El Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE) es una batería breve de cribado en demencias. La validación en Argentina se ha realizado en una población de alto nivel educativo, siendo una limitación para su aplicación principalmente en las instituciones de carácter público. El objetivo de este trabajo es analizar las propiedades psicométricas del ACE en una muestra de adultos mayores de bajo nivel socioeducativo con y sin demencia.
MétodosLa muestra quedó conformada por 75participantes (31 con demencia tipo Alzheimer y 44 del grupo normativo). El nivel socioeducativo de los participantes se calculó utilizando el índice de Hollingshead.
ResultadosSe observó una consistencia interna de 0,709. La validez concurrente fue medida mediante la correlación con el Clinical Dementia Ranking (CDR), la cual fue significativa (Rho=–0,425, p<0,017). Se realizó un análisis de curva ROC para el ACE y para el Mini-Mental State Examination (MMSE) y se encontró que el primero muestra un área bajo la curva mayor, indicando mayor capacidad de discriminación. También se estableció un punto de corte sugerido con una valor de 70, con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 84%.
ConclusiónEn este trabajo se muestran algunas de las propiedades psicométricas del ACE en una población de bajo nivel socioeducativo. También se brinda un punto de corte sugerido para su uso en la clínica. Los resultados obtenidos podrían ser utilizados en pacientes de los estratos sociales más bajos, lo cual es más frecuente en el Subsector Público de Salud en nuestro país.
The Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE) is a brief screening battery. Validation in Argentina has been performed in highly educated population, being a limitation for its application mainly in public institutions. The aim of this paper is to analyze the psychometric properties of ACE in a sample of old people with low socio-educational level with and without dementia.
MethodsThe final sample was constituted by 75participants (31 patients with Alzheimer disease dementia and 44 participants in the normative group). The socio-educational level was calculated by Hollingshead's index.
ResultsAn internal consistency of .709 was observed. Concurrent validity with Clinical Dementia Ranking (CDR) proved to be significant (Rho=–.425, P<.017). ROC curve analysis was performed with ACE and Mini-Mental State Examination (MMSE) and it was found that the former has a major area under the curve, indicating a better discriminating capacity. A score of 70 was suggested as cutoff with a sensitivity of 84% and a specificity of 84%.
ConclusionIn this paper we show some of the psychometric properties of the ACE in patients with low socio-educational level. Also a cutoff point is provided for clinical use. The results could be used in patients in the lowest social strata, which is more common in the Public Health Subsector in our country.
Las demencias son una de las principales patologías atendidas en la práctica neurológica. En Argentina, de acuerdo con los datos extraídos del estudio piloto reportado por Arizaga et al.1, se estima que hay aproximadamente 1.000.000 de personas con deterioro cognitivo y 480.000 con demencia, mientras que otro estudio indica que la prevalencia de demencia en general sería del 12,18% en sujetos mayores de 65años2. Por este motivo, se ha avanzado sustancialmente en los últimos años en el desarrollo de instrumentos psicométricos adecuados para la detección del deterioro cognitivo en dichas patologías. En este sentido se ha construido el Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE)3, que es una batería de rápida administración (15 a 20min) y de fácil aplicación. Cuenta con la ventaja de permitir no solo detectar demencia, sino también diferenciar la demencia tipo Alzheimer de la demencia frontotemporal. También hay trabajos que han estudiado su validez para la evaluación de pacientes con enfermedad de Parkinson4. La versión original fue desarrollada en habla inglesa3. Luego se han desarrollado dos versiones posteriores: ACE-R5 y más recientemente ACE-III6. Actualmente hay adaptaciones realizadas de las distintas versiones en numerosos países incluida Latinoamérica7,8 y, entre ellos, Argentina9,10.
Sin embargo, una fuerte limitación para el uso en la práctica clínica de la versión validada en Argentina es el sesgo demográfico que presenta la muestra que se utilizó para su validación. Tal como reconocen los propios autores, la muestra seleccionada se caracterizó por presentar un alto nivel de escolaridad y quedó pendiente la realización de un estudio con bajo nivel escolar9. Considerando que numerosos estudios indican que el bajo nivel educativo constituye un factor de riesgo para presentar demencia11, se evidencia la necesidad de contar con herramientas de diagnóstico validadas para dicha población. En este sentido, en el año 2006 se realizó en España una adaptación del ACE para una población rural, dividiéndose los pacientes en aquellos que terminaron el colegio antes o después de los 14años, interpretándose a estos últimos como de bajo nivel educativo. En este último grupo se obtuvo un punto de corte de 68 como óptimo12.
El objetivo de este trabajo fue analizar las propiedades psicométricas del ACE en una muestra de adultos mayores de bajo nivel socioeducativo con y sin demencia. Se buscó obtener evidencias de validez externa del ACE en esta muestra, así como de la confiabilidad de las puntuaciones de la prueba. Asimismo, se pretendió determinar la sensibilidad y la especificidad del ACE y establecer un punto de corte sugerido para aquellos profesionales que deseen utilizarla en una población con estas características demográficas.
MetodologíaTipo de estudio y diseñoSe trata de un estudio transversal de análisis psicométrico con población clínica y normativa, por lo tanto, de acuerdo con la clasificación propuesta por Montero y León13, es un estudio empírico con metodología cuantitativa y dentro de esta categoría sería un diseño de tipo instrumental, ya que implica el estudio de las propiedades psicométricas de una prueba psicológica.
MuestraSe revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 114pacientes evaluados en el Grupo Apoyo contra el Mal de Alzheimer (GAMA), Mar del Plata, durante los últimos 4años. A todos ellos se les realizó una evaluación neurocognitiva completa, una evaluación clínica y neurológica, y un estudio por imágenes (resonancia magnética nuclear o tomografía computarizada) cuando ingresaron en la institución. Para la selección de la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: tener diagnóstico de demencia tipo Alzheimer (según criterios diagnósticos de NINCDS-ADRDA14,15), tener visión normal o corregida a lo normal, capacidad de comprender órdenes simples y un nivel socioeducativo inferior a 3puntos según el índice de Hollingshead16. Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: antecedentes de patología psiquiátrica o neurológica previa de acuerdo con la historia clínica, estar bajo tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos, no contar con el asentimiento del paciente y/o el consentimiento informado del familiar. La muestra final quedó conformada por 31pacientes con demencia. Fueron excluidos 58pacientes por tener diagnóstico de DCL o deterioro cognitivo asociado a la edad y 25 con demencia por tener un nivel socioeducativo superior al establecido como criterio de inclusión.
Se evaluaron en forma intencional y prospectiva 44participantes sin patología neurológica que conformaron el grupo normativo de acuerdo con las características del grupo clínico, procediéndose a contactar a familiares de pacientes que asisten a la institución donde se realizará el estudio (GAMA). También se contactaron voluntarios en el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de la ciudad de Mar del Plata. Se incluyeron a las personas que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: tener visión normal o corregida a normal; tener un Clinical Dementia Ranking17 (CDR)=0; obtener una puntuación menor que 13 en el Inventario de Depresión de BeckII (BDI-II, adaptación argentina de Brenlla y Rodríguez18); obtener una puntuación menor que 11 en el Cuestionario de Ansiedad de Hamilton19, y tener un nivel socioeducativo inferior a 3puntos según el índice de Hollingshead. Se excluyeron a las personas que tenían antecedentes de patología neurológica o psiquiátrica previa, estaban bajo tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos, o no brindaron consentimiento informado.
El nivel socioeducativo de los participantes se calculó utilizando el índice de Hollingshead16 que conjuga el nivel educativo y el ocupacional. Para ello se categorizó, en primer lugar, el nivel educativo según la escala de 7puntos de Pascual et al.20, que toma en cuenta el sistema educativo argentino (véase anexo 1). En segundo lugar, se categorizó el nivel ocupacional según la Escala de Grupos Ocupacionales EGO70 de Sautú21 de 9puntos elaborada para población argentina y que se basa en el Código de Ocupaciones del INDEC y responde a la clasificación internacional CIOU-OIT 1986. De este modo se otorgó una puntuación a cada participante según el tipo de actividad principal que haya desarrollado en su vida laboral activa. A modo de ejemplo, un peón obtendría un puntaje de 1 en esta escala, mientras que un pequeño comerciante tendría un puntaje de 6 (para más detalle véase el artículo de Sautú21). Ambas escalas poseen una correlación de 0,94 con el índice de Hollingshead22. El valor final del nivel socioeducativo se calcula multiplicando los valores de las escalas de educación y ocupación por unos factores de corrección (nivel educativo por 3 y nivel ocupacional por 5) que tienen su origen en el análisis de regresión múltiple realizado por el propio autor, y sumando ambos valores. El resultado de este cálculo se puede agrupar en 5 categorías: bajo (8-19), medio-bajo (20-29), medio (30-39), medio-alto (40-54) y alto (55-66). En el presente trabajo le asignamos valores de 1 a 5 a estos niveles, siendo 1 el nivel más bajo de nivel socioeducativo y 5 el más alto. Todos los participantes incluidos en este estudio tuvieron puntuaciones inferiores a 3.
InstrumentosSe recogieron datos de los pacientes incluyendo: edad, nivel educativo, actividad laboral principal durante su edad activa, puntuación del ACE y del Mini-Mental State Examination (MMSE)22,23 con discriminación por cada dominio cognitivo evaluado, puntuación de CDR y diagnóstico final.
A los integrantes del grupo normativo se les realizó una entrevista para conocer su historial médico, se les administró el ACE, el cuestionario de Ansiedad de Hamilton y el Inventario de Depresión de BeckII. Se recogieron datos de edad, años de educación formal y principal actividad laboral en su edad activa.
La versión argentina del ACE evalúa 6 dominios cognitivos. El puntaje máximo es de 100: orientación (10), atención (8), memoria (35), fluencia verbal (14), lenguaje (28) y habilidades visuoespaciales (5). A su vez, permite calcular los 30 puntos del MMSE, ya que están incluidos en el cuestionario.
El CDR es una reconocida escala para determinar el nivel de deterioro. Establece 5 estadios posibles: 0=normal; 0,5=cuestionable; 1=demencia leve; 2=demencia moderada; 3=demencia severa. La estimación se realiza con base en el rendimiento del sujeto en 6modalidades de tipo cognitivo y funcional. Estas modalidades son: memoria, orientación, razonamiento, actividades sociolaborales, actividades recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado personal.
ProcedimientoLos participantes del grupo normativo fueron evaluados de manera individual en consultorios privados en entrevistas de 30min de duración luego de otorgar el consentimiento informado. Las evaluaciones fueron realizadas por un médico neurólogo y una neuropsicóloga.
Análisis de datosPara analizar la validez concurrente se realizó una prueba de correlación entre los valores obtenidos en el ACE, el CDR y el MMSE. Dado que los participantes del grupo normativo no presentaban dispersión en el CDR (fue criterio de inclusión tener un valor de 0), solo se incluyeron a los grupos con demencia. Por este motivo se utilizó el coeficiente Rho de Spearman. Para el análisis de la confiabilidad de las puntuaciones se realizó la prueba alfa de Cronbach para medir la consistencia interna, seleccionando los valores de cada dominio (orientación, atención, memoria, fluencia verbal, lenguaje y habilidades visuoespaciales). Para estudiar la capacidad de discriminación de la prueba se analizaron la sensibilidad y la especificidad mediante curvas ROC. Para ello se tomó como criterio externo de clasificación el diagnóstico clínico neurológico de demencia para el grupo clínico y la ausencia de antecedentes neurológicos y psiquiátricos para el grupo normativo. A partir de este análisis se extrajo también un punto de corte sugerido para la prueba en esta población. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS Statistics 17.0.
Consideraciones éticasEste estudio cumple con los postulados establecidos en la Declaración de Helsinki24 para las investigaciones con humanos. El protocolo del estudio, junto con consentimientos y asentimientos informados, fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital Alende y Hospital Tetamanti. Los datos fueron confidenciales.
ResultadosLos datos demográficos por grupo pueden observarse en la tabla 1.
Datos demográficos
| Grupo | Diferencias | ||
|---|---|---|---|
| Normativo | Demencia | ||
| Sexo | Fem=35 Masc=9 | Fem=25 Masc=6 | aX2=0,014; df=1; p=0,907 |
| Edad | 78,09 (DE 6,860) | 80,77 (DE 6,249) | bt=1,730; p=0,088 |
| Educación | 4,89 (DE 2,643) | 5,9 (DE 2,749) | bt=1,614; p=0,111 |
| ACE | 78,93 (DE 8,025) | 56,45 (DE 12,503) | bt=–9,414; p<0,001* |
ACE: Addenbrooke's Cognitive Examination Test; DE: desviación estándar.
Para analizar la validez concurrente se realizó una prueba de correlación entre los valores obtenidos en el ACE, el CDR y el MMSE, cuyos resultados se presentan en la tabla 2.
Para analizar la consistencia interna se utilizó la prueba alfa de Cronbach con los valores de cada dominio (orientación, atención, memoria, fluencia verbal, lenguaje y habilidades visuoespaciales), obteniéndose un valor de 0,709.
Para el análisis de la sensibilidad y la especificidad se realizó un análisis de curva ROC. El área bajo la curva fue de 0,941 (IC 95%: 0,890-0,991). En la tabla 3 se muestran los 3 puntos de corte, con sus respectivos valores de sensibilidad y especificidad, que guardan cierto equilibrio entre estas variables. De acuerdo con el Índice de Youden, el punto de corte debería ser 69, sin embargo, dado que el uso que se le da a este instrumento requiere mayor sensibilidad que especificidad, se sugiere utilizar el valor 70.
A su vez, se realizó un análisis de curva ROC para el MMSE para establecer una comparación con el ACE y se observó un área bajo la curva de 0,862 (IC 95%: 0,776-0,948), lo cual indica que el ACE tendría mayor capacidad de discriminación en esta muestra, ya que su valor era de 0,941. Ambas curvas se pueden observar en la figura 1.
Discusión
En este trabajo analizamos las propiedades psicométricas del ACE en una población de bajo nivel socioeducativo. La muestra presentó un promedio de educación de 6 años, aunque decidimos utilizar el índice de Hollingshead, el cual combina los años de educación formal con la principal actividad laboral durante la edad activa del paciente, siendo así más comprensivo. Teniendo en cuenta que en las validaciones previas de este instrumento el promedio fue superior a 12años de educación, los resultados obtenidos de nuestro estudio podrían ser utilizados en pacientes de los estratos sociales más bajos, lo cual es más frecuente en el Subsector Público de Salud en nuestro país.
Con respecto a la consistencia interna de la prueba, se obtuvo un valor alfa de Cronbach de 0,709, el cual es aceptable. Sin embargo, cabe mencionar que el instrumento mide funciones parcialmente independientes, con lo cual, es factible que los participantes no respondan de manera homogénea en los distintos dominios. Particularmente, los pacientes suelen tener un perfil en el cual se afectan primordialmente algunas funciones por sobre otras, lo cual puede tener un impacto en la medida de consistencia interna.
La validez concurrente con el CDR demostró ser alta (Rho=–0,425, p<0,017), con un coeficiente de correlación de signo negativo que demuestra que los valores de la totalidad del ACE disminuyen a medida que la severidad de la demencia, medida con el CDR, aumenta. La validez concurrente con una herramienta de cribado más simple como el MMSE demostró ser alta (r=0,851, p<0,001), aunque esto es esperable dado que los ítems de este test están incluidos en el ACE.
Creemos que una puntuación de 70 en el ACE es apropiada como punto de corte, con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 83%, es decir, que aquellos sujetos que obtengan un puntaje igual o menor que este en el ACE tendrán una elevada probabilidad de presentar demencia tipo Alzheimer, y los que alcancen un puntaje mayor tendrán una chance mucho menor. Si consideramos los valores de ACE inmediatamente por debajo de 70, observamos que un punto de corte de 69 presenta una disminución de la sensibilidad, que desciende al 80%. Dado que se trata de una prueba de cribado, recomendamos el valor que nos permita una mayor sensibilidad conservando un valor razonable de especificidad. Este puntaje es similar al obtenido en el único estudio que se encontró en la literatura con bajo nivel educativo12, el cual fue de 68 y sustancialmente distinto del que se sugiere para población con alto nivel educativo en Argentina (un valor de 86)9.
En cuanto a las limitaciones de este estudio, cabe mencionar que si bien la muestra de participantes del grupo normativo es relativamente pequeña, el puntaje de corte de acuerdo con el índice de Youden se mantuvo estable cuando la muestra tenía 30, 35 y 44participantes, lo cual sugiere que este valor se encuentra relativamente estabilizado. A su vez, el tamaño muestral concuerda con el utilizado en otros estudios similares8,10. Por otra parte, en este trabajo no se han incluido en la muestra clínica participantes con demencia frontotemporal. Dado que en otras adaptaciones del ACE se sugiere el uso de un índice para diferenciar entre demencia tipo Alzheimer y demencia frontotemporal, sería deseable incorporar datos de muestra clínica con dicha patología para poder estudiar el funcionamiento de ese índice en población con bajo nivel socioeducativo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste trabajo fue financiado mediante una beca Carrillo-Oñativia del Ministerio de Salud de la Nación, programa Salud Investiga.
Conflicto de interesesNo se manifiestan conflictos de intereses referidos al presente trabajo.
Los autores agradecen a los profesionales y directivos de las instituciones donde se tomaron los datos, así como a todas las personas evaluadas que participaron de manera voluntaria. También agradecemos a Axel Fernández Zaionz por su colaboración en la toma de datos.
| Nivel educativo | Puntaje asignado |
|---|---|
| Educación primaria incompleta | 1 |
| Educación primaria completa | 2 |
| Educación secundaria incompleta | 3 |
| Educación secundaria completa | 4 |
| Educación universitaria incompleta o estudios superiores no universitarios completos o incompletos (hasta 3 años) | 5 |
| Educación universitaria completa o estudios superiores no universitarios completos (4 o 5 años) | 6 |
| Carreras de posgrado completas o incompletas | 7 |
