La etiología de la ataxia esporádica aguda del adulto incluye causas tóxicas, inmunomediadas, déficits vitamínicos, enfermedades infecciosas, degenerativas y genéticas1. Se han descrito casos de ataxia esporádica de curso subagudo mediados por autoanticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD) con respuesta parcial de los síntomas neurológicos a tratamiento inmunosupresor. Se presenta el caso clínico de un paciente que presentó un cuadro de ataxia de curso subagudo con estudio compatible con ataxia por anticuerpos anti-GAD, sin otras enfermedades autoinmunes asociadas, que obtuvo una resolución completa tras el tratamiento inmunosupresor.
Se trata de un hombre de 52 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sin otros antecedentes personales o familiares de interés, que presenta cuadro de inicio al despertar caracterizado por vértigo, disartria leve y ataxia troncal. Ante la sospecha de un cuadro de etiología vascular, se activa el protocolo para la atención al código ictus, realizando una TC cerebral multiparamétrico, con secuencias de perfusión y angiográficas, que no revela alteraciones. Por el mismo motivo, se realiza una resonancia magnética (RM) cerebral con secuencias FLAIR, T2 y difusión en las que tampoco se objetivan hallazgos patológicos, por lo que se desestima tratamiento mediante fibrinolisis por vía intravenosa. El paciente presenta un rápido empeoramiento clínico durante las primeras 72 h, asociando dismetría bilateral y evolución hacia la anartria. No presenta síndrome constitucional asociado, fiebre ni antecedentes de consumo de tóxicos ni infecciosos previos al comienzo clínico.
Se realiza una analítica que no revela leucocitosis ni aumento de reactantes de fase aguda, tampoco se objetivan déficits vitamínicos ni alteraciones iónicas. Se realiza punción lumbar, detectándose bandas oligoclonales «en espejo» (el patrón oligoclonal se detecta en suero y LCR), con el resto de estudio bioquímico, citológico y microbiológico dentro de la normalidad.
Dados los hallazgos de LCR, y ante la sospecha de un proceso autoinmune2, se inicia tratamiento con metilprednisolona 1 g por vía intravenosa durante 5 días, con mejoría parcial inicial de la sintomatología. No obstante, a pesar de mantenimiento con metilprednisolona por vía oral a dosis de 1mg/kg/día, presenta empeoramiento clínico, por lo que se amplía estudio de ataxia cerebelosa aguda de inicio en el adulto. Se realizan RM cerebral con resto de secuencias, TC cérvico-torácico-abdominal, electroencefalograma, ecografía testicular, y se solicitan serologías, marcadores tumorales, proteína 14-3-3 en el LCR y screening de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, antitiroideos, onconeuronales, antigangliósidos, antigliadina y anti-GAD)1,3. En espera de resultados, dado el rápido empeoramiento clínico y la sospecha de patología inflamatoria subyacente, se inicia plasmaféresis, realizándose un total de 7 recambios en días alternos.
Las pruebas complementarias descritas resultan normales, a excepción de anticuerpos anti-GAD-65 en suero de 17 U/ml y en el LCR de 71 U/ml (positivo ≥ 5 U/ml). La glucemia basal resulta normal en todo momento, con niveles de Hb1Ac del 5,5%, y el resto de los marcadores de autoinmunidad (incluyendo antitiroideos y cribado de enfermedad celíaca) son negativos.
El paciente presenta remisión completa de la sintomatología al mes del alta hospitalaria. Se amplía estudio sistémico por posible neoplasia oculta con PET-TC, mamografía y ecografía mamaria, que resultan igualmente normales.
La ataxia cerebelosa inmunomediada no paraneoplásica4,5 se caracteriza por presentar positividad de anticuerpos en el suero o el LCR en ausencia de tumor y de signos de atrofia cerebelosa en la RM en los estadios iniciales, pudiendo presentar mejoría clínica (al menos en parte) con inmunoterapia6. En función del tipo de autoanticuerpo aislado, existen 3 formas clínicas tradicionalmente englobadas dentro de este síndrome: 1) ataxia cerebelosa asociada a anticuerpos antitiroideos (encefalopatía de Hashimoto variante cerebelosa); 2) ataxia cerebelosa asociada a enfermedad celíaca, y 3) ataxia cerebelosa asociada a anticuerpos anti-GAD. Más recientemente, Jarius y Wildemann7 han realizado una revisión de la etiología de la ataxia autoinmune, observando que existen otros anticuerpos relacionados con ataxia cerebelosa (anti-GluRδ2, anti-Nb/AP3B2/beta-NAP, anti-LGI1, anti-MOG, anti-AQP4, anti-γγ-enolasa, -pericentrina, -nineina, -PCM1, -Mob1, anticuerpos anticetriolares, anti-triofosfato isomerasa, anti-20 S proteasoma) en los que tampoco se ha descrito hasta la fecha una neoplasia subyacente.
La ataxia cerebelosa asociada a anticuerpos anti-GAD es una causa de ataxia relativamente infrecuente, que supone en torno al 2% de las ataxias esporádicas progresivas de inicio en el adulto8. Los títulos de anticuerpos anti-GAD en el LCR o suero parecen no relacionarse con la gravedad de la enfermedad, aunque se considera que es la demostración del aumento de síntesis intratecal del anticuerpo el que determinaría la aparición de clínica neurológica9. En nuestro paciente, los títulos presentes en suero, si bien positivos, eran comparativamente menores que los del LCR, lo que apoya la importancia de su medición en ambos medios5,10.
Este cuadro es más prevalente en mujeres (83%), en la sexta década de la vida y se caracteriza por el desarrollo insidioso de ataxia de curso subagudo o crónico, con un tiempo medio de evolución clínica de 6 años. El cuadro neurológico atáxico se asocia con otras enfermedades autoinmunes en el 72-92% de los pacientes (principalmente DMID, tiroiditis y anemia perniciosa)5. Menos frecuentemente coexiste con otros cuadros neurológicos, tales como el síndrome de la persona rígida, encefalitis límbica, epilepsia, encefalomielitis progresiva y síndromes paraneoplásicos en casos excepcionales6,11.
Si bien la ataxia por anticuerpos anti-GAD se considera, de acuerdo con la literatura, un cuadro de cerebelitis autoinmune no paraneoplásica, se han descrito casos de curso igualmente rápido en pacientes con patología tumoral concomitante o anterior al cuadro de ataxia anti-GAD, por lo que algunos autores recomiendan el estudio de patología tumoral subyacente2,9,12,13. En nuestro paciente se realizó estudio en búsqueda de tumor, incluyendo estudio mamario9,13, que resultó negativo.
En las series de casos publicadas se describe una mejoría clínica parcial con tratamiento inmunomodulador en el 35% de los casos6. Recientemente, se ha publicado una serie de 3 casos clínicos tratados mediante diferentes tratamientos inmunosupresores (inmunoglobulinas, corticoterapia y azatioprina), lográndose una estabilización clínica14.
De esta manera, nuestro paciente presenta la particularidad de haber presentado un curso rápido (2 semanas de evolución) y de haber obtenido una remisión clínica completa tras tratamiento mediante corticoterapia y plasmaféresis. Solo de forma excepcional2,15, se ha descrito esta excelente respuesta clínica en la literatura previa, si bien son varios los autores2,16 que consideran que el pronóstico dependería de la rapidez en la instauración del tratamiento.
Jones et al.2 han observado que la respuesta a tratamiento inmunosupresor es mayor en pacientes con seropositividad para anticuerpos anti-GAD y un intervalo menor entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento. Por ello, sugieren llevar a cabo tratamientos secuenciales con corticoides, plasmaféresis e inmunoglobulinas por vía intravenosa en todo paciente con ataxia autoinmune, incluyendo a aquellos con cuadros paraneoplásicos, aunque la respuesta al tratamiento se prevea peor en estos.
En nuestro caso, la exclusión de otras etiologías mediante el estudio complementario, así como el curso clínico y la detección de bandas oligoclonales en el LCR (presentes hasta en el 70% de los cuadros de ataxia anti-GAD5,11), apoyó la sospecha de etiología autoinmune-inflamatoria y permitió la instauración de un tratamiento empírico precoz aún en ausencia de confirmación etiológica.
Por todo ello, creemos que es importante incluir este cuadro clínico dentro del diagnóstico diferencial de los casos de ataxia de curso agudo y rápidamente progresivo de inicio en el adulto. Aunque no exista suficiente evidencia acerca del tratamiento óptimo en estos pacientes, parece lógico plantear terapia inmunosupresora de forma precoz, lo que podría permitir una remisión clínica completa y evitar daños irreversibles a nivel cerebeloso.
Este caso clínico fue presentado como comunicación oral en la LXVII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología bajo el título «Ataxia cerebelosa aguda rápidamente progresiva asociada a anticuerpos anti-GAD con remisión completa tras plasmaféresis»..
