Las quinolonas son fármacos antimicrobianos ampliamente utilizados, y por lo general seguros y bien tolerados, aunque ocasionalmente pueden provocar efectos adversos serios a nivel del sistema nervioso central, en particular convulsiones, alucinaciones y delirium.
Caso clínicoVarón de 79 años con antecedente de enfermedad cerebrovascular. Ingresó al servicio de urgencias por un cuadro de alucinaciones visuales y agitación psicomotora. En ese momento sufría una neumonía aguda de la comunidad en tratamiento con levofloxacino. Los estudios de imágenes cerebrales y de laboratorio no revelaron alteraciones clínicamente significativas. Se diagnosticó encefalopatía por toxicidad de levofloxacino. La suspensión del fármaco resultó en una remisión rápida y completa de los síntomas neurológicos.
ConclusiónAl evaluar la indicación de tratamiento con quinolonas debe tenerse en cuenta el riesgo de neurotoxicidad, particularmente en ancianos y en pacientes con enfermedades neurológicas previas o en curso, en quienes deben utilizarse con precaución.
Quinolones are widely used and generally safe and well tolerated antimicrobial drugs, but occasionally they can cause serious adverse effects on central nervous system, including seizures, hallucinations and delirium.
Case reportSeventy-nine years old man with a history of cerebrovascular disease. He was admitted to the emergency room with symptoms of hallucinations and psychomotor agitation. He was being treated with levofloxacin for an acute pneumonia. Brain imaging studies and laboratory revealed no clinically significant abnormalities. Encephalopathy secondary to toxicity of levofloxacin was diagnosed. The suspension of the drug resulted in a rapid and complete remission of neurologic symptoms.
ConclusionIn assessing the indication for treatment with fluoroquinolones should be taken into account the risk of neurotoxicity, particularly in elderly and in patients with prior neurological disease or in progress, in whom it must be used with caution.
El síndrome confusional agudo constituye una de las entidades clínicas más comúnmente observadas en los Servicios de Urgencias1,2 y en los pacientes hospitalizados, sobre todo en los ancianos1. Su espectro etiológico es muy amplio e incluye las encefalopatías secundarias a toxicidad medicamentosa.
Las quinolonas, por su parte, constituyen una de las clases de fármacos antimicrobianos más utilizados actualmente, y aunque son seguros y bien tolerados en general, tienen un potencial de reacciones adversas medicamentosas (RAM) serias neurológicas bien descritas, en particular convulsiones, alucinaciones y delirium2.
Caso clínicoVarón de 79 años, diestro, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidad abdominal, enfermedad coronaria, hematoma subdural espontáneo con requerimiento de drenaje quirúrgico 13 años atrás y accidente cerebrovascular isquémico de tipo lacunar tres años atrás. Recibía tratamiento con losartán 100mg/ día, hidroclorotiazida 25mg/ día, atenolol 100mg/ día, amlodipino 10mg/ día, metformina 1700mg/ día, glibenclamida 10mg/ día, simvastatina 20mg/ día y ácido acetil salicílico 100mg/día.
El paciente ingresó al Servicio de Urgencias por un evento clínico de inicio agudo, de 6 horas de evolución, caracterizado por alucinaciones visuales y agitación psicomotora. En la semana previa presentó fiebre, astenia, odinofagia, disfonía, tos y expectoración mucopurulenta, por lo que recibió tratamiento con levofloxacino 500mg/ día los dos días previos a la consulta.
Los signos vitales al ingreso fueron normales (TA: 130/ 80mm Hg, FC: 70/ min, FR: 20/ min, T: 36°C, SaO2 96% [FiO2 21%]). El examen físico evidenció disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes en la base pulmonar derecha, fluctuación de la atención y desorientación temporal. No se constataron déficits neurológicos focales ni signos de irritación meníngea.
En la radiografía de tórax se observó condensación del espacio aéreo con patrón alveolar en la base pulmonar derecha. El laboratorio (hematíes, leucocitos, glucemia, uremia, creatininemia, Na, K, Ca, Mg, test de función hepática, hormonas tiroideas, orina) no mostró alteraciones significativas. La tomografía computarizada y la resonancia magnética de encéfalo revelaron atrofia generalizada y lesiones de la sustancia blanca crónicas. El electroencefalograma mostró lentificación y desorganización difusa, sin actividad epileptiforme. No se examinó el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Se diagnosticó neumonía aguda de la comunidad (NAC) y síndrome confusional agudo secundario a toxicidad de levofloxacino. Se suspendió la quinolona y se indicó una combinación a dosis fijas de amoxicilina 500mg y ácido clavulánico 125mg cada 8 horas. El estado mental se normalizó en las 24 horas posteriores. El seguimiento clínico a 12 meses no evidenció deterioro cognitivo ni recurrencia de eventos confusionales.
DiscusiónLevofloxacino es una quinolona de segunda generación, con un amplio espectro de actividad antibacteriana, incluyendo cocos grampositivos y bacilos gramnegativos aerobios, por lo que constituye un fármaco de importancia para el tratamiento de diversas infecciones, como las de los sistemas respiratorio y urinario y las de piel y partes blandas3. Su mecanismo de acción, común a todas las quinolonas, consiste en la inhibición de la actividad de las enzimas topoisomerasas II (o ADN girasa) y IV, con el resultante bloqueo de la síntesis bacteriana de ADN2,3.
Las quinolonas como clase son fármacos seguros y bien tolerados. Las RAM más frecuentes afectan el tracto gastrointestinal (2-20%) en forma de anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y disgeusia. Siguen en orden de frecuencia las RAM del sistema nervioso central (SNC) (1-3%) como cefalea, mareo y somnolencia4. Raramente se han comunicado RAM serias en forma de convulsiones, alucinaciones y delirium. Las convulsiones se han registrado por lo general en pacientes con enfermedades neurológicas subyacentes como epilepsia, traumatismo craneoencefálico o encefalopatía anóxica5. El riesgo de convulsiones parece mayor con el uso concomitante de teofilina y de fármacos antinflamatorios no esteroideos, en particular fenbufeno6. Los mecanismos de neurotoxicidad y epileptogénesis no se han dilucidado completamente, aunque parecen estar relacionados con la alteración de la neurotransmisión inhibitoria mediada por ácido gammaaminobutírico (GABA), ya que las quinolonas actúan como antagonistas competitivos de los receptores GABA-A7,8; también se ha propuesto la excitotoxicidad glutamaérgica resultante del agonismo de los receptores N-metil-D-aspartato9.
La frecuencia y la severidad de las RAM difieren entre las diversas quinolonas. Levofloxacino tiene un muy buen perfil de seguridad, con una tasa global de RAM de 1,3%. Levofloxacino, ofloxacino y moxifloxacino tienen el menor riesgo de RAM neurológicas10. En estudios de farmacovigilancia poscomercialización de levofloxacino se identificó un caso de convulsiones cada 2 millones de prescripciones11, con un aumento del riesgo en sujetos con epilepsia, insuficiencia renal y edad mayor de 75 años12. El síndrome confusional agudo como RAM de levofloxacino ha sido menos estudiado; hasta nuestro conocimiento se han reportado sólo 4 casos: un varón de 73 años con NAC y delirium 2 días postexposición13, un varón de 73 años con NAC y delirium 3 días postexposición14, una mujer de 42 años con sinusitis aguda y delirium 4 días postexposición15 y un varón de 39 años con síndrome febril y delirium 24 horas postexposición16; en los 4 casos el delirium remitió en las 24-48 horas posteriores a la suspensión de levofoxacino.
Una limitación del caso clínico reportado es la falta de examen de LCR y la exclusión por este método de una meningoencefalitis infecciosa como causa del síndrome confusional agudo, aunque los datos clínicos presentados argumentan en contra de esta hipótesis.
En conclusión, al evaluar la indicación de tratamiento con quinolonas debe tenerse en cuenta el riesgo de neurotoxicidad, particularmente en ancianos y en pacientes con enfermedades neurológicas previas o en curso, en quienes deben utilizarse con precaución.
FinanciaciónNo.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
