Los anticuerpos anti-SOX1 y anti-ZIC4 se han asociado con la presencia de polineuropatías paraneoplásicas en asociación con otros anticuerpos más frecuentes como anti-Hu o CRMP5. Se describe uno de los pocos casos publicados hasta ahora de polineuropatía asociada a anticuerpos anti-SOX1 y anti-ZIC4 sin la presencia de otros anticuerpos, que presentó una excelente respuesta a la quimioterapia. La presencia aislada de estos dos anticuerpos en nuestro paciente sugiere la posibilidad de que no sean simples anticuerpos paraneoplásicos relacionados con cáncer y puedan tener un rol directo en el desarrollo de la polineuropatía.
Anti-SOX1 and anti-ZIC4 antibodies have been associated with the presence of paraneoplastic polyneuropathies in association with other more frequent antibodies such as anti-Hu or CRMP5. We describe one of the few cases published of polyneuropathy associated with anti-SOX1 and anti-ZIC4 antibodies without the presence of other more frequent antibodies, which presented an excellent response to chemotherapy. The isolated presence of these two antibodies in our patient suggests the possibility that they are not simple paraneoplastic antibodies related to cancer and may have a direct role in the development of polyneuropathy.
La presencia de anticuerpos anti-SOX1 y anti-ZIC4 se ha descrito de forma infrecuente en pacientes con polineuropatía paraneoplásica, en la mayoría de los casos asociados a otros anticuerpos más frecuentes como anti-Hu o CRMP5. El mecanismo patogénico por el cual podrían producir esta patología se desconoce, por lo que en este contexto son considerados simplemente como anticuerpos paraneoplásicos asociados a cáncer, siendo el más frecuente el carcinoma microcítico de pulmón1,2. Nuestro objetivo es describir uno de los pocos casos publicados hasta ahora de polineuropatía asociada a anticuerpos anti-SOX1 y anti-ZIC4 sin la presencia de otros anticuerpos paraneoplásicos más frecuentes.
Caso clínicoSe describe el caso de un varón de 63 años, con antecedentes de diabetes mellitus y tabaquismo de inicio en edades juveniles, que presentaba cuadro de alteración de la marcha de 6 meses de evolución. En la exploración se objetivó una debilidad proximal 4/5 en las 4 extremidades con reflejos de estiramiento muscular 0/4, sin observarse fenómenos de fatigabilidad, siendo el resto de la exploración normal. En el estudio neurofisiológico se observó la presencia de una polineuropatía axonal sensitivomotora de intensidad severa, con potenciales sensitivomotores muy disminuidos o ausentes y velocidades de conducción conservadas en las 4 extremidades. Una analítica sanguínea que incluyó B12, fólico, función tiroidea, proteinograma y autoinmunidad fue normal salvo por una hemoglobina glicosilada del 6,6%, la presencia de anticuerpos anti-ZIC4 y una banda débil anti-SOX1. No se observaron anticuerpos anti-Hu, Yo, Ri, CRMP5, PNMA2, anfifisina, titina, GAD 64/65 y Tr. Las serologías para VIH, VHB, VHC, lúes y Borrelia fueron negativas. El estudio de líquido cefalorraquídeo fue normal a nivel bioquímico y citológico; no se realizó análisis de los anticuerpos paraneoplásicos en dicha muestra. En un TC de tórax se objetivaron múltiples adenopatías mediastínicas de gran tamaño, la mayor de 4,2×3,3cm, cuya captación en el estudio PET-TC fue sugerente de malignidad. Su estudio histológico fue compatible con un carcinoma microcítico de pulmón. Ante la progresión clínica, con debilidad 3/5 en extremidades inferiores, imposibilidad para la marcha, en espera del resultado histológico se inició una tanda de inmunoglobulinas intravenosas con estabilización del cuadro. Posteriormente se inició tratamiento quimioterápico obteniéndose una mejoría significativa.
DiscusiónLa presencia aislada de anticuerpos anti-ZIC4 se relaciona con síndromes paraneoplásicos que cursan con disfunción cerebelosa3. Los genes Zic codifican 5 proteínas que se relacionan con la maduración del sistema nervioso central, de forma significativa con el cerebelo4,5. Estudios en animales con mutaciones en genes Zic se han asociado con anomalías como malformaciones cerebelosas, holoprosencefalia y espina bífida6. La presencia de estos anticuerpos en pacientes con polineuropatía han sido descritos en asociación con anticuerpos anti-Hu y CRMP5, y hasta un 16% de pacientes con carcinoma microcítico de pulmón sin síndrome paraneoplásico pueden presentar títulos de anticuerpos anti-ZIC41, por lo que su relación con la presencia de polineuropatía paraneoplásica podría limitarse a anticuerpo relacionado con cáncer.
La primera descripción de anticuerpos anti-SOX1 fue realizada por Graus et al., al observar la presencia de autoanticuerpos contra células especializadas a nivel cerebeloso, llamada glía de Bergmann, cuyo antígeno fue SOX17. Estos anticuerpos se han relacionado con múltiples síndromes paraneoplásicos, siendo el más característico el síndrome de Lambert-Eaton en presencia de anticuerpos anticanales de calcio8. En el desarrollo de polineuropatías paraneoplásicas se ha observado en la mayoría de las ocasiones en asociación con anticuerpos anti-Hu, anti-CRMP5 y antianfifisinas, aunque existen casos descritos de polineuropatía paraneoplásica y anti-SOX1 en ausencia de otros anticuerpos paraneoplásicos2,9, por lo que no puede descartarse que estén implicados en su desarrollo.
En nuestro paciente el diagnóstico diferencial de la polineuropatía tuvo que realizarse con la polineuropatía de origen diabético. La presentación más habitual de una polineuropatía diabética es la predominantemente sensitiva, con escasa afectación motora, y de inicio insidioso10. Ante una polineuropatía axonal de inicio subagudo, con intensa afectación sensitiva o motora, debe descartarse un origen paraneoplásico11.
La evidencia disponible para el tratamiento de polineuropatías paraneoplásicas se basa en series de casos, observándose respuestas a inmunoglobulinas intravenosas, corticoides, plasmaféresis, así como al tratamiento del propio tumor12. En nuestro caso el tratamiento más eficaz fue la quimioterapia.
ConclusiónSon necesarios estudios más amplios para determinar si los anticuerpos anti-SOX1 y anti-ZIC4 son simples anticuerpos paraneoplásicos relacionados con cáncer, o bien tienen un rol directo en el desarrollo de polineuropatías de origen paraneoplásico. La presencia aislada de estos dos anticuerpos en nuestro paciente sugiere esta última posibilidad.
Conflicto de interesesLos autores descartan presentar ningún conflicto de intereses.
