El rol actual del neurólogo en nuestro país

Es difícil definir cuál es el rol de un neurólogo en un vasto país como el nuestro, sin tener en cuenta la variabilidad regional donde el mismo ejerce. Creo que este tema merece una primera reflexión que obliga el considerar al menos dos perfiles claramente distintivos entre los profesionales que practican la neurología a lo largo y ancho de nuestra patria. A mi modo de ver estos perfiles están definidos por el tipo de paciente al que primordialmente se le debe prestar atención, y el lugar donde se desarrollan esas actividades.

Por un lado se encuentran los neurólogos que han definido su ejercicio principalmente en dirección a una determinada subespecialidad y se desenvuelven en un medio de alta complejidad, con fácil acceso a diferentes medios complementarios (por ejemplo neuroimágenes funcionales, anatomía patológica, etc.) y también, en caso de ser necesario, a interconsultas con otros subespecialistas. Si bien este perfil de actividad se da principalmente en la Ciudad de Buenos Aires, el modelo también existe aisladamente fuera de ella.

Por otra parte, están aquellos neurólogos que podríamos denominar «generales», que practican la neurología en centros de baja o mediana complejidad y que en el proceder diario deben enfrentarse con casos clínicos más heterogéneos en cuanto a su diversidad y complejidad. En general, para ellos el contar con algunos exámenes o procedimientos de última generación es dificultoso, y lo mismo sucede con el acceso a diversas actividades científicas presenciales. Como ejemplo cabe destacar que en muy pocos lugares del país se puede acceder a un adecuado diagnóstico anatomopatológico en cuanto a sistema nervioso o músculo se refiere. En este grupo quedan englobados gran parte (aunque no todos) los colegas del interior del país; sin embargo, la misma situación puede darse con algunos neurólogos de la misma Ciudad de Buenos Aires o en muchos de la vasta provincia homónima.

Como se verá luego esta visión del ejercicio de la neurología tiene claras implicanciones para el mismo neurólogo, para los organismos sanitarios como también para las entidades científicas que le nuclean, en nuestro caso la Sociedad Neurológica Argentina (SNA). A partir de ahora utilizaré el término de neurólogo clínico general (NCG) para referirme al segundo perfil descrito, tratando de suplantar y englobar el controvertido concepto de neurólogo del interior. Indudablemente, además de estos dos tipos extremos de ejercicios (súper especialista vs NCG) existen casos intermedios (zona gris), que quizás identifiquen más a cada profesional en uno u otro sentido.

Deseo resaltar que, en la neurología pasada y también actual, existen muchos ejemplos de eminentes neurólogos que merecen llamarse NEURÓLOGOS CLÍNICOS GENERALES, así con mayúsculas, pero a los cuales yo desearía llamarlos, en esta tediosa pero obligada clasificación, maestros de la neurología. Aquí se engloba a un grupo de colegas que habiendo elegido acercarse a una subespecialidad siguen teniendo la admirable capacidad de saber de todo (aún más allá de la neurología y de la misma medicina), y lo que es todavía más importante la capacidad de poder trasmitirlo a sus enfermos, a los jóvenes colegas y a los no tanto también. De este grupo no nombraré a ninguno, por temor a que la lista no sea completa, pero creo que todos inferimos sus nombres y nos beneficiamos siempre de su presencia física o espiritual y sabiduría.

En ese contexto, y sintiéndome más cerca de la imagen del neurólogo clínico general, así con minúscula, trataré de desglosar algunos de los principales aspectos que, a mi forma de ver, conforman el ejercicio de la neurología actual por parte de este grupo.

La labor asistencial es, en estos casos, primordial y la que seguramente más tiempo insume. Como ya se dijo, tanto en la internación como en la consulta ambulatoria, la patología suele ser diversa y el NCG debe estar preparado para resolver, a veces en solitario, tanto patologías leves como las más complicadas, incluyendo las de urgencias. Existe una categoría de casos que son de difícil resolución, y para ello el profesional, usando su sentido común, debe conocer las circunstancias y el momento oportuno para realizar una adecuada derivación que ayude al paciente, a su familia y también al mismo derivador. En este sentido la decisión de derivación puede surgir entre otras causas por: dudas diagnósticas y/o terapéuticas, certificar diagnósticos, completar estudios o procedimientos terapéuticos y también por razones legales (cambios de diagnósticos o terapéuticos, declaración de insania, etc.).

Aunque el diagnóstico o tratamiento haya sido complementado en un centro de alta complejidad, en muchas ocasiones el NCG se convierte en el «neurólogo de cabecera». Su rol es entonces también el de apoyo, acompañamiento y orientación del enfermo y su familia. En muchas ocasiones el mismo ámbito del interior del país favorece este tipo de relación, por lo que solo cabe recordar: «ante igualdad de conocimiento el mejor médico es el más amigo» (ver F. Maglio). Valga como ejemplo, para esta última actividad, el rol del profesional en la compleja asistencia de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, y para ella la necesidad adicional de navegar las difíciles aguas de la bioética.

Las acciones preventivas y educativas deben adquirir un rol relevante. Es el NCG el que más a menudo recibe consultas por patologías triviales (mareos inespecíficos, trastornos de ansiedad, cefaleas benignas) o por temores ante ciertas patologías (ataque cerebral, aneurismas, Alzheimer), es este un escenario ideal para detectar y corregir factores de riesgos diversos. Es indispensable utilizar, aún con más frecuencia que la tecnología, el interrogatorio, la balanza, el centímetro, el tensiómetro y el estetoscopio para poner de manifiesto factores de riesgo tales como: el sobrepeso, la hipertensión, la fibrilación auricular, el tabaquismo, el sedentarismo, un soplo carotídeo u otros, cuya modificación (prevención primaria, secundaria o terciaria) puede llegar a tener un alto impacto en la salud individual y general de la población asistida. En el campo educativo es importante que esta acción exceda el ámbito asistencial, y de acuerdo a las posibilidades se participe en campañas educativas, ya sea organizadas local o centralmente. El ejemplo emblemático en este sentido es el día del ataque cerebral instaurado anualmente desde la SNA, pero con una clara variabilidad local. Está demostrado el alto impacto que tiene en la población general el participar en estos «días especiales» (también existen para la epilepsia, la esclerosis múltiple, la demencia, por solo nombrar algunos). Pero además se debe resaltar el beneficio para el neurólogo participante, ya que generalmente resulta en una mejor imagen ante sus pacientes, permitiendo un fortalecimiento de la relación médico-paciente-familia.

La formación continua de posgrado es vital para cualquier médico en ejercicio, pero el desafío para el NCG es grande, el campo de conocimiento a actualizar es muy vasto, aunque seguramente la capacitación podrá ser, a veces, menos profunda. Se puede llegar a obviar el conocimiento pormenorizado de la última hipótesis etiopatogénica sobre la esclerosis múltiple, pero no las contraindicaciones o los controles de seguimiento para tal o cual terapia de la misma. La capacidad para encontrar la forma de estar «al día», con esos conocimientos básicos, es uno de los grandes desafíos. Por suerte la tecnología actual permite acceder rápida y en ocasiones gratuitamente (vía internet) a ellos. Noticias, artículos destacados, guías de prácticas clínicas basadas en evidencias, cursos de actualización temática en línea, son todos elementos muy valiosos que el NCG debe aprender a utilizar e interpretar. Merece una mención especial la necesidad de contar con algún elemento de actualización sobre alertas diarias y nuevas noticias, que en algunos casos deben ser aplicadas rápidamente en la práctica habitual. Indudablemente que este sistema ≪vía Web≫ no reemplaza por completo la formación mediante cursos o seminarios presenciales o la asistencia a congresos. Estos últimos eventos son potenciales generadores, mediante el contacto interpersonal, de: más conocimiento, intercambio de opiniones, tormenta de ideas para cursos o investigaciones, etc.

La investigación clínica, epidemiológica y farmacológica son, en muchos casos, actividades difíciles de desarrollar en vastas zonas de nuestro país. El NCG debe tratar de estructurar medidas que le permitan acercarse a ellas. Las opciones son múltiples: la descripción de casos interesantes o problemáticos (presentados ya sea en formato póster o en sesiones de vídeos), la realización de trabajos observacionales de distinta complejidad (retro o prospectivos) son excelentes ejercicios que permiten adquirir experiencia y perder el temor a desarrollar este tipo de tareas. Por supuesto que realizar cursos de metodología de la investigación y de buenas prácticas clínicas permiten estar preparados para realizar proyectos de mayor envergadura, incluidos trabajos para publicación o ensayos farmacológicos.

La posibilidad que varios NCG se agrupen tendiendo a lograr que cada uno de ellos se prepare más exhaustivamente en patologías específicas (tendencia a la subespecialización), y conjuntamente articulen medidas para acceder a exámenes complementarios de mayor complejidad, debería ser un objetivo en las ciudades donde es viable; esto indudablemente redundaría en beneficios para todas las actividades antes mencionadas. Sin embargo, es menester que todo neurólogo recuerde el rol fundamental que le cabe individualmente en la faz asistencial, educativa y preventiva sin importar qué subespecialidad neurológica desempeñe.

No sería prudente dejar de enfatizar, como rol fundamental del NCG, la necesidad de una participación efectiva en todas las actividades que les sea posible. A las ya mencionadas deberíamos estimular la posibilidad de integrarse a la Sociedad Neurológica Argentina. Desde la simple acción de asociarse, inicialmente como socio ajunto y luego activo (titular), pasando por la concurrencia a: asambleas (ámbito de toma de decisiones), congresos, cursos; también la participación activa en grupos de trabajo, la utilización de los recursos educativos presenciales y a distancia que están disponibles, la agrupación con sus pares para realizar trabajos científicos o simplemente intercambios de inquietudes. Por último también ejerciendo el derecho de opinar desde una mirada constructiva para intentar mejorar día a día esta institución: tratando de «Construir las diferencias en convivencia y no en desigualdades», según recomienda F. Maglio.

Se debe reconocer que desde el advenimiento de este nuevo milenio, y en especial en estos últimos periodos, la SNA ha adquirido una creciente actitud de integración y apertura, con la finalidad de que los beneficios lleguen de forma cada vez más equitativa a todos sus socios, sin importar cuál sea su condición. Que esta esencial política se mantenga y acentué será responsabilidad de las futuras autoridades, pero también de la participación e integración activa de todos los neurólogos del país, y debe incluir especialmente aquellos que se sienten parte de los NCG. Desde estas páginas de nuestra renovada revista hago un sincero llamamiento para que así sea.

Agradecimiento

El autor agradece a la Dra Adriana Tarulla y al Dr. Arturo Famulari la lectura crítica del presente manuscrito.