TENMO 52,94% de los pacientes (n = 18/34) presentaron educación superior. Estos datos se muestran en la tabla 1.
Características sociodemográficas y clínicas de pacientes con EM y TENMO
| Variable | EM (n = 117)No (%) | TENMO (n = 34)No (%) | p* |
|---|---|---|---|
| Sexo | 0,09 | ||
| Hombre | 34 (29,06%) | 5 (14,71%) | |
| Mujer | 83 (70,94%) | 29 (85,29%) | |
| Etnia | |||
| Mestizo | 103 (88,03%) | 31 (91,18%) | 0,53 |
| Indígena | 0 | 0 | - |
| Afroamericano | 0 | 1 (2,94%) | - |
| Blanco | 14 (11,97%) | 0 | 0,03 |
| Montubio | 0 | 1 (2,94%) | - |
| Otro | 0 | 1 (2,94%) | - |
| Edad | |||
| Media (DE) | 42,3077 (12,71) | 49,8529 (13,24) | 0,02 |
| Mediana (RIQ) | 42 (16-76) | 48,5 (22-79) | |
| Edad actual | 0,34 | ||
| Menor de 18 años | 3 (2,56%) | 0 | 0,08 |
| Entre 18 y 30 años | 21 (17,95%) | 2 (5,88%) | 0,21 |
| Entre 31 y 40 años | 29 (24,79%) | 5 (14,71%) | 0,18 |
| Entre 41 y 50 años | 31 (26,50%) | 13 (38,24%) | 0,39 |
| Entre 51 y 60 años | 23 (19,66%) | 9 (26,47%) | 0,29 |
| Mayor de 61 años | 10 (8,55%) | 5 (14,71%) | |
| Estado civil | |||
| Soltero/a | 46 (39,32%) | 5 (14,71%) | 0,007 |
| Casado/a | 47 (40,17%) | 26 (76,47%) | 0,001 |
| Viudo/a | 3 (2,56%) | 1 (2,94%) | 0,90 |
| Divorciado/a | 16 (13,68%) | 1 (2,94%) | 0,08 |
| Unión libre | 5 (4,27%) | 1 (2,94%) | 0,72 |
| Nivel de educación | |||
| Primaria | 2 (1,71%) | 6 (17,65%) | 0,002 |
| Secundaria | 26 (22,22%) | 10 (29,41%) | 0,39 |
| Superior | 89 (76,07%) | 18 (52,94%) | 0,009 |
| Ninguno | 0 | 0 | - |
| Inicio de síntomas | |||
| Menos de 2 años | 14 (11,97%) | 3 (8,82%) | 0,61 |
| Entre 2 a 5 años | 18 (15,38%) | 10 (29,41%) | 0,06 |
| Entre 5 a 10 años | 27 (23,08%) | 10 (29,41%) | 0,45 |
| Más de 10 años | 58 (49,57%) | 11 (32,35%) | 0,07 |
| EDSS en EM | |||
| Media (DE) | 2,5000 (1,95) | 4,2353 (1,73) | 0,007 |
| Mediana (RIQ) | 2 (0-7,5) | 4 (0-7,5) | |
| Grado de discapacidad | |||
| Discapacidad leve | 76 (64,96%) | 6 (17,65%) | 0,004 |
| Discapacidad moderada | 34 (29,06%) | 21 (61,76%) | 0,004 |
| Discapacidad severa | 7 (5,98%) | 7 (20,59%) | 0,01 |
| Fenotipo de EM | |||
| EMRR | 101 (86,32%) | - | - |
| EMSP | 6 (5,13%) | - | - |
| EMPP | 5 (4,27%) | - | - |
| SCA | 4 (3,42%) | - | - |
| SRA | 1 (0,85%) | - | - |
| Anticuerpo AQP4 en TENMO | |||
| AQP4 positiva | - | 23 (67,65%) | - |
| AQP4 negativa | - | 9 (26,47%) | - |
| AQP4 desconocido | - | 2 (5,88%) | - |
| Enfermedades crónicas/autoinmunes asociadas | |||
| Hipotiroidismo | 19 (16,24%) | 6 (17,65%) | 0,84 |
| Hipertensión | 8 (6,84%) | 4 (11,76%) | 0,35 |
| Diabetes | 1 (0,85%) | 1 (2,94%) | 0,35 |
| Tiroiditis | 5 (4,27%) | 1 (2,94%) | 0,72 |
| Lupus | - | 2 (5,88%) | - |
| Síndrome Sjögren | 1 (0,85%) | 3 (8,82%) | 0,01 |
| Artritis reumatoide | - | 1 (2,94%) | - |
| Espondilitis anquilosante | 1 (0,85%) | - | - |
| Síndrome antifosfolipídico | - | 1 (2,94%) | - |
| Fármaco modificador de enfermedad | |||
| Interferones- Betaferón | 1 (0,85%) | - | - |
| Interferon Avonex (beta 1a) | 13 (11,11%) | - | - |
| Interferones rebif (beta 1a) | 28 (23,93%) | - | - |
| Fingolimod | 21 (17,95%) | - | - |
| Rituximab | 44 (37,61%) | 28 (82,35%) | 0,002 |
| Teriflunomida | 1 (0,85%) | - | - |
| Mitoxantrone | - | - | - |
| Alemtuzumab | 2 (1,71%) | - | - |
| Ocrelizumab | 3 (2,56%) | - | - |
| Micofenolato | - | 3 (8,82%) | - |
| Azatioprina | 1 (0,85%) | 3 (8,82%) | 0,08 |
| Cladribine | - | - | - |
| Fármacos para control del dolorNeuropático | 64 (54,70%) | 27 (79,41%) | 0,009 |
| Terapia física | 39 (33,33%) | 14 (41,18%) | 0,4 |
| Polifarmacia | 38 (32,48%) | 17 (50%) | 0,6 |
EMRR: esclerosis múltiple remitente recurrente; EMSP: esclerosis múltiple secundaria progresiva; EMPP: esclerosis múltiple primaria progresiva; SCA: síndrome clínico aislado; SRA: síndrome radiológico aislado.
Elaborado por: Autores.
Fuente: Base de datos del estudio.
La distribución de pacientes según su lugar de origen se muestra en la tabla 2. La mayor cantidad de casos se concentraron en la provincia de Pichincha tanto en la EM como en el TENMO con 65 y 47,1%, respectivamente, el resto de los casos se encontraron en las provincias más pobladas del Ecuador (tabla 2)9.
Distribución de pacientes con EM y TENMO según provincias y país de nacimiento
| Provincia/país de nacimiento | EM(n = 117)No (%) | TENMO (n = 34) No (%) | Población al 2022 por provincia de acuerdo con el INEC |
|---|---|---|---|
| Ecuador | |||
| Azuay | 1 (0,9%) | 2 (5,9%) | 712.127 |
| Bolivar | 1 (0,9%) | - | 183.641 |
| Cañar | 1 (0,9%) | - | 225.184 |
| Carchi | 2 (1,7%) | 3 (8,8%) | 164.524 |
| Chimborazo | 4 (3,4%) | - | 458.581 |
| Cotopaxi | 1 (0,9%) | - | 409.205 |
| El oro | - | 4 (11,8%) | 600.659 |
| Esmeraldas | 1 (0,9%) | 1 (2,9%) | 534.092 |
| Guayas | 2 (1,7%) | - | 3,645.483 |
| Imbabura | 4 (3,4%) | 1 (2,9%) | 398.244 |
| Loja | 3 (2,6%) | 1 (2,9%) | 448.966 |
| Manabi | 4 (3,4%) | 3 (8,8%) | 1,369.780 |
| Pichincha | 76 (65,0%) | 16 (47,1%) | 2,576.287 |
| Tungurahua | 7 (6,0%) | 2 (5,9%) | 504.583 |
| Otros países | |||
| Alemania | 1 (0,9%) | - | 83,200.000 |
| Argentina | 1 (0,9%) | - | 45,810.000 |
| Bolivia | 1 (0,9%) | - | 12,080.000 |
| China | - | 1 (2,9%) | 1.412,547.000 |
| Colombia | 2 (1,7%) | - | 51,520.000 |
| Cuba | 1 (0,9%) | - | 11,356.372 |
| Venezuela | 4 (3,4%) | - | 28,142.489 |
| Total | 117 (100%) | 34 (100%) | |
Elaborado por: Autores.
Fuente: Ecuador (INEC, 2022).
En la EM el fenotipo de enfermedad predominante fue EM remitente recurrente (EMRR) en 86,32% (n = 101/117), seguido de EM secundaria progresiva (EMSP) 5,13% (n = 6/117), EM primaria progresiva (EMPP) 4,27% (n = 5/117). Respecto al TENMO los pacientes presentaron anticuerpos anti AQP-4 positivo en 67,65% (n = 23/34), seguido de AQP-4 negativo 26,47% (n = 9/34), AQP4 desconocido 5,88% (n = 2/34) (tabla 1).
Características clínicas y comorbilidadesLa edad media de inicio de sintomatología en la EM fue de 32,3 años; mientras que en el TENMO la media de edad de inicio fue 39,8 años, lo que quiere decir que los pacientes con EM debutaron con la enfermedad una década antes que los pacientes con el TENMO (p = 0,005).
Al inicio de la enfermedad, en la EM 64,1% (n = 75/117) de los casos debutaron con afectación del cordón espinal, 22,2% (n = 26/117) con neuritis óptica, y 13,7% (n = 16/117) con afectación del tronco-encefálico. Las manifestaciones neurológicas establecidas son descritas en la tabla 3, entre las más comunes tenemos a los síntomas motores con 62,39% (n = 73/117), seguido de síntomas sensitivos con 59,83% (n = 70/117) y cerebelares en 38,46% (n = 45/117). De los pacientes, 43,5% (n = 51/117) presentó fatiga. En el TENMO 58,8% (n = 20/34) de los pacientes debutaron con neuritis óptica, 47,1% (n = 16/34) presentaron mielitis transversa como primer síntoma, mientras 20,5% (n = 7/34) presentó la combinación de neuritis óptica y mielitis como sintomatología inicial, finalmente 8,8% (n = 3/34) debutó con síntomas del área postrema. A diferencia de la EM, los síntomas neurológicos establecidos más comunes fueron neuritis óptica con 79,41% (n = 27/34), seguido de síntomas motores 76,47% (n = 26/34) y síntomas sensitivos 67,65% (n = 23/34). Los pacientes con el TENMO presentaron fatiga 20,59% (n = 7/34), aunque en menor proporción que en EM (p = 0,01) (tabla 3).
Signos, síntomas neurológicos presentes en pacientes con EM y TENMO
| Variable | EM (n = 117)No (%) | TENMO (n = 34)No (%) | p* |
|---|---|---|---|
| En el debut de la enfermedad | |||
| Nervio óptico | 26 (22,2%) | 20 (58,8%) | 0,003 |
| Cordón espinal: mielitis transversa, paresia, parestesias | 75 (64,1%) | 16 (47,1%) | 0,07 |
| Troncoencéfalo | 16 (13,7%) | - | - |
| NO + MT | - | 7 (20,5%) | - |
| Síntomas área postrema | - | 3 (8,8%) | - |
| Manifestaciones neurológicas clínicamente establecidas | |||
| Síntomas sensitivos | 0,41 | ||
| Entumecimiento | 23 (19,66%) | 8 (23,53%) | 0,62 |
| Parestesias | 60 (51,28%) | 23 (67,65%) | 0,09 |
| Dolor quemante | 0 | 3 (8,82%) | - |
| Descargas eléctricas | 1 (0,85%) | 0 | - |
| Signo de Lhermitte | 4 (3,42%) | 1 (2,94%) | 0,89 |
| Fenómenos de Uhthoff | 9 (7,69%) | 5 (14,71%) | 0,21 |
| Dolor radicular | 8 (6,84%) | 8 (23,53%) | 0,05 |
| Nivel sensitivo | 7 (5,98%) | 7 (20,59%) | 0,01 |
| Opresión en banda | 3 (2,56%) | 0 | - |
| Síntomas motores | 0,13 | ||
| Paresia de extremidades | 69 (58,97%) | 25 (73,53%) | 0,12 |
| Hiperreflexia | 19 (16,24%) | 15 (44,12%) | 0,001 |
| Espasticidad | 5 (4,27%) | 9 (26,47%) | 0,006 |
| Babinski | 8 (6,84%) | 3 (8,82%) | 0,69 |
| Convulsiones | 0 | 0 | - |
| Síntomas cerebelares | 0,73 | ||
| Desequilibrio | 28 (23,93%) | 10 (29,41%) | 0,52 |
| Incoordinación | 7 (5,98%) | 5 (14,71%) | 0,09 |
| Temblor | 5 (4,27%) | 1 (2,94%) | 0,72 |
| Dismetría | 4 (3,42%) | 3 (8,82%) | 0,18 |
| Disdiadococinesia | 8 (6,84%) | 4 (11,76%) | 0,35 |
| Marcha atáxica | 25 (21,37%) | 6 (17,65%) | 0,63 |
| Lateraropulsión | 16 (13,68%) | 4 (11,76%) | 0,77 |
| Síntomas troncoencefálico | 0,45 | ||
| Diplopía | 2 (1,71%) | 2 (5,88%) | 0,18 |
| Oftalmoplejía internuclear | 4 (3,42%) | 0 | 0,27 |
| Parálisis facial | 6 (5,13%) | 1 (2,94%) | 0,59 |
| Vértigo | 4 (3,42%) | 1 (2,94%) | 0,89 |
| Nistagmus | 11 (9,40%) | 0 | 0,06 |
| Disfagia | 1 (0,85%) | 0 | - |
| Disartria | 3 (2,56%) | 1 (2,94%) | 0,90 |
| Debilidad de la lengua | 3 (2,56%) | 2 (5,88%) | 0,34 |
| Neuritis óptica | 0,003 | ||
| Visión borrosa | 16 (13,68%) | 24 (70,59%) | 0,001 |
| Ceguera | 1 (0,85%) | 11 (32,35%) | 0,002 |
| Dolor ocular | 1 (0,85%) | 0 | - |
| Amaurosis fugax | 4 (3,42%) | 8 (23,53%) | 0,001 |
| Fatiga | 0,01 | ||
| Sí | 51 (43,59%) | 7 (20,59%) | |
| No | 66 (56,41%) | 27 (79,41%) | |
Elaborado por: Autores.
Fuente: base de datos del estudio.
En este estudio encontramos la presencia de enfermedades crónicas asociadas a las dos patologías; respecto a los pacientes con EM 16,24% (n = 19/117) presentó hipotiroidismo y 6,8% (n = 8/117) hipertensión arterial como comorbilidades más comunes; en cuanto a las enfermedades autoinmunes asociadas, la más común fue tiroiditis 4,27% (n = 5/117) y fue rara la asociación de síndrome de Sjögren, espondilitis anquilosante y uveítis. Acerca de los pacientes con el TENMO 17,65% (n = 6/34) presentó hipotiroidismo y 11,76% (n = 4/34) hipertensión arterial. En cuanto a las enfermedades autoinmunes asociadas el 8,82% (n = 3/34) presentó síndrome de Sjögren y 5,88% (n = 2/34) presentó lupus eritematoso sistémico (LES) (tabla 1).
Discapacidad en enfermedades desmielinizantesEl promedio de discapacidad fue menor en pacientes con EM en cuanto a los pacientes con el TENMO (p = 0,007). La discapacidad severa fue menor en pacientes con EM con respecto al TENMO (p = 0,001). En la EM, el promedio de la EDSS fue de 2,5 (DE ± 1,95); predominó la discapacidad leve en 64,96% (n = 76/117), seguido de moderada 29,06% (n = 34/117) y discapacidad severa en 5,98% (n = 7/117). En cuanto al TENMO el promedio de EDSS fue de 4,23 (DE ± 1,73); en cuanto al grado de discapacidad, predominó la discapacidad moderada 61,76% (n = 21/34), seguido de discapacidad severa 20,59% (n = 7/34) y discapacidad leve en 17,65% (n = 6/34). Estos datos se presentan en la tabla 1.
Agente modificador de la enfermedad (AME)En nuestra cohorte el principal tratamiento utilizado en EM está conformado por anticuerpos monoclonales tipo rituximab con 37,61% (n = 44/117), seguido de terapia inyectable interferón beta1a subcutáneo con 23,93% (n = 28/117) y terapia oral con fingolimod con 17,95% (n = 21/117). Referente al TENMO el principal tratamiento modificador de la enfermedad se encuentra conformado por rituximab con 82,35% (n = 28/34), seguido de inmunosupresores como micofenolato y azatioprina, cada uno con frecuencia similar 8,82% (n = 3/34).
Como terapias sintomáticas encontramos que en el caso de EM los pacientes recibieron medicamentos para control del dolor neuropático en 54,70% (n = 64/117), de los cuales 67,52% (n = 79/117) recibían más de tres medicamentos, presentando polifarmacia 32,48% (n = 38/117). En relación con las terapias en el TENMO se prescribió medicamentos para control del dolor neuropático a 79,41% (n = 27/34), de los cuales 50% (n = 17/34) recibían más de tres medicamentos, por lo que presentaron polifarmacia 50% (n = 17/34). Estos datos se presentan en forma detallada en la tabla 1.
DiscusiónEn el presente estudio analizamos el perfil clínico y sociodemográfico de los pacientes con TENMO y EM atendidos en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito. Nosotros encontramos que el sexo femenino fue el más comúnmente afectado en las dos patologías. Es claro que el sexo femenino es el más perjudicado en las enfermedades desmielinizantes tal como lo han demostrado estudios epidemiológicos previos2,5,10. Tanto la EM como el TENMO se caracterizan por ser patologías que afectan a adultos jóvenes tal como hemos demostrado en este estudio. Sin embargo, la edad media de los pacientes con TENMO fue mayor en comparación con EM (p = 0,02)6,11. Nuestros resultados semejan a los presentados por Rivera et al., en el cual la edad media de presentación del TENMO fue de 43,3 años10.
Es interesante la relación existente entre la EM y el TENMO con las etnias. La EM es una patología de alta prevalencia en poblaciones europeas y nórdicas en donde la etnia es blanca. Sin embargo, LATAM tiene mucho mestizaje y la presencia de EM en estas poblaciones es aún un enigma. A diferencia de Europa o Norteamérica, LATAM tiene una particularidad y es la presencia de regiones en donde existe una alta concentración de poblaciones indígenas tal como ocurre en países como Bolivia y Ecuador. En este estudio encontramos que 88% de los pacientes con EM eran mestizos y solo 11,9% de los pacientes pertenecían a etnia blanca. Correa et al., han encontrado en un estudio epidemiológico previo que 25% de los pacientes con EM provenientes de Ecuador eran descendientes en segundo y tercer grado de migrantes europeos sugiriendo que la presencia de esta patología puede ser dado por influencia europea.
Es importante mencionar que en este estudio al igual que en estudios previos no encontramos indígenas con EM2,12. Esto merece consideración ya que el hospital del seguro social en donde se realizó esta investigación es una institución importante que atiende a empleados del sector público de todo el país y cuenta además con el seguro social campesino, el cual presta atención a pacientes indígenas entre otros, cuenta con sedes en diferentes provincias. El resto de los pacientes que no cuentan con seguro social, así como población indígena restante son atendidos en el hospital del ministerio de salud pública, sin embargo, a pesar de lo mencionado, no existen reportes nacionales de pacientes indígenas que presenten estas enfermedades en nuestro país. En el TENMO 91,18% de los pacientes fueron mestizos seguido de 2,94% restante para afroamericanos. Estos datos coinciden con los resultados obtenidos en el estudio de Rivera et al., en donde prevaleció la etnia mestiza con 61,4%. El TENMO es una enfermedad inusual en Norteamérica, un estudio ha demostrado que esta patología fue más frecuente en mestizos con 57,6% y pocos pacientes de etnia blanca fueron afectados en 23,7%10.
Los pacientes de este estudio provienen principalmente de la región Sierra del Ecuador y esto se debe a que nuestro centro recibe a pacientes de la región Andina. Un estudio epidemiológico previo en Ecuador ha demostrado que las ciudades de donde provienen los pacientes con EM son aquellas en las cuales hay alta concentración de población mestiza y blanca, así como baja concentración de población indígena2. En este estudio encontramos hallazgos similares, sin embargo, en el TENMO no disponemos de estudios epidemiológicos por región. La mayoría de casos del TENMO en este estudio provienen de la región sierra del país, principalmente Pichincha, Loja, Tungurahua, Carchi y Azuay2,13, pero más estudios son necesarios en el Ecuador para poder comprender el comportamiento epidemiológico del TENMO en Ecuador y su relación con la etnia y el mestizaje.
Es interesante mencionar que en este estudio los pacientes con la EM presentaron niveles más altos de educación superior en comparación con pacientes que mostraron el TENMO (p = 0,009). Estos datos difieren de los resultados publicados por Orozco et al., en una cohorte de 173 pacientes con EM de Colombia, en el cual 45,6% de ellos presentaron estudios universitarios11. Un estudio previo en Ecuador demostró que 58% de los pacientes con la EM presentaban estudios superiores14. Una posible explicación a estos hallazgos es que nuestros pacientes provienen de un hospital de la seguridad social en donde a pesar de ser un hospital público es necesario que los usuarios tengan un empleo fijo para poder recibir atención médica, lo que significa que su escolaridad será mayor si comparamos con centros de tercer nivel del ministerio de salud pública en donde la atención es independiente de su estado laboral. Si bien en otros países lo mencionado se justifica en parte porque los pacientes con el TENMO son más añosos con niveles educativos más bajos acerca de otras épocas educativas.
En cuanto a las manifestaciones clínicas establecidas encontramos que la EM, la prevalencia de fatiga fue de 43,59%, este dato es bajo si lo comparamos con lo descrito a nivel mundial en donde la prevalencia de fatiga es de 75 a 90%15, este hallazgo es similar a lo encontrado en un estudio previo en donde la tasa de fatiga fue de 46%16. Es interesante observar que la prevalencia de fatiga encontrada en este estudio en el TENMO fue de 20,59%, este valor es bajo si comparamos con los resultados obtenidos en EM (p < 0,05), estos datos también son inferiores si lo comparamos con un estudio previo en donde la fatiga fue común en 71,4% de los pacientes con el TENMO17. Por lo expuesto deducimos que la presencia de fatiga en las dos patologías es inferior a lo reportado a nivel mundial16.
Llama la atención que las frecuencias de síntomas motores, sensoriales y cerebelares fueron menores si lo comparamos con lo descrito en el ATLAS de EM, en donde la prevalencia de trastornos motores y sensitivos son altos pudiendo alcanzar 91,93 y 77%, respectivamente, indicando menor grado de secuelas neurológicas en nuestros pacientes5. En los pacientes con el TENMO es claro que los trastornos visuales fueron más frecuentes que los encontrados en EM (p = 0,003). En relación con lo reportado en la literatura, la neuritis óptica es más agresiva en el TENMO en comparación con EM, datos observados en nuestro estudio ya que 32,35% de nuestros pacientes presentó ceguera (p < 0,005). Otros síntomas frecuentes en el TENMO fueron los motores con 76,47%, seguido de síntomas sensitivos con 67,65% y son el resultado del daño medular que tuvieron los pacientes. Estos resultados son similares a lo descrito por Contentti et al., quienes han demostrado que 55% de los pacientes con TENMO presentaron afectación visual permanente. Sin embargo, los síntomas motores fueron menores en 22%4.
Llama la atención que la discapacidad encontrada en nuestros pacientes con EM es inferior a lo reportado en una revisión sistemática en la cual la discapacidad promedio establecida fue 4,5 a 6 según la EDSS para población LATAM18. En contraste con la EM, los pacientes con el TENMO tuvieron mayor discapacidad (EDSS de 4,2; p = 0,07), estos resultados semejan a los descrito por Rivera et al., en donde la media de discapacidad fue de 4,319. Estos datos nos indican claramente que a diferencia de EM el TENMO es una enfermedad más incapacitante tal como lo ha encontrado Contentti et al., los cuales encontraron que el EDDS medio fue de 3 para TENMO y 2 para EM20.
Un estudio previo en Ecuador demostró que los pacientes con EM tienen una asociación con hipotiroidismo clínico y subclínico en 17,2%21. Estos datos son similares a los encontrados en esta investigación, en la cual se encontró hipotiroidismo en 16,24% de los pacientes con EM, en la cohorte de Niederwieser en la cual participaron 353 pacientes con EM, se encontró enfermedad tiroidea en 25,5% de las mujeres y 18,8% de los hombres22. Es inusual la asociación de poli autoinmunidad con EM, en nuestro estudio la asociación más frecuente fue con tiroiditis autoinmune, dato que coincide con la revisión sistemática de Marrie et al., en la cual la enfermedad autoinmune más frecuente fue tiroiditis autoinmune con 6,44%23. En el TENMO, la comorbilidad más frecuente fue nuevamente el hipotiroidismo con 17,65% de los casos, la frecuencia más alta si lo comparamos con lo publicado por Barzegar et al., en el cual el hipotiroidismo estuvo presente en 6% de los casos24. Es bien conocido la asociación del TENMO con otras enfermedades autoinmunes, el LES y el síndrome de Sjögren fueron los más comunes con 6,3 y 3,3%, respectivamente de acuerdo con un estudio publicado10, estos hallazgos son similares a los encontrados en esta investigación en donde 5,88% de los pacientes presentaron lupus y 8,82% síndrome de Sjögren.
Las limitaciones de este estudio recaen en ser un estudio observacional de naturaleza retrospectiva y porque los pacientes provienen de un hospital, pero al mismo tiempo nuestra institución recibe a 60% de los pacientes diagnosticados con EM y 80% de los pacientes con el TENMO del Ecuador, por lo tanto, creemos que los datos aquí presentados representan la realidad sobre el comportamiento demográfico y clínico de las dos patologías en nuestro medio.
ConclusionesEste es el primer estudio en Ecuador que analiza el comportamiento clínico y demográfico de pacientes con EM y TENMO. Nosotros encontramos que el sexo femenino fue el más afectado en las dos enfermedades, el nivel de escolaridad predominante fue el universitario en EM, los pacientes en su mayoría fueron mestizos, no encontramos diferencias en los síntomas iniciales y las manifestaciones establecidas a excepción de la baja frecuencia de fatiga en las dos patologías en comparación con lo reportado a nivel mundial. La discapacidad fue menor en EM en comparación con el TENMO sugiriendo la incapacidad temprana que genera esta última patología. La asociación de las patologías desmielinizantes con otras comorbilidades o patologías autoinmunes fue baja tal como ha sido descrito en otros estudios.
FinanciaciónLos autores del presente artículo financiaron esta investigación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses personal, económico y corporativo.
