La detección de enfermedades en estadios presintomáticos se ha convertido en uno de los ejes centrales de la medicina actual. Las enfermedades neurodegenerativas no escapan a esta premisa, y la identificación de métodos diagnósticos de detección adecuados en estadios cada vez más tempranos no solo formaría parte del proceso de compresión de la fisiopatología de dichos trastornos, sino que permitiría intervenciones terapéuticas tempranas.
En el presente artículo publicado en Movement Disorders los autores repasan la clasificación de diferentes estadios presintomáticos de la enfermedad de Parkinson (EP) y proponen distintas estrategias metodológicas a la hora de seleccionar los métodos de screening preclínicos en esta enfermedad.
La EP presenta una fase prodrómica prolongada durante la cual pueden definirse síntomas no motores y alteraciones fisiológicas. Estos marcadores premotores pueden utilizarse en el screening de la EP antes del inicio de los síntomas motores.
Clasificación de la EP premotora:
- 1.
Fase prediagnóstica: corresponde a aquellos pacientes con síntomas de EP que no cumplen estrictamente criterios diagnósticos. En estos pacientes test como el DAT SCAN están siendo ampliamente utilizados para la confirmación diagnóstica en caso de detectarse déficit dopaminérgico en la sustancia nigra pars compacta.
- 2.
Fase premotora: corresponde a pacientes que presentan síntomas no motores como disminución del olfato, síntomas gastrointestinales (estreñimiento), síntomas neuropsiquiátricos (depresión), síntomas disautonómicos, alteraciones del sueño REM y/o fatiga, sin síntomas motores de la enfermedad.
- 3.
Fase preclínica: se refiere a cambios fisiológicos que pueden detectarse utilizando técnicas con biomarcadores en ausencia de síntomas de cualquier tipo. Cambios en imágenes como el DAT SPECT o 18 fluorodopa PET son ejemplos de esta fase. La evidencia de denervación simpática cardíaca demostrada por metaiodobenzilguanidina (MIBG) SPECT de neuronas somáticas posganglionares es otro ejemplo de marcadores preclínicos, así como el ultrasonido de la sustancia nigra. La biopsia de plexos autonómicos en el colon también puede ser un marcador, con hallazgos de cuerpos y neuritas de Lewy en dichos tejidos.
- 4.
Fase prefisiológica: los pacientes en esta etapa no tienen evidencia sugestiva de EP, pero estudios como test genéticos positivos (mutaciones del parkin y gen LRRK2) los convierten en población de alto riesgo de desarrollarla. Algunos pacientes con exposición laboral a pesticidas u otros factores epidemiológicos podrían ser incluidos en este grupo.
La tecnología para identificar EP antes del estadio sintomático 3 de Braak (compromiso de sustancia nigra) ya ha sido desarrollada, pero los estudios disponibles en la actualidad son costosos. El desafío actual consiste en definir el esquema adecuado de test predictivos para EP. Las estrategias para reducir el coste de los métodos diagnósticos en estadios presintomáticos pueden basarse en la búsqueda de grupos de alto riesgo o en la sumatoria de 2 pasos diagnósticos. Ambas estrategias no son excluyentes. Con respecto a este último punto, la eficiencia aumenta combinando los estudios por imágenes con una evaluación pre screening como el test de olfato. Este proceso en 2 pasos tiene el potencial de reducir los costes y permitir establecer un diagnóstico. De forma alternativa, o en relación con este enfoque, la evaluación de poblaciones de alto riesgo (por ejemplo pacientes con trastorno del sueño REM o mutaciones LRRK2) enriquecería las muestras de pacientes con potencial EP subyacente, aumentando el valor predictivo positivo de los estudios diagnósticos.
Los autores postulan que el rol de la detección preclínica de la EP está determinado por la posibilidad de las terapias emergentes de influir sobre el pronóstico clínico. De este modo, la implementación de estrategias de detección a gran escala aguarda la llegada de tratamientos seguros y efectivos que actúen sobre la patogénesis de la EP. Futuras investigaciones permitirán establecer el uso de biomarcadores definitivos capaces de desvelar la presencia de la enfermedad antes del compromiso de la sustancia nigra pars compacta, permitiendo la potencial introducción de tratamientos modificadores de enfermedad antes de la clara manifestación de déficit dopaminérgico.
Se destaca la utilidad del presente artículo en definir las distintas etapas de la EP presintomática y evaluar las estrategias diagnósticas en el screening de esta enfermedad, facilitando el manejo de un lenguaje universal con respecto a un tema que reviste tanta relevancia en la investigación y la práctica clínica actual.
