La muerte encefálica es determinada por el cese completo e irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco encefálico. A pesar de que hay similitud en los criterios diagnósticos en la mayoría de los países, existen divergencias fundamentalmente en los tiempos de observación requeridos, en la necesidad de exámenes complementarios confirmatorios y en la cantidad de médicos que certifiquen el diagnóstico.
Objetivos y desarrolloEn Argentina el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) establece el protocolo de trabajo para certificar la muerte encefálica en pacientes con funciones cardiorrespiratorias sostenidas artificialmente.
En este artículo se resumen los puntos de la última versión del protocolo del año 2010 y se mencionan otras consideraciones tras la muerte encefálica relacionadas con aspectos legales, con su notificación, con la toma de decisiones y el retiro del soporte vital. A su vez se incluye un algoritmo diagnóstico y una hoja normativizada propuestos por el Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes, del cual Argentina es miembro.
ConclusiónEl diagnóstico de muerte encefálica tiene gran importancia ético-legal y trascendencia clínica. Su mejor conocimiento y abordaje, y la unificación de sus criterios, podría mejorar la disponibilidad de donantes de órganos y trasplantes en nuestro país y en el ámbito mundial.
Brain death is defined as the complete and irreversible cessation of function of the cerebral hemispheres and brainstem. Although most countries use similar diagnostic criteria, differences may exist in the observation periods required, the need for additional confirmatory tests and the number of physicians needed to certify the diagnosis.
Objectives and developmentIn Argentina, the INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante) has created a working protocol to determine brain death in patients with artificially sustained cardiorespiratory functions. This paper summarizes the main points of the latest version of the Protocol of 2010, and discusses other issues associated with brain death, including legal issues, notification procedures, decision making, and withdrawal of life support. Futhermore, it includes a diagnostic algorithm and a normative sheet proposed by the Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes, of which Argentina is a member.
ConclusionThe diagnosis of brain death has important ethical, legal and clinical implications. A better understanding and approach, and the unification of it's criteria, could improve the availability of organ donors and transplants in our country and worldwide.
Históricamente el diagnóstico de muerte de una persona se basaba en la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias. El avance científico en el empleo de métodos artificiales de soporte cardiorrespiratorio obligó a redefinir el concepto de muerte basándose en criterios neurológicos1,2. El reconocimiento de la muerte encefálica como equivalente de la muerte cardíaca ha permitido salvar miles de vidas a través del trasplante de órganos.
La muerte encefálica (ME) es una condición determinada por el cese completo e irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco encefálico. Las causas más frecuentes en adultos son las hemorragias intracraneanas, los traumatismos encefalocraneanos y las lesiones hipóxico-isquémicas secundarias a paro cardiorrespiratorio. Cualquiera que sea la causa, la ME se produce cuando la presión intracraneal supera la tensión arterial sistólica del paciente, dando lugar a una parada circulatoria cerebral.
La muerte encefálica invariablemente es seguida de paro cardíaco (a pesar de las medidas de sostén artificial). Durante este proceso se producen importantes cambios fisiopatológicos en los sistemas cardiovascular y respiratorio, así como desarreglos metabólicos y hormonales. El diagnóstico precoz de esta situación, la corrección de estas alteraciones y el mantenimiento de las funciones vitales pueden crear una oportunidad de donación de órganos.
Diagnóstico de muerte encefálicaEl diagnóstico de ME tiene gran importancia médico-legal y trascendencia clínica. A pesar de que hay similitud en los criterios diagnósticos en la mayoría de los países, existen diferencias fundamentalmente en los tiempos de observación requeridos, en la necesidad de exámenes complementarios confirmatorios y en la cantidad de médicos que certifiquen el diagnóstico3–6. Existen una gran cantidad de revisiones, guías y recomendaciones que abordan distintos aspectos de la ME7–22, por este motivo recientemente la World Federation of Neurology ha propuesto unificar mundialmente los criterios diagnósticos de ME.
En Argentina existe un criterio único de muerte que es independiente de si existe o no donación de órganos23. La Ley 24.193 (t.o. Ley n.° 26.066), en su artículo 23 dice: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente 6 horas después de su constatación conjunta:
- a)
Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de la conciencia.
- b)
Ausencia de respiración espontánea.
- c)
Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas.
- d)
Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Ambiente con el asesoramiento del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).
La verificación de los signos referidos en el punto d) no será necesaria en caso de paro cardiorrespiratorio total e irreversible.
El Ministerio de Salud de la Nación aprobó en 1998 el Primer Protocolo Nacional para la Certificación del Diagnóstico Bajo Criterios Neurológicos (ME) que había sido elaborado por una Comisión Asesora Honoraria del INCUCAI. Este protocolo de trabajo para certificar la muerte encefálica en nuestro país, en pacientes con funciones cardiorrespiratorias sostenidas artificialmente, establece requisitos de inclusión, pautas del examen neurológico (criterios clínicos) y regula los estudios instrumentales complementarios. Anteriormente, y desde el año 1977, todas las especificaciones médicas figuraban en las anteriores leyes de trasplante (Ley 21.541 y Ley 23.464, ambas derogadas por la Ley 24.193)24.
A continuación se resumen los puntos de la última revisión del protocolo (Protocolo Nacional para Certificar el Diagnóstico de Muerte Bajo Criterios Neurológicos [ME])7, que fue aprobada por el Ministerio de Salud en el año 2010. Línea gratuita del INCUCAI (0800-555-4628).
Requisitos de inclusiónLas siguientes condiciones son necesarias para comenzar los procedimientos tendientes a certificar la ME:
- 1.
La existencia de una causa conocida que produce el coma y determina el daño estructural, que esté debidamente documentada y que a juicio médico tenga suficiente magnitud para producir el daño encefálico total e irreversible.
- 2.
En el caso de daño encefálico difuso secundario se exigen 12h en adultos y 24h en menores de 6 años, después del coma apneico, para poder iniciar la evaluación neurológica para certificar la muerte.
- 3.
Verificar la ausencia de efecto de bloqueantes neuromusculares y/o fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) en niveles tóxicos.
- 4.
El paciente debe tener una temperatura central igual o superior a 32°C, y una tensión arterial sistólica igual o mayor a 90mm Hg o una tensión arterial media igual o superior a 60mm Hg en adultos, y valores equivalentes, de acuerdo a los percentiles correspondientes, en lactantes y niños.
- 5.
Descartar la presencia de severos disturbios metabólicos o endocrinos.
- 6.
Se excluyen para el uso de este protocolo a los menores de 7 días de vida en los recién nacidos de término. Los recién nacidos pretérmino podrán ser incluidos si la edad corregida se equipara a los 7 días del de término.
En los casos que no se cumplan estos requisitos, remitimos al lector al apartado «Situaciones especiales».
Examen neurológicoA continuación se describen los hallazgos compatibles con la ME:
- 1.
Coma profundo (ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo). Se aclara que la presencia de reflejos de origen espinal no invalida el diagnóstico de ME7,25–27.
- 2.
Abolición de los reflejos de tronco encefálico:
- a:
Pupilas en posición intermedia, o midriáticas, arreactivas a la luz.
- b:
Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial:
- -
Reflejo corneano abolido.
- -
Reflejo mandibular abolido.
- -
Ausencia de mueca de dolor ante estímulos nociceptivos.
- -
- c:
Ausencia de movimientos oculares espontáneos y reflejos:
- -
Reflejos oculocefálicos sin respuesta.
- -
Reflejos oculovestibulares sin respuesta.
- -
- d:
Reflejos bulbares abolidos:
- -
Reflejo tusígeno abolido.
- -
Reflejo nauseoso abolido.
- -
Reflejo deglutorio abolido.
- -
- a:
- 3.
Apnea definitiva: ausencia de movimientos respiratorios durante el test de apnea (su objetivo es demostrar la ausencia irreversible de respiración espontánea).
Periodo de observación: se debe demostrar la persistencia de los hallazgos neurológicos compatibles con la ME por un período adecuado de tiempo. En mayores de 6 años es de al menos 6h, y en menores de 6 años el periodo es mayor (7 a 60 días: 48h; 2 meses-un año: 24h; un año-6 años: 12h). A partir de los 2 años de edad, con fontanela cerrada, y en lesiones estructurales primarias, el período de observación podrá acortarse a 6h si se demuestra la ausencia de flujo sanguíneo cerebral mediante alguno de los métodos instrumentales de estudio de flujo habilitados por el protocolo Nacional.
Test de apneaEs obligatorio para el diagnóstico de ME siempre que no haya contraindicaciones. Evalúa la función del centro respiratorio del tronco encefálico. No tiene valor en enfermedades con acumulación crónica de CO2 (por ejemplo EPOC). Se considera «apnea irreversible» a la ausencia de movimientos respiratorios cuando el nivel de PaCO2 alcance o supere el umbral de estimulación del centro respiratorio bulbar (PaCO2 mayor o igual a 60mm Hg). Si no se dispone de gases, la prueba es válida al completar 10min de desconexión del respirador (respetando la fase de preoxigención).
Prerrequisitos del test de apneaAceptable estado hemodinámico, temperatura igual o mayor a 36,5°C, monitorización ECG y de saturación de O2, disponibilidad para medir gases, gases basales (PaO2 mayor o igual a 100mm Hg o superior a 200 después de la fase de preoxigenación y PaCO2 de 40mm Hg o más). Estos gases basales se obtienen en general después de la fase de preoxigenación con reducción del volumen minuto respiratorio (VMR), o utilizando una mezcla de 95% de O2 con el 5% de CO2.
Métodos- -
Oxigenación apneica (OA) (método clásico): preoxigenación con FiO2 del 100% durante por lo menos 30min, disminuyendo la ventilación al 60% del VM del paciente (para llevar la PaCO2 a 40mm Hg); desconexión por 5 a 10min, administrando por cánula endotraqueal O2 al 100% (a 6l/min) para oxigenación por difusión pasiva, demostrando ausencia de movimientos respiratorios.
- -
Aumento artificial de CO2 (AA): preoxigenación, instilación de CO2 puro en la rama inspiratoria a 2 l/min durante un minuto, desconexión por un minuto demostrando ausencia de movimientos respiratorios.
- -
Hipoventilación controlada (HC): drástica disminución del VMR aproximadamente al 10% del valor previo (1l/min en adultos) con FiO2 de 1, control de PaCO2 idealmente con capnógrafo hasta llegar a los 60mm Hg, desconexión y demostración de ausencia de movimientos respiratorios.
- -
Test de apnea con CPAP: programar el respirador en modalidad de CPAP con PEEP de 10cm de H2O con FIO2 de 1, para llevar el PaCO2 a 60mm Hg y demostrar la ausencia de movimientos respiratorios.
Test de apnea positivo: ausencia de movimientos respiratorios con PaCO2 de 60mm Hg o más (o con un aumento de 20mm Hg con relación al basal normal). Si no se dispone de gases se completarán 10min de desconexión sin movimientos respiratorios respetando la disminución del VMR de la fase de preoxigenación.
Test de apnea negativo: la aparición de movimientos respiratorios descarta la ME.
Test de apnea indeterminado: sin movimientos respiratorios, pero con PaCO2 inferior a lo requerido, o tiempo de desconexión insuficiente cuando no se dispone de gases. Se deberá repetir el test y si fracasa se considera «situación especial».
Importante: interrumpir la prueba y reconectar al respirador ante alteración hemodinámica, arritmias cardíacas, desaturación significativa de O2, o ante la aparición de movimientos respiratorios.
Métodos instrumentalesEn Argentina la «inactividad encefálica»debe ser corroborada por un medio técnico y/o instrumental. A continuación se mencionan cuáles pueden utilizarse y los hallazgos compatibles con la ME.
Métodos electrofisiológicosElectroencefalogramaDebe mostrar el llamado «silencio bioeléctrico cerebral», que se define como «ausencia de actividad electroencefalográfica mayor a los 2 microvoltios de amplitud, cuando es registrado por pares de electrodos en el cuero cabelludo con una distancia interelectrodo de 10cm o más y una impedancia adecuada de los mismos».
Potenciales evocados multimodalesPotenciales evocados somatosensitivosDebe mostrar la ausencia de respuesta cortical en forma bilateral al estimular, por ejemplo, el nervio mediano en la muñeca, con preservación de las respuestas extracraneanas (del plexo braquial y de la médula cervical).
Potenciales evocados auditivos del tronco cerebralDebe mostrar la ausencia de toda onda posterior a la onda ii bilateralmente. La presencia de onda iii o cualquier otra posterior, uni o bilateralmente, indica la persistencia de actividad neural en el tronco encefálico.
Potenciales evocados visuales con electrorretinogramaDebe mostrar la ausencia de respuesta occipital al estimular cada ojo, con preservación de la respuesta retiniana en el electrorretinograma.
Métodos que estudian el flujo sanguíneo encefálicoArteriografía de los 4 vasos cerebralesDebe mostrar la ausencia de circulación intraencefálica. El hallazgo habitual es la detención de la columna de contraste intraarterial al nivel de la base del cráneo en el sistema carotídeo y en el vertebral. La arteria carótida externa se opacifica normalmente y el seno longitudinal superior puede visualizarse tardíamente.
Ecodoppler transcranealLos hallazgos compatibles con ME son:
- a)
Espiga sistólica precoz con flujo diastólico invertido (flujo oscilante).
- b)
Espiga sistólica aislada en la sístole precoz sin flujo diastólico.
- c)
Patrones transitorios entre el «flujo oscilante» y las espigas sistólicas.
- d)
Ausencia de señal doppler (si existe un sonograma previo con presencia de flujo, que esté impreso y haya sido realizado por el mismo operador).
- e)
Al menos media hora de demostración de cese de flujo.
Debe mostrar la ausencia completa de captación del trazador, al nivel de los hemisferios cerebrales y de la fosa posterior (fenómenos de cráneo vacío), tanto en la fase inicial (angiogamagráfica) como en la de fase captación parenquimatosa. Debe ser realizada con radioisótopos difusibles (como el 99mTc-HM-PAQ).
Angiografía cerebral por angiotomografía multicorte y estudio de perfusión cerebralLa ausencia completa de circulación intracraneana es compatible con ME. Debe ser realizada con contraste no iónico.
Situaciones especialesA continuación se mencionan algunas circunstancias en las cuales se requiere de un período de observación más prolongado y/o del dosaje de tóxicos y/o del apoyo de métodos instrumentales adicionales para poder certificar la ME.
- 1)
Coma de causa no aclarada o inadecuadamente documentada (se requieren 24h de observación antes de aplicar el protocolo tratando de aclarar la causa, y de no aclararse se debe tener un estudio de flujo compatible con la ME). Solo válido para mayores de 6 años.
- 2)
Imposibilidad de realizar el test de apnea por cualquier causa, por ejemplo EPOC (se debe completar el diagnóstico con los métodos electrofisiológicos —EEG + potenciales evocados multimodales— o de flujo cerebral).
- 3)
Destrucción bilateral de estructuras oculares (se requiere de un estudio de flujo como método complementario).
- 4)
Destrucción del peñasco y/o rotura timpánica bilateral (se excluyen las pruebas oculovestibulares y se complementa con los métodos electrofisiológicos —EEG + potenciales evocados somatosensitivos y visuales— o de flujo).
- 5)
Hipoxia cerebral difusa (no se puede declarar la muerte antes de las 24h del inicio del coma apneico).
- 6)
Intoxicación con depresores del SNC (se deberá esperar que la droga termine de metabolizarse o, antes de transcurrido el tiempo de eliminación del mismo y en adultos o niños mayores de 6 años, podrá certificarse la muerte demostrando la parada circulatoria cerebral por estudios de flujo; cobra relevancia la realización previa de potenciales evocados auditivos de tronco y somatosensitivos).
- 7)
Lesiones infratentoriales (se deberá utilizar un EEG para corroborar la «inactividad encefálica»).
- 8)
Comas de origen metabólico o endocrino (se deberá esperar que el cuadro sea compensado; de no lograrse se debe realizar un estudio de flujo).
La certificación del fallecimiento según la ley 24.193 (t.o. Ley n.° 26.066) deberá ser suscrita por 2 médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano, y ninguno de ellos podrá integrar el equipo del programa de trasplantes del fallecido. La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se constataron los signos de ME.
Después de comprobar este diagnóstico, los médicos deben denunciar el hecho al director o responsable del establecimiento, y ambos deberán notificarlo de forma inmediata a la autoridad de contralor jurisdiccional o nacional, siendo solidariamente responsables por la omisión de dicha notificación (art. 26, Ley 24.193).
Siempre se valorará al paciente como un donante potencial de órganos, iniciando las medidas de mantenimiento oportunas, y se comunicará el hecho al ente coordinador de trasplantes. En caso de que la donación de órganos estuviera contraindicada, después de informar adecuadamente a la familia, se procederá a retirar todas las medidas de soporte artificial. El retiro de los medios de soporte al paciente fallecido en ME que no es donante es una decisión consecuente con el diagnóstico clínico-legal. Diferentes sociedades científicas y bioéticas la apoyan28–32, y es una recomendación del Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes13,14 del cual Argentina es miembro.
La comunicación de la muerte a la familia debe realizarse en un marco de contención y respeto ante el dolor, lo más precozmente posible para brindarles tiempo para ajustarse a la situación. Hay que explicar con claridad que la ME es igual al fallecimiento de la persona a efectos científicos, éticos y legales. Es importante evitar usar términos confusos que generen dudas o que den la impresión de que solo ha muerto «una parte» del paciente.
La Ley Nacional de transplantes establece que, en el caso de muerte natural, corresponde al propio sujeto determinar el destino final de sus restos.
En Argentina rige el principio del consentimiento presunto (art. 19 bis Ley 24.193), según el cual se podrán ablacionar los órganos de toda persona capaz, mayor de 18 años, que no hubiera manifestado su voluntad en forma negativa. Es decir, que se presume que ha conferido de forma tácita la autorización para la ablación de sus órganos para después de su muerte. Igualmente, en caso de que el ciudadano no se hubiere manifestado en forma expresa, será necesario recabar el testimonio de última voluntad de los familiares. En ausencia de dichas personas se podrá solicitar autorización al Juez Ordinario en lo civil con competencia territorial en el lugar de la ablación. En caso de muerte violenta se pide autorización al juez interviniente en la causa penal para que autorice la ablación de aquellos órganos que no interfieran con la autopsia.
El operativo de transplante es «una carrera contra reloj», ya que los órganos pueden mantenerse por períodos breves. Los profesionales intervinientes son los que pueden concretar la esperanza de vida de los pacientes en lista de espera. Cada donante puede salvar varias vidas y mejorar la calidad de muchas más.
Algoritmo diagnósticoEl siguiente algoritmo (fig. 1) y la hoja normativizada de ME (fig. 2) son recomendados por la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes13. El protocolo nacional no incluye estos 2 puntos.
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a la Dra. María Elisa Barone su colaboración en la revisión del manuscrito. María E Barone es médica neuróloga, Magister en Ética (UBA), Jefe Dpto. Normatización y Capacitación de la Dirección Médica INCUCAI, Presidente del Comité de Ética en Investigación INCUCAI y Miembro del Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Neurológica Argentina.
