Son pocos los estudios que presentan resultados funcionales a largo plazo en pacientes en coma prolongado. La evidencia sobre movilidad es casi nula después de lesiones severas.
ObjetivoConocer el nivel de ambulación en adultos con daño cerebral que emergieron de mínima conciencia y detectar variables iniciales predictoras.
MétodosSerie de casos. Adultos con lesión cerebral adquirida después de emerger del estado de mínima conciencia dentro del Programa de Estimulación Sensorial y Motora (PESyM) en FLENI. Se midió el nivel de ambulación al año con la escala de categorías de ambulación funcional (FAC) y uso de ayuda marcha. Según el nivel de ambulación se compararon variables demográficas, tiempo de evolución, de mínima conciencia y la Coma Recovery Scale -Revised (CRS-R) inicial y subescala motora.
Resultados16 pacientes, 14 causa traumática. Al año 6 (38%) caminaron solos (FAC≥3). No se hallaron diferencias (p>0,05) entre los que caminaron y los que no para las variables edad, causa de lesión, CRS-R inicial y tiempo en mínima conciencia. El tiempo de evolución al ingreso presentó diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (mediana: 41 vs. 69,5 días; p=0,04).
DiscusiónLa ambulación al año fue variable, habiendo un porcentaje significativo de pacientes que logró hacerlo sin asistencia. El tiempo de evolución al inicio de la estimulación puede ser una variable a estudiar como predictora.
There are small the studies that long-term generals present functional results in patients in a coma prolonged. The evidence is almost void on mobility and ambulation after severe injuries.
Objectiveto know the level of ambulación in adults with cerebral injury that they emerged of minimally conscious state and to detect initial variables in those who could differ.
MethodsAdults with cerebral acquired injury after emerging of the condition of minimally conscious state inside the Program of Sensory and Motor Stimulation (PSMS) in FLENI between 2005 and 2008.
Was measured at one year of injury with the level of functional ambulation category (FAC) and the use of gait devices. Depending on the level of ambulation, we compared demographic variables, time of evolution, minimally conscious and the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) and initial motor subscale.
Results16 male patients, 14 of traumatic. Year, 6 (38%) walked alone(FAC≥3). There were no differences (p≥0,05) among those who walked and those who do not for the variables age, cause of injury, initial and CRS-R minimally conscious time. The time of injury at admission statistically significant differences between the two groups (median: 41 vs. 69,5 days, p=0,04).
DiscussionThe ambulation was variable, having a significant percentage of patients with acquired brain injury who fails to do so without assistance. The time of injury at admission of the stimulation is to study as a predictor variable.
Existen numerosos estudios que evalúan el resultado funcional con seguimiento a corto y largo plazo en pacientes con lesión cerebral adquirida1–9, aunque son muy pocos los que presentan resultados funcionales a largo plazo en pacientes en coma prolongado8,9.
Se sabe que el estado poscomatoso prolongado se asocia con resultados funcionales al año. Aquellos que no emergen de ese estado dentro de los 6 primeros meses son dependientes en movilidad y actividades de la vida diaria. En cambio, para los que emergen entre el primero y segundo mes los resultados son mucho más variables y la proporción de ganancia funcional es más amplia. Entre estos últimos, que logran recuperar la conciencia más temprano, son los más jóvenes los que obtienen mejores resultados en ambulación y actividades de la vida diaria10.
Katz11 publicó un estudio en el que definió el tiempo de recuperación de la ambulación después de un traumatismo craneoencefálico (TEC) severo e identificó variables que pudiesen predecirlo. El 73% de los pacientes lograron ambulación independiente, la mayoría dentro de los tres primeros meses. Pero en este estudio la población estaba definida por pacientes con un estado de conciencia mayor y un alto porcentaje de ambuladores desde la admisión a rehabilitación.
La evidencia sobre movilidad12 y ambulación en esta población es casi nula, por este motivo sería importante tener una referencia sobre el nivel de ambulación que pueden lograr y las variables iniciales que puedan predecirlo.
Por lo tanto, el objetivo fue conocer el nivel de ambulación en adultos con lesión cerebral que emergieron de mínima conciencia y detectar variables iniciales en las que pueden diferenciarse.
MétodoSe realizó una serie de casos retrospectiva. Se incluyó a los pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:a) lesión cerebral adquirida (TEC o anoxia) que emergieron del estado de mínima conciencia dentro del Programa de Estimulación Sensorial y Motora (PESyM) en el Instituto FLENI;b) dados de alta de rehabilitación en el período comprendido entre enero de 2005 a diciembre de 2008; c) mayores de 16 años; e d) ingresados en rehabilitación hasta los 6 meses de evolución.
Fueron excluidos los pacientes que presentaron alguna patología asociada como lesión medular, amputación, etc. que comprometiese el aparato locomotor. Se utilizaron los registros de la base de datos del área de traumatismo de cráneo.
Para medir la movilidad al año de evolución se usó la Functional Ambulation Category (FAC)13. Esta escala distingue 6 niveles de habilidad para caminar en función de la cantidad de asistencia física requerida. Su puntuación es de 0 a 5, siendo 0 el menor, cuando el paciente no camina o requiere de dos personas para poder hacerlo y 5 es la máxima puntuación, indicando que puede caminar 15 metros de manera independiente sobre cualquier superficie.
Para comparar las características iniciales se dividió en dos grupos, según la FAC, los que lograron caminar al año de la lesión (FAC: 3 o más de 3) y los que no (FAC: 0 a 2). Las variables iniciales a comparar fueron: el estado de conciencia inicial con la Coma Recovery Scale –Revised (CRS-R) y su subescala motora14. La puntuación total de esta escala es entre 0, el peor, y 23, el mejor. Para la subescala motora es entre 0 y 5. También se midió la edad, género, causa de la lesión (TEC o hipoxia cerebral), tiempo de evolución al ingreso y el tiempo hasta emerger de mínima conciencia. Todos los tiempos fueron medidos en cantidad de días.
Análisis estadísticoPara conocer el nivel de ambulación se realizó la estadística descriptiva de la variable categórica FAC, obteniendo mediana y rango. Para las variables cuantitativas, como edad y tiempos, se obtuvo la media y desviación estándar en el caso de distribuciones simétricas, si no la mediana y el rango.
Para la comparación de variables iniciales entre los dos grupos el nivel de significación estadística fue: 0,05. La prueba de hipótesis de la «t» de Student se empleó para comparar variables cuantitativas normales y el test no paramétrico de Mann-Whitney para comparar variables sin distribución normal. Para la variable causa de lesión se obtuvo el test exacto de Fisher.
ResultadosDe los 60 pacientes ingresados en el Programa 16 cumplieron con los criterios de inclusión. Ninguno de ellos fue excluido. La media de la edad de la muestra fue: 30,8 años (DE: 8,53); los 16 fueron de género masculino, 14 de causa traumática y 2 por hipoxia cerebral.
Al año de la lesión la mediana del nivel de ambulación fue FAC: 1 (rango: 0-5). Seis sujetos caminaron, presentando FAC≥a 3 (mediana: 4 y rango: 3-5). Un solo sujeto caminó con supervisión verbal (FAC: 3), tres necesitaban ayuda en superficies irregulares y escaleras (FAC: 4) y dos fueron completamente independientes (FAC: 5).
De los 10 que no caminaron dos requirieron asistencia intermitente de una persona y el resto no caminó.
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas para la edad (p=0,98) y causa de lesión cerebral (p=0,75) entre los que caminaron y los que no.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de evolución al ingreso (mediana: 41 días vs. mediana 69,5 días; p=0,04), siendo menor la cantidad de días en el grupo de los sujetos que caminaron al año (fig. 1). La mediana del tiempo desde la lesión a la emergencia para el grupo que caminó fue de 86 días (52-94) y para el grupo que no caminó de 154 días (54-327), sin observarse diferencias estadísticamente significativas (p=0,23). Con respecto al estado de conciencia no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la CRS-R ni en su subescala motora entre los dos grupos (tabla 1)
Variables iniciales
| Caminaron | No caminaron | Valor de p | |
| Edad (años) | 30 (7,1) | 31,6 (9) | 0,98 |
| Causa de lesión (TEC) | 5/6 | 8/10 | 0,75 |
| Tiempo de evolución al ingreso (días) | 41 (31-61) | 69,5 (35-147) | 0,04 |
| Tiempo de emergencia (días) | 86 (52-94) | 154 (54-327) | 0,26 |
| Estado de conciencia inicial (CRS-R) | 7,5 (1-13) | 10 (6-18) | 0,22 |
| Ítem motor (subescala CRS-R) | 3 (1-4) | 4 (0-6) | 0,79 |
Uno de los hallazgos de este estudio fue el nivel de ambulación logrado al año, habiendo un porcentaje significativo de pacientes que lograron ambular sin asistencia.
En una muestra similar, en el estudio de Lammi et al.15 más de la mitad de los sujetos lograron ser independientes en movilidad según la FIM, y el 17% fueron independientes en todos los ítems motores. Pero a diferencia de nuestra muestra presentaron una mediana de duración en mínima conciencia menor y esto podría sugerir un grado de severidad menor.
Otro hallazgo fue que el tiempo de evolución al ingreso fue significativamente menor para los sujetos que caminaron al año. Coincidiendo con nuestros resultados, algunos estudios previos encuentran esta variable como fuerte predictor de recuperación a corto16 y largo plazo en pacientes con desórdenes prolongados de la conciencia17,18.
Aunque iniciar la rehabilitación de manera temprana podría ayudar a la recuperación, se debería estudiar los motivos por los cuales los pacientes que caminan a largo plazo son admitidos más temprano a rehabilitación. Por esta razón sería de interés estudiar el tiempo desde la lesión al ingreso como una variable clave en predecir los resultados de ambulación al año.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. Primero, el hecho de ser retrospectivo, además de posibles errores de medición, no nos permitió incorporar otras variables relacionadas con la ambulación. Por otro lado, la población definida en este estudio tiene una baja incidencia y el tamaño muestral fue pequeño, pudiendo este no ser suficiente para observar diferencias estadísticamente significativas en otras variables iniciales entre los dos grupos de pacientes.
