Los sistemas de código ictus prehospitalario han demostrado ser eficaces en la mejoría del acceso a una atención médica especializada en el ictus agudo y en condicionar un mejor pronóstico en la enfermedad, que es una de las principales causas de muerte y discapacidad en nuestro medio. El objetivo de este estudio es analizar los resultados del primer año de puesta en marcha del nuevo protocolo de código ictus (CI) en Asturias en un solo centro.
Pacientes y métodosSe incluye de forma prospectiva a los pacientes que acuden dentro del protocolo de código ictus a un centro de tercer nivel asistencial durante el periodo de un año.
ResultadosSe analiza a 363 pacientes. La edad media fue de 69 años y en el 54% de los casos se trataba de varones. Para el mismo periodo del año previo las activaciones extrahospitalarias de CI fueron 236. Se llevaron a cabo 147 tratamientos recanalizadores (66 fibrinólisis y 81 trombectomías mecánicas o tratamientos combinados), lo que supuso un incremento del 25% con respecto al año previo.
ConclusionesLos recientes avances en la terapéutica del ictus agudo hacen necesaria la instauración de protocolos coordinados de CI que se adapten a las necesidades de cada región concreta, lo que puede resultar en un incremento del número de pacientes atendidos precozmente, así como de los tratamientos revascularizadores realizados.
Prehospital code stroke (CS) systems have been proved effective for improving access to specialised medical care in acute stroke cases. They also improve the prognosis of this disease, which is one of the leading causes of death and disability in our setting. The aim of this study is to analyse results one year after implementation of the new code stroke protocol at one hospital in Asturias.
Patients and methodsWe prospectively included patients who were admitted to our tertiary care centre as per the code stroke protocol for the period of one year.
ResultsWe analysed 363 patients. Mean age was 69 years and 54% of the cases were men. During the same period in the previous year, there were 236 non-hospital CS activations. One hundred forty-seven recanalisation treatments were performed (66 fibrinolysis and 81 mechanical thrombectomies or combined treatments), representing a 25% increase with regard to the previous year.
ConclusionsRecent advances in the management of acute stroke call for coordinated code stroke protocols that are adapted to the needs of each specific region. This may result in an increased number of patients receiving early care, as well as revascularisation treatments.
Las enfermedades cerebrovasculares son la causa más frecuente de discapacidad en la edad adulta y una de las más importantes causas de muerte en nuestro país1. En el caso particular de Asturias, el ictus se ha convertido en la principal causa de muerte en mujeres y la tercera en varones2. En las últimas décadas han surgido medidas terapéuticas que han permitido mejorar el pronóstico del paciente con ictus: las medidas farmacológicas con el activador tisular de plasminógeno (r-TPA)3, aprobado para su uso en Europa desde 2002, y, recientemente, la validación del tratamiento endovascular como efectivo y seguro para los ictus secundarios a obstrucciones de grandes arterias (OGA)4–10.
Añadido a las medidas terapéuticas, la «Declaración de Helsingborg» de 200611 apuntaba a las Unidades de Ictus (UI) como los dispositivos hospitalarios más eficaces para el tratamiento del ictus agudo y Marcaba como objetivo para el año 2015 que todos los pacientes con ictus tuvieran acceso a una evaluación en una de estas unidades.
Por dichas razones la existencia de un coordinado y correcto protocolo de código ictus (CI), adaptado a las necesidades específicas de cada región, es vital para asegurar el acceso de los pacientes a un centro de referencia en afección cerebrovascular de manera rápida y eficiente. De la colaboración entre los servicios de Neurología y de emergencias médicas prehospitalarias nace un CI coordinado y bien organizado12.
En el diseño de dichos protocolos se hace necesaria, además, la utilización de una herramienta diagnóstica que a su vez sirva para triar a los pacientes en función de la gravedad del ictus, en vistas de la adecuada derivación a uno u otro centro hospitalario. La escala para ictus del National Institute of Health (NIHSS) es la más extendida y validada, tanto para determinar el diagnóstico como para predecir el pronóstico de esta enfermedad, y se ha demostrado que un punto de corte de 10 en dicha escala predice con alta sensibilidad y especificidad la probabilidad de padecer una OGA13. Otras escalas, como la prehospitalaria de Los Ángeles (LAPSS), han sido ampliamente usadas en el triaje prehospitalario del ictus, con una eficacia similar a la NIHSS en el diagnóstico de OGA, con un punto de corte de 414. A pesar de la existencia de múltiples escalas además de la LAPSS, que en su mayoría se basan en una selección de ítems de la NIHSS original, como la Rapid Arterial Occlusion Evaluation scale (RACE)15 o la short-NIHSS 416, es esta la que más se ha utilizado para el triaje prehospitalario por personal médico y paramédico a lo largo de los años.
Asturias es una región que comprende un territorio de 10.603.57 km2 y en la que, según las últimas estimaciones del Instituto Nacional de Estadística, habitan 1.051.229 personas17. La principal característica de la región viene marcada por una geografía accidentada y por la dispersión de la población en las áreas periféricas, lo que aún hoy condiciona dificultades en la comunicación. La provincia se divide en 8 áreas sanitarias (fig. 1), cada una de ellas con un hospital de referencia. Tan solo los hospitales del área IV (Hospital Universitario Central de Asturias [HUCA] en Oviedo) y V (Hospital de Cabueñes en Gijón) disponen de guardia de Neurología durante 24 h al día 7 días a la semana, de UI y de posibilidad de realizar tratamiento para ictus agudo, el primero con r-TPA y tratamientos endovasculares, y el segundo tan solo con r-TPA.
Áreas Sanitarias de Asturias.
Fuente: Modificado de Benavente et al.21.
El protocolo previo de CI en Asturias se torna obsoleto y desigual debido a los estudios que apuntaban, ya en el pasado, al tratamiento endovascular como alternativa eficaz a la fibrinólisis intravenosa18–20. Previamente, los pacientes del área V eran derivados al hospital de Cabueñes, que solamente cuenta con terapia con r-TPA, sin acceso, por tanto, a la terapia intraarterial en caso de que esta fuera necesaria. Por esa razón, en el año 2013 se diseña y elabora un nuevo protocolo21. Basándose en la alta correlación demostrada en la aplicación de la NIHSS y otras escalas prehospitalarias entre diferentes servicios de atención prehospitalaria y Neurología22,23, el personal del Servicio de Atención Médica Urgente (SAMU) es el encargado de aplicar las anteriormente citadas escalas (NIHSS y LAPSS) para la derivación del paciente con ictus a uno u otro centro de referencia.
El objetivo del presente estudio fue recoger de manera prospectiva los datos de los pacientes que llegaron dentro del protocolo de CI al Hospital Universitario Central de Asturias y realizar un análisis descriptivo de dichos datos.
Pacientes y métodosEl protocolo de CI diseñado e implantado desde mayo de 2013 se muestra en la figura 2. Para su desarrollo, el personal del SAMU recibió formación específica sobre las escalas NIHSS y LAPSS mediante una charla de 30 min impartida por un neurólogo especialista en enfermedad cerebrovascular. A diferencia de otras regiones, en Asturias, el personal que integra el SAMU es médico y su fiabilidad y eficacia en la administración de la escala NIHSS ha sido validada mediante un análisis interno22,23.
El centro Coordinador de Urgencias fue el encargado de derivar a los pacientes a uno u otro hospital, de acuerdo con los datos recogidos por el personal prehospitalario respecto a la NIHSS y la LAPSS registrados en un formulario diseñado ad hoc.
La recogida de datos se llevó a cabo de una manera prospectiva del 1 de junio de 2013 al 31 de mayo de 2014. Por una parte y de manera automática, los médicos del Centro Coordinador registraban las llamadas activadas como CI mediante un formulario informático básico, que recogía procedencia, edad, sexo y hospital de destino de los pacientes. El personal de guardia de Neurología, por su parte, recogió los datos demográficos, clínicos y radiológicos, así como los de la propia administración de la NIHSS y LAPSS, de todos aquellos pacientes que llegaban a Urgencias dentro del protocolo de CI extrahospitalario.
Se presentan los datos demográficos, clínicos y radiológicos, así como los recogidos en el formulario del SAMU, de los pacientes trasladados al HUCA dentro del protocolo del CI extrahospitalario en su primer año de andadura, y los correspondientes a los CI intrahospitalarios. Dichos datos se comparan, asimismo, con los datos numéricos de activaciones para el mismo periodo del año previo, y con los relativos a los tratamientos administrados. No puede llevarse a cabo una comparación más exhaustiva debido a la ausencia de registro previo de CI en el hospital donde se realizó el estudio.
ResultadosTodos aquellos pacientes con sintomatología neurológica deficitaria aguda atendidos por el número de emergencias se incluían dentro del protocolo de CI, de tal manera que, de acuerdo con los datos procedentes de los registros realizados por el SAMU, se activaron en Asturias un total de 438 CI durante el periodo de 1 de junio de 2013 a 31 de mayo de 2014. No disponemos de los datos de aquellos pacientes que, con un ictus agudo y sin ser registrada su llamada en el servicio de emergencias, se trasladaron a hospitales periféricos, dada la ausencia de registros en dichos centros.
De los pacientes activados como CI, 91 fueron derivados al Hospital de Cabueñes (21%) y 347 (79%) se derivaron al HUCA.
Para el mismo periodo del año previo las activaciones extrahospitalarias de CI fueron 236.
A los derivados dentro del protocolo de CI extrahospitalario se suman 9 CI intrahospitalarios y 20 CI activados desde las Urgencias del mismo HUCA, lo que hacen un total de 385 CI atendidos en el HUCA en un periodo de 12 meses. Fue posible la recogida de datos completos de 363 pacientes.
Datos demográficosLa edad media de los pacientes fue de 69 años (25-85 años). Ciento sesenta y cinco pacientes eran mujeres (46%) y 198 varones (54%). La mayoría acudieron desde un medio prehospitalario (98%), bien desde su domicilio (80%) o bien desde un hospital comarcal (18%). El resto fueron activados desde servicios del propio hospital. El traslado se realizó mayoritariamente en UVI móvil (67%), seguido por ambulancia convencional (25%), transporte particular (6%) y, de manera residual, en helicóptero (2%). Se refleja la procedencia según el área sanitaria en la figura 3.
Procedencia de los CI según área sanitaria.
Fuente: Modificado de Benavente et al.21.
En cuanto al tiempo de llegada al hospital desde el inicio de los síntomas, el promedio fue de 1 hora y 43 min. Para el mismo periodo del año previo fue de 1 hora y 50 min.
Datos clínicosLa mayor parte de los pacientes recibidos presentaban un ictus isquémico (66%), seguido por un 15% de ictus hemorrágico y, en menor medida, stroke mimic (12%) o AIT (7%).
De acuerdo con la clasificación clínica Oxfordshire Stroke Project Classification24 para ictus isquémico, los tipos mayoritariamente registrados fueron infartos totales de la circulación anterior (33%) e infartos parciales de la circulación anterior (29%), seguidos por un 27% de infartos de circulación posterior y un 11% de infartos lacunares (LACI).
La puntuación mediana en la escala NIHSS fue de 14 (4-25).
El tratamiento administrado a los pacientes con ictus isquémicos, así como las causas de su no dispensación, aparecen reflejados en la figura 4. En ella se muestra que, de un total de 240 pacientes con ictus isquémico, el 27,5% (66) recibió tratamiento tan solo con r-TPA y el 34% (81) de manera combinada con trombectomía mecánica (TM) o bien solamente con TM.
Para el mismo periodo del año previo se registran 70 pacientes tratados con r-TPA y 45 tratados con TM. Esto supone que el número de pacientes tratados se incrementó un 25% con la instauración del nuevo protocolo.
Tras el manejo agudo, fueron ingresados en la UI del HUCA 222 pacientes (61%), en la planta de hospitalización convencional de Neurología 79 pacientes (22%), en la Unidad de Cuidados Intensivos a cargo del Servicio de Medicina Intensiva 45 pacientes (12%) y el resto no fueron ingresados a cargo de Neurología del HUCA, bien porque se trataba de stroke mimics, bien porque fueron derivados a sus centros de referencia.
A todos los pacientes de la muestra se les realizó una tomografía computarizada (TC) basal, además de 231 TC con secuencias angiográficas (64%).
DiscusiónLa implantación de los protocolos prehospitalarios de CI se ha demostrado eficaz en estudios previos tanto para implementar el rendimiento de los tratamientos disponibles como para mejorar el acceso del paciente con ictus a una atención especializada y a una UI, así como su pronóstico funcional a largo plazo25–30.
Dado que las opciones terapéuticas para el ictus agudo han evolucionado en los últimos años con la validación de los tratamientos endovasculares para OGA, se hace necesaria la modificación de los sistemas de transporte prehospitalario y de los protocolos de triaje, de tal manera que se permita al paciente un acceso equitativo, eficaz y lo más precoz posible a los centros hospitalarios de referencia que dispongan de tratamiento para ictus agudo.
El presente estudio muestra que el protocolo de CI implantado en Asturias en mayo de 2013 permite un aumento de la atención especializada precoz, con un incremento de activaciones de CI y un mayor uso de las terapias trombolíticas y endovasculares disponibles.
El número de activaciones de CI en Asturias es elevado y comparable a otras regiones de España, como la de Cataluña, con una población diana mayor y un protocolo de CI prehospitalario de más años de evolución12,30–32. Sin embargo, los resultados de este estudio no corresponden a la totalidad de los pacientes con ictus agudo de la región, ya que se excluye a aquellos que son derivados y tratados en Hospital de Cabueñes y a aquellos de edad mayor a 85 años.
El análisis de los resultados pone en evidencia, además, la aún presente desigualdad de acceso al tratamiento agudo del ictus entre las diferentes áreas de la región. Las regiones periféricas, que cuentan con 133.231 habitantes según los últimos censos y que además son las que cuentan con una población más envejecida, aportan tan solo el 12,4% de los CI. Este último dato hace patente la necesidad de medidas específicas educacionales dirigidas tanto al personal sanitario de dichas áreas como a la población que reside en ellas, así como la de un sistema de telemedicina dirigido a franquear las barreras geográficas existentes en esas áreas.
Este trabajo demuestra, por tanto, que la organización de sistemas prehospitalarios de CI ofrece claros, pero no suficientes, beneficios en la atención urgente a pacientes con enfermedad cerebrovascular, y que se consigue con ellos un incremento del número de activaciones y de tratamientos recanalizadores, así como una discreta disminución de los tiempos prehospitalarios.
FinanciaciónEste artículo no ha recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores del trabajo declaran no tener conflictos de interés en relación con esta publicación.
Los autores quieren agradecer su trabajo a los profesionales que integran el Servicio de Atención Médica Urgente de Asturias, el Servicio de Urgencias y el Servicio de Radiología del Hospital Universitario Central de Asturias.
