El estatus epiléptico (EE) representa un trastorno neurológico frecuente y potencialmente mortal. Se ha definido como un estado de crisis continua, imperando la duración como un criterio necesario. Así, el grupo de trabajo de la Epilepsy Fundation of America formuló la definición actual de EE como aquella actividad comicial mayor de 30 minutos de actividad continua o 2 o más crisis consecutivas sin recuperación completa de la conciencia entre crisis1.
Lowenstein et al. postularon que un período incluso más corto que el propuesto provoca daño neuronal, y que la posibilidad de que la crisis se autolimite es poco probable después de 5 minutos, lo que justifica la intervención de forma más temprana2. De este modo, la búsqueda de terapéuticas efectivas en la urgencia es esencial para la reducción de la morbimortalidad de estos pacientes, y la administración de benzodiacepinas por vías de infusión rápida como la endovenosa (EV) fue postulada en múltiples revisiones y consensos como la más efectiva3. Estos autores observaron que durante el desarrollo de un EE, en el manejo por personal del departamento de emergencias antes de la llegada al hospital, existía la tendencia de tratar a estos pacientes por vías de administración más rápidas y seguras, como la intramuscular (IM). El objetivo de este estudio fue probar la hipótesis de que el midazolam IM sería no inferior al lorazepam IV por un margen de 10 puntos porcentuales para los niños y adultos en estado de mal epiléptico tratados por los paramédicos.
El Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial (RAMPART), conducido por la Neurological Emergencies Treatment Trials network (NETT), involucró a 4.314 paramédicos, 33 agencias de emergencias de salud y 79 hospitales de los Estados Unidos en un estudio doble ciego, aleatorizado, de no inferioridad. Los participantes cuyos ataques se prolongaron durante más de 5 minutos y todavía estaban presentes después de la llegada de los paramédicos fueron asignados a recibir el medicamento del estudio, ya fuera IM mediante un autoinyector o infusión EV. La ausencia de ataques a su llegada a la sala de emergencia (ED), sin la necesidad de terapia de rescate, era el objetivo principal del estudio. El uso de la intubación endotraqueal, convulsiones recurrentes y el tiempo de tratamiento que conduce a la interrupción de convulsión fueron criterios de valoración secundarios.
En el grupo de midazolam IM 329 (73,4%) de los 448 participantes no tenían ataques a su llegada al Servicio de Urgencias, sin la necesidad de terapia de rescate. Este fue también el caso de 282 (63,4%) de los 445 participantes en el grupo de lorazepam EV (diferencia absoluta de 10 puntos porcentuales, 95% intervalo de confianza: 4,0-16,1, p<0,001 para ambos de no inferioridad y de superioridad). La necesidad de intubación fue similar en ambos grupos (14,1% midazolam IM y 14,4% lorazepam EV), así como recurrencia de las crisis (11,4 y 10,6%, respectivamente). Entre los participantes en los que las crisis se detuvieron antes de llegar al Servicio de Urgencias el tiempo medio hasta el tratamiento activo fue de 1,2 minutos después de midazolam IM, y 4,8 después de la recepción de lorazepam EV. La mediana del tiempo de tratamiento activo para finalizar las crisis fue de 3,3 minutos y 1,6 minutos, respectivamente. Ambos grupos tuvieron tasas similares de eventos adversos.
ComentarioLos resultados de este estudio sugieren que el midazolam IM es al menos tan seguro y efectivo como el lorazepam IV. Esto es de vital importancia debido a que los pacientes en EE presentan mayores dificultades en el acceso EV. Además, la medicación utilizada por vía IM (midazolam) tiene mejor estabilidad en ambientes menos refrigerados que el lorazepam. Las limitaciones de este estudio incluyen la incapacidad para distinguir si la efectividad se debe a la vía de administración o al fármaco específico per se. Otra limitación importante en su aplicación en nuestro medio es la imposibilidad de comparar el efecto del uso de un autoinyector con el de una inyección intramuscular convencional.
- 1.
Epilepsy Foundation of America. Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA. 1993;270:854–9
- 2.
Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia. 40:120–2
- 3.
Lowenstein DH, Cloyd J. Out-of-hospital treatment of status epilepticus and prolonged seizures. Epilepsia. 2007;Suppl 8:96–8.
