El infarto talámico paramediano bilateral, asociado habitualmente al infarto de la arteria de Percheron, es considerado un evento infrecuente y de difícil diagnóstico clínico. El complejo sistema de irrigación talámica asociado a la variabilidad individual hace que las lesiones isquémicas puedan presentarse en forma de lesiones bilaterales y confieren importancia a este cuadro, siendo la resonancia magnética (RM) cerebral, fundamental en el correcto diagnóstico.
El presente trabajo tiene como objetivo la presentación de un caso de accidente cerebrovascular isquémico bitalámico, debido a la presencia de la variante anatómica que determina el origen común de la arteria paramediana (de Percheron).
The bilateral paramedian thalamic infarct habitually associated to the infarct of the artery of Percheron is considered an unfrequent event of difficult clinical diagnosis. The complex system of thalamic irrigation associated to the individual variability makes the ischaemic lesions show up in the way of bilateral lesions, and they confer importance to this clinical picture, being the brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) fundamental for the correct diagnosis.
This has the aim of presenting a case of an ischaemic bithalamic stroke due to the presence of the anatomical variant which determines the common origin of the paramedian artery (of Percheron).
La irrigación del tálamo depende de numerosas ramas perforantes, terminales, sin anastomosis funcionales entre ellas, que se originan en la arteria comunicante posterior y cerebral posterior: habitualmente, la arteria polar, la arteria paramediana, el pedículo tálamo geniculado y la arteria coroidal posterior. Sin embargo, las variaciones son frecuentes y determinan características especiales a esta circulación, las cuales han sido descritas en detalle y publicadas en 1973 por Percheron1. Particularmente, las arterias polares pueden estar ausentes hasta en un 30-40% de la población y ser suplantadas por arterias paramedianas (de Percheron) que, si bien en la mayoría de los casos son bilaterales y de origen independiente, pueden nacer de manera unilateral, en una misma cerebral posterior, en cuyo caso una lesión única puede generar alteración talámica bilateral con compromiso asociado del núcleo interpeduncular, pedúnculo cerebeloso superior, el núcleo del tercer par y la parte anterior de la sustancia gris periacueductal (fig. 1).
El infarto talámico bilateral debido a la oclusión de la arteria de Percheron es una causa rara de deterioro del sensorio severo de instalación súbita, con incidencia indeterminada y de difícil diagnóstico. La tomografía computarizada puede ser normal, al menos inicialmente, y la herramienta de elección para su diagnóstico es la resonancia magnética.
Caso clínicoPaciente femenina de 83 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, medicada con propranolol 50mg/día, es encontrada en su domicilio en coma por su hijo, quien refiere que la paciente se había acostado la noche anterior normalmente. Es derivada al centro asistencial por el servicio de ambulancia privada por deterioro del sensorio (escala de coma de Glasgow 7/15) y aparente déficit motor de hemicuerpo izquierdo con sospecha de accidente cerebrovascular.
A su ingreso, se constató paciente en coma, sin respuesta al llamado ni al estímulo doloroso, flaccidez generalizada, pupilas midriáticas arreactivas, reflejos corneano, tusígeno y deglutorio conservados. Presentaba presión arterial de 110/70mmHg, frecuencia cardíaca de 76lpm, saturación de oxígeno al aire ambiente del 89% y glucemia capilar de 212mg/dl. El resto del examen físico sin particularidades. Se realiza intubación orotraqueal y conexión a asistencia ventilatoria mecánica, internándose en la unidad de terapia intensiva.
Se solicitó laboratorio con dosajes hormonales y panel toxicológico, que resultó dentro de parámetros normales, y electrocardiograma con signos de hipertrofia ventricular izquierda. La tomografía computarizada de encéfalo sin contraste evidenció incipiente aumento de cisternas de la base y de espacios subaracnoideos de la convexidad, imágenes hipodensas focales en ambos tálamos que podrían corresponder a isquemia y asimetría de los ventrículos laterales (fig. 2).
Se realizó resonancia magnética y angio-resonancia por sospecha de infarto bitalámico en la cual se informó la presencia de imágenes isquémicas que comprometen el sector medio y antero-lateral del mesencéfalo, y que se extiende en ambas áreas talámicas mediales (fig. 3). En la angio-resonancia, no se identificaron signos de malformaciones vasculares, compresiones ni desplazamientos anómalos de los vasos que corresponden al circuito vascular intracraneal anterior y posterior, ni alteraciones de flujo y señal en carótidas primitivas internas, externas y arterias vertebrales.
Ante estos resultados, se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales: infarto arterial bilateral por variante anatómica de la irrigación talámica, infarto por trombosis venosa y, menos probablemente, encefalopatía de Wernicke, mielinolisis extrapontina y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se realizó angiografía digital que confirmó la presencia de arteria de Percheron (fig. 4).
Posteriormente se realizaron estudios para descartar causas cardioembólicas, sin poderse determinar la causa del infarto, como ocurre según una revisión reciente2, en hasta un 69% de los casos.
Ante la persistencia del deterioro neurológico se realizó un estudio encefalográfico con presencia de frecuencias lentas theta (5c/s) mal configuradas, dominante en todas las áreas cerebrales compatible con moderada encefalopatía difusa, sin paroxismos anormales y potenciales evocados somatosensitivos de miembros superiores con respuesta adecuada para cada vía con valores de latencia prolongados para la vía derecha en su arribo a corteza parietal.
ConclusiónPresentamos el caso de una paciente con infarto talámico bilateral, debido a la presencia de una variante de la arteria talámica paramediana (probablemente tipo 2B), de acuerdo a la descripción realizada por Percheron, que evoluciona con severa secuela.
La presencia de esta variable anatómica debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales ante infartos talámicos bilaterales, a pesar de su baja incidencia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
