La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott es una infección granulomatosa de la columna vertebral y tejidos blandos adyacentes. El absceso epidural espinal es una complicación supurativa grave, aunque poco frecuente, que requiere un rápido diagnóstico para evitar secuelas neurológicas definitivas. El diagnóstico y tratamiento temprano mejoran el pronóstico en estos pacientes.
The tuberculous spondylodiscitis or Pott's disease is a granulomatous infection of the spine and adjacent soft tissues. Spinal epidural abscess is a serious suppurative complication, although rare, that requires prompt diagnosis to prevent permanent neurologic sequelae. The early diagnosis and treatment improves prognosis in these patients.
La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott es una complicación extrapulmonar poco frecuente1 que deberá ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial en nuestro medio. El absceso espinal epidural es una complicación severa en estos pacientes, dado que produce secuelas neurológicas definitivas si no es diagnosticada tempranamente2,3. La resonancia magnética nuclear (RMN) es un método útil para el diagnóstico presuntivo; sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza por punción del material purulento. Generalmente las lesiones tuberculosas se localizan en la zona dorsal baja o lumbar4. El tratamiento debe ser instaurado lo antes posible, principalmente en aquellos pacientes que presentan síndrome medular. La neurocirugía rápida nos ayudará a la obtención del material para estudio microbiológico y también servirá como tratamiento. Los fármacos antituberculosos habituales generalmente son usados durante un tiempo prolongado (12-15 meses)3.
Se presenta el caso de un paciente negativo para el VIH con diagnóstico de espondilodiscitis tuberculosa con absceso espinal epidural y del psoas. Asimismo, aportamos un breve resumen de lo descrito en la literatura internacional.
Caso clínicoPaciente varón de 37 años, argentino, que consulta por síndrome febril prolongado más lumbalgia de 3 meses de evolución. Agregó, 15 días previos a la consulta, impotencia funcional del miembro inferior derecho y parestesias en el muslo homolateral. En el examen físico estaba febril, con adelgazamiento, presentaba una tumoración inguinal derecha dolorosa con ROT aquileano derecho abolido y dificultad para la marcha asociado a dolor a la percusión en las apófisis espinosas lumbosacras. Los datos de laboratorio (positivos) revelaban: Hto 32,5%, Hb 10,3g/dl, ERS 57mm, PCR 12,19mg/dl, FAL 453 y proteínas totales 8,60g/dl con hipergamaglobulinemia policlonal. Las serologías para enfermedades infecciosas resultaron negativas. Hemocultivos 3/3 negativos y Rx de tórax sin particularidades. En la TAC se observó una estructura heterogénea en el músculo psoasilíaco derecho que se extiende a través de la arcada crural hacia la región inguinal (fig. 1). RMN: colección que se proyecta hacia el canal espinal L5-S1 determinando distorsión del saco dural (fig. 2). Se realiza punción guiada por ecografía, obteniéndose material purulento con directo Ziehl-Neelsen positivo; el cultivo desarrolla Mycobacterium tuberculosis. Se realiza drenaje quirúrgico y se inicia tratamiento con 4 fármacos más inmovilización con buena evolución clínica.
La afección musculoesquelética es la infección extrapulmonar más frecuente en pacientes con tuberculosis, constituyendo el 1 al 10% de los casos1. El 50% se manifiesta como la enfermedad de la columna vertebral, y la asociación con abscesos espinales que pueden extenderse hacia anterior o posterior (espacio extradural) se da en aproximadamente el 75% de los casos1. La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott es la forma más frecuente de alteración osteoarticular, con una prevalencia que varía entre el 1-3%2,3. La infección se inicia en el hueso subcondral, y una vez que el proceso está establecido la infección activa se extiende lentamente al espacio discal y luego a los cuerpos vertebrales adyacentes. Asimismo, cuando existe penetración de la masa abscedada en el periostio se puede involucrar el músculo psoas que luego puede descender comprometiendo la fosa iliaca3,4. Los cuerpos vertebrales torácicos inferiores y lumbares superiores son los más afectados, y con menor frecuencia los segmentos cervicales y sacros3–5.Las manifestaciones clínicas dependen del lugar donde se localicen las lesiones.3 Los síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso y astenia están presentes en menos del 40% de los casos6. La presentación clínica de síntomas y signos de compresión medular por absceso epidural es una emergencia médica y quirúrgica, y lamentablemente el diagnóstico es tardío y se realiza una vez instalado el cuadro en el 40-70%, no pudiendo ser reconocido previamente por la evolución subaguda de síntomas inespecíficos que luego suelen evolucionar a parestesias, paraplejía, síntomas esfinterianos y nivel sensitivo3–7. Desde el punto de vista etiológico el agente causal más frecuente (57-63%) de abscesos epidurales espinales es el Staphylococcus aureus, mientras que el Mycobacterium tuberculosis se encuentra en el 25% de los pacientes3. Los datos clínicos sugieren que la espondilodiscitis tuberculosa es un proceso crónico, insidioso y progresivo que lleva al diagnóstico tardío meses después del inicio de los síntomas8.
Los métodos complementarios que definen el diagnóstico etiológico son el estudio histopatológico y cultivo del material purulento9. El estudio por imágenes de elección es la RMN, donde se observa en la mayoría de los casos afección de un segmento raquídeo, colapso vertebral con imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con deformación cifótica10. Las lesiones captan contraste de forma homogénea. El tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa es principalmente médico y debe instaurarse tan rápido como sea posible. Consiste fundamentalmente en reposo, colocación de ortesis de descarga del segmento raquídeo afectado y la administración de los tuberculostáticos habituales, como isoniacida 300mg/día, rifampicina 600mg/día, pirazinamida 1.500mg/día y etambutol 1.200mg/día para evitar secuelas neurológicas definitivas3–11. El tratamiento con 4 fármacos se realiza durante 2 meses y luego se continúa de 12 a 15 meses con isoniacida y rifampicina para la espondilociscitis y absceso epidural3–13.
Un metaanálisis que incluyó 331 pacientes con tuberculosis espinal concluyó que no había pruebas suficientes para determinar beneficio adicional de la cirugía sistemática. Sin embargo, cuando el paciente lo requiere, la intervención quirúrgica puede mejorar la movilización precoz y reducir la morbilidad en casos seleccionados14.
En conclusión, el absceso epidural espinal secundario a Mycobacterium tuberculosis es una complicación severa que debe ser tratada con un abordaje neuroquirúrgico y médico, con los fármacos tuberculostáticos habituales tan rápido como sea posible para evitar secuelas definitivas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Di Pace José Luis, Dra. Cairola Patricia, Dr. Porta Oscar por sus aportes para llegar al diagnóstico en este paciente.
