La hipertensión endocraneana (HTE) en pacientes con insuficiencia renal crónica puede deberse a diferentes etiologías. Existen escasos reportes que sugieren que la HTE puede ocurrir en el contexto de una estenosis venosa asociada a fístulas arteriovenosas (FAV). Presentamos el caso clínico de una mujer joven que presentó HTE luego de la realización de una FAV en el brazo derecho.
Intracranial hypertension (IH) in patients with chronic renal failure may be a different causes. There are few reports, which suggest that IH may have occurred in the context of a venous stenosis associated with arteriovenous fistulas (AVF). We present the case of a young woman who presented IH after performing an AVF in her right arm.
La estenosis venosa central (EVC) ha sido reportada como una complicación frecuente en pacientes que realizan hemodiálisis1. Las principales manifestaciones clínicas de la EVC se relacionan con síntomas locales como dolor, edema, úlceras por estasis e hipertensión venosa. El compromiso se aprecia en el brazo, el cuello o el rostro del lado ipsilateral2,3. La hipertensión endocraneana (HTE) en pacientes con insuficiencia renal crónica puede deberse a diferentes etiologías. Existen escasos reportes de la literatura que sugieren que la HTE puede ocurrir en contexto de una EVC asociada a FAV4. Presentamos un caso de HTE secundaria a una oclusión de tronco braquiocefálico y de vena cava superior en una paciente sometida a hemodiálisis.
Caso clínicoMujer de 36 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis a través de un catéter semipermanente yugular derecho, es sometida a una FAV en el miembro superior ipsilateral. A los 7 días del procedimiento, presentó edema en dicho miembro y dolor local. En la fistulografía se evidenció estenosis de la vena braquiocefálica derecha con abundante circulación colateral hacia la vena innominada, por lo que se realiza una angioplastia. En el control angiográfico solo se evidenció una lesión residual con buen flujo a la vena cava superior.
A los 14 días de la realización de la FAV, la paciente manifestó síntomas visuales transitorios (fotopsias y sensación de encandilamiento de segundos de duración). En el examen físico presentaba una agudeza visual, visión de los colores, motilidad y reflejos oculares normales. El examen fundoscópico evidenció edema de papila bilateral. Por sospecha de HTE se realizó una punción lumbar, que arrojó una presión de apertura de 40cm de H2O, con análisis físico químico normal y serologías virales negativas. La resonancia magnética de cerebro no demostró signos indirectos de HTE y la angiorresonancia cerebral fase arterial y venosa fue normal. Se realizó una ecografía Doppler venosa de vasos del cuello, la cual demostró un flujo anterógrado en la vena yugular derecha, que normalizaba ante la compresión de la FAV (fig. 1). Se solicitó cavografía que confirmó la trombosis del tronco braquiocefálico y la vena cava superior. Se interpretó como HTE secundaria a oclusión de la vena braquiocefálica derecha y se procedió a una nueva angioplastia y oclusión de la FAV. En su seguimiento, la punción lumbar de control arrojó una presión de apertura de 24cm de H2O y la ecografía Doppler venosa de vasos del cuello demostró un flujo venoso normal. La paciente evoluciona con resolución de los síntomas visuales.
Discusión
Las complicaciones neurológicas secundarias a HTE por FAV periféricas en pacientes en tratamiento con hemodiálisis son poco frecuentes5. Si bien su etiología es multifactorial, algunos autores proponen la hipótesis de un doble mecanismo para explicar por qué se produciría HTE en estos casos4. Esta hipótesis sostiene que tanto el aumento de flujo a través de una FAV como la presencia de EVC son factores necesarios para su desarrollo. Esta combinación cambiaría la dirección del flujo venoso en forma retrógrada por la vena yugular interna, comprometiendo el drenaje venoso cerebral. De esta forma, se produciría un aumento de la presión venosa intracraneal y de la resistencia al drenaje de líquido cefalorraquídeo generando HTE y edema de papila3,6. En pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, las estenosis de venas centrales debido a cateterismos repetidos o prolongados que inducen daño vascular endotelial y remodelado raramente presentan complicaciones neurológicas7,8. Los reportes sobre la prevalencia de EVC en este grupo de pacientes son entre un 25 y 30%. Al-Jaishi et al. en una revisión sistemática publicada en el año 2017 reportaron sobre un total 15 estudios (n=4.232 fístulas) que la tasa media de trombosis fue de 0,24 eventos cada 1.000 pacientes por día (rango de 0,07 a 0,71; IQR=0,25)1.
Hasta la fecha solo se han reportado 15 casos de complicaciones neurológicas asociadas a EVC y FAV periférica (tabla 1). Ocho fueron tratados con ligadura de la fístula, 5 con angioplastia, uno con ligadura parcial, derivación ventricular y angioplastia, y uno únicamente con derivación ventricular. En 12 de ellos se logró resolución total de la HTE, mientras que en 2 casos la resolución solo fue parcial. Seis pacientes presentaron eventos neurovasculares, un caso con desenlace fatal secundario a trombosis venosa e infarto cerebral. Cinco desarrollaron convulsiones, 4 de ellos con estatus epiléptico6,9-11. De estos reportes se establece el concepto que ante la presencia de HTE en pacientes con accesos arteriovenosos periféricos es fundamental realizar un estudio de las venas profundas para arribar a un diagnóstico y tratamiento temprano6,9.
Casos de pacientes con HTE relacionada con catéteres injertos de diálisis
| N.̊ | Autor,año, país | Sexo, edad (años) | Tipo de shunt AV | Complicación | Síntomas neurológicos | Tiempo a los síntomas | Tratamiento | Resolución de los síntomas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Lal et al.12, 1986, Estados Unidos | M, 62 | FAV brazo derecho | Local: estenosis de la vena innominadaNeurológica: leve agrandamiento de los ventrículos laterales. HTE | Pérdida transitoria de visión mono y binocularCefaleaPapiledema | 3 años | Ligadura de la FAV | Total |
| 2 | Molina et al.13, 1998, España | M, 74 | Injerto AV brazo derecho | Local: estenosis de la vena braquiocefálica bilateralNeurológica: HTE | CefaleaVisión borrosaPapiledema | Desconocido | Ligadura del injerto | Total |
| 3 | Varelas et al.14, 1999,Estados Unidos | F, 58 | Injerto AV brazo derecho | Local: estenosis de la vena braquiocefálica derechaNeurológica: congestión del seno cavernoso | CefaleaOftalmoplejíaExoftalmos | Desconocido | Angioplastia con colocación de stent | Total |
| 4 | Hartmann et al.15, 2001, Alemania | F, 59 | Injerto AVbrazo izquierdo | Local: estenosis de la vena braquiocefálica izquierdaNeurológica: trombosis venosa central del seno lateral izquierdo | CefaleaInestabilidad en la marcha | Desconocido | Ligadura de la FAV | Total |
| 5 | Chang et al.16, 2004, Estados Unidos | F, 50 | FAV brazo izquierdo | Local: estenosis de vena braquiocefálica izquierdaNeurológica: HTE. | CefaleaPapiledema | 3 años | Angioplastia y dilatación con balón | Total |
| 6 | Cuadra et al.17, 2005, Estados Unidos | F, 57 | Injerto AV brazo derecho | Local: estenosis de la vena yugular, subclavia y axilar derechaNeurológica: HTE | CefaleaVisión borrosa ODamaurosis OIPapiledema bilateral | Desconocido | Ligadura del injerto | Parcial |
| 7 | Nishimoto et al.18, 2005, Japón | F, 62 | FAV en brazo izquierdo | Local: trombosis de la vena braquiocefálica izquierdaNeurológica: HTE | CefaleaEstatus epiléptico | 9 años | Ligadura de la FAV | Total |
| 8 | Cleper et al.10, 2007, Israel | F, 13 | FAV en brazo izquierdoAntecedente de trombosis de vena cava superior | Local: estenosis de la vena braquiocefálica bilateral, vena innominada y vena cava superiorNeurológica: HTE, trombosis de seno sagital con infarto cerebral | AmaurosisCefaleaEstatus epilépticoDeterioro del estado de conscienciaPapiledema | 2 meses | Angioplastia con dilatación y ligadura parcial de la FAVDerivación lumboperitoneal | Defunción |
| 9 | Nishijima et al.11, 2011, Japón | F, 47 | FAV en brazo izquierdo | Local: estenosis de la vena braquiocefálica izquierdaNeurológica: congestión venosa con infarto cerebral | Status epilépticoDesorientaciónDeterioro del estado de conscienciaDéficit motor | 5 años | Ligadura de la FAV | Total |
| 10 | Samaniego et al.19, 2012, Estados Unidos | M, 50 | Injerto AVbrazo derecho | Local: oclusión de tronco venoso innominado izquierdoTrombosis de 2 arterias vertebralesNeurológica: infarto cerebral. Fístula arteriovenosa dural | Alteración del estado de conscienciaHemianopsia | 2 semanas | Ligadura del injerto | Total |
| 11 | Herzig et al.8, 2013, EstadosUnidos | M, 73 | FAVbrazo izquierdo | Local: trombosis de la vena braquiocefálica izquierdaNeurológica: hemorragia subaracnoidea | CefaleaDesorientaciónVisión borrosaConvulsiones | Desconocido | Ligadura de la FAV | Total |
| 12 | Herzig et al.8, 2013, Estados Unidos | F, 67 | Desconocido | Local: trombosis de la vena braquiocefálica izquierdaNeurológica: edema cerebral | Epilepsia mioclónicaDéficit motorEstatus epiléptico | Desconocido | Angioplastia con colocación de stent | Total |
| 13 | Prasad et al.9, 2014, Estados Unidos | M, 47 | Injerto AVbrazo izquierdo | Local: trombosis de la vena braquiocefálica izquierdaNeurológica: HTE. Múltiples infartos cerebrales, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea | Deterioro del estado de conscienciaAlteración de los reflejos de tronco.Déficit motor | Desconocido | Angioplastia con colocación de stent | Parcial |
| 14 | Simon et al.4, 2014, Estados Unidos | M, 65 | Catéter permanente vena yugular derechaFAV brazo derecho en maduración | Local: trombosis de la vena subclavia y la vena braquiocefálica derechaNeurológica: HTE | AcúfenosCefaleaVisión borrosa | Desconocido | Angioplastia con dilatación y remoción del catéter | Total |
| 15 | Mackay y Biousse6, 2015, Estados Unidos | F, 60 | Injerto AVbrazo izquierdoStent en vena subclavia derecha por antecedente de trombosis | Local: trombosis de stent de la vena subclavia derechaNeurológica: HTE | CefaleaVisión borrosaPapiledema | 3 días | Derivación ventriculoperitoneal | Total |
| 16 | Lázaro et al., 2019, Argentina | F, 37 | FAV en brazo derecho | Local: trombosis de la vena braquiocefálica derechaNeurológica: HTE | FotopsiasEncandilamiento | 2 semanas | Ligadura de la FAV | Total |
AV: arteriovenoso; F: femenino; FAV: fístula arteriovenosa; HTE: hipertensión endocraneana; M: masculino; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo.
Consideramos importante destacar que nuestra paciente es el primer caso reportado en nuestro medio. Al igual que en otros reportes previos, la HTE se asoció a un compromiso venoso profundo (tronco braquicefálico y vena cava superior). Si bien es complejo determinar si la causa de la EVC estuvo asociada al catéter yugular o a la FAV. La identificación de esta entidad forzó rápidamente el cierre de la FAV mediante ligadura arteriovenosa, presentando posteriormente mejoría sustancial de los síntomas. Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, la resolución de nuestro caso sustenta la fisiopatogenia planteada por otros autores4. Por otro lado, creemos que la intervención temprana pudo evitar otras complicaciones neurológicas, como eventos neurovasculares o convulsiones, las cuales pueden comprometer al paciente, dejando desde secuelas severas hasta la muerte.
ConclusionesSi bien las complicaciones neurológicas secundarias a EVC en pacientes en hemodiálisis son infrecuentes, existe la necesidad de reconocer tempranamente esta complicación aun en pacientes sin antecedentes de cateterismos a repetición o hemodiálisis crónica.
Conflicto de interesesLos autores del presente artículo declaramos no tener ningún tipo de conflicto de intereses, ni ninguna relación económica, personal, política, interés financiero ni académico que pueda influir en nuestro juicio. Declaramos, además, no haber recibido ningún tipo de beneficio monetario, bienes ni subsidios de alguna fuente que pudiera tener interés en los resultados de esta investigación.
