La cefalea en trueno, también conocida como cefalea en estallido, consiste en una cefalea de inicio súbito y de intensidad severa, que alcanza su máxima intensidad en menos de un minuto y de más de 5 min de duración1. Existen numerosas causas responsables, de los cuales algunos son procesos intracraneales graves, que asocian importante morbimortalidad, precisando un manejo precoz, con prueba de imagen y punción lumbar2,3. El neumoencéfalo es una causa no frecuente de cefalea en estallido. Se caracteriza por la colección de aire en el compartimento intracraneal, asociado generalmente a la pérdida de continuidad del hueso craneal, en relación con procedimientos quirúrgicos, traumatismos craneoencefálicos o procesos neoplásicos, y más raramente a procedimientos invasivos no quirúrgicos, como la anestesia epidural con la técnica de pérdida de resistencia con aire4. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta con cefalea de intensidad severa, siendo el inicio abrupto una presentación excepcional, en cuyo caso es imprescindible realizar el diagnóstico diferencial con todas aquellas entidades que pueden manifestarse como una cefalea en trueno o en estallido3,5.
Presentamos el caso de una mujer de 27 años, primigesta, sin antecedentes personales de interés, que 2 días tras el parto vaginal con bloqueo epidural para analgesia presenta una cefalea en trueno, holocraneal, sin respuesta a analgésicos habituales y cafeína. El dolor lo define como opresivo, de inicio abrupto y de intensidad severa, que empeora con el decúbito. Sin vómitos, ni alteraciones de la visión. Examen general y neurológico normal, incluyendo la ausencia de signos meníngeos.
Mediante tomografía axial (TAC) craneal y resonancia magnética (RM) craneal, se objetiva la presencia de 2 imágenes redondeadas, anterior y posterior al ventrículo lateral izquierdo compatibles con aire (figs. 1 y 2). Se completa el estudio con angio-RM intracraneal arterial y venosa que descarta la presencia de aneurismas arteriales, malformaciones arterio-venosas, disección de arteria carótida interna y vertebral y trombosis de senos venosos. Con el diagnóstico de cefalea en trueno secundaria a neumoencéfalo en relación con la anestesia epidural con la técnica de pérdida de resistencia con aire, se realiza tratamiento conservador con analgesia y reposo, con resolución en pocos días.
Son excepcionales los casos descritos en la literatura de cefalea en trueno por neumoencéfalo secundario a la anestesia epidural con la técnica de pérdida de resistencia con aire6 y en especial la presentación tardía. Se trata de una complicación rara de la punción dural accidental, resultado de la inyección del aire en el espacio subdural o subaracnoideo y migración craneal. Se han descrito 2 tipos de cefalea en relación con esta técnica, la cefalea por neumoencéfalo y por hipotensión de líquido cefalorraquídeo (LCR)7. La primera de ellas habitualmente ocurre de forma inmediata a la punción o secundariamente al cambio de postura de posición lateral a vertical. En el caso que se presenta, la cefalea comenzó 2 días tras el bloqueo epidural, en probable relación con el cambio de postura de supino a bipedestación y la presencia de un globo de aire en el espacio subaracnoideo y posterior migración craneal. La cefalea por hipotensión de LCR se ha comunicado como consecuencia de la punción dural accidental y también como causa de cefalea en estallido, habitualmente con componente ortostático. Los estudios de RM craneal en pacientes con hipotensión de LCR frecuentemente muestran colecciones extradurales, captación meníngea difusa, engrosamiento de las estructuras venosas, hiperemia pituitaria y descenso estructuras craneales8. La ausencia de estos signos, todos ellos descritos como signos indirectos de hipotensión intracraneal, hacen improbable que esta fuese la causa de la cefalea. En el caso que se presenta no se realizó estudio con punción lumbar, ante la presencia de neumoencéfalo en la prueba de imagen como una causa de la cefalea en estallido. Es imprescindible, sin embargo, realizar el diagnóstico diferencial de todas las etiologías de la cefalea en trueno, por tratarse de procesos graves como la hemorragia subaracnoidea, otras hemorragias intracraneales, trombosis venosa cerebral, disección de arteria cervical y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible como causas más frecuentes, recomendándose en todos los casos realizar una TAC craneal y una punción lumbar y, en casos seleccionados, RM y angio-RM craneal9.
Ante una cefalea en trueno tras un procedimiento invasivo como la anestesia epidural con la técnica de pérdida de resistencia con aire, se deberán descartar procesos subyacentes, como el neumoencéfalo y la hipovolemia de LCR. De tal forma que este caso y los demás descritos en la literatura apoyan las recomendaciones de identificación del espacio epidural con la técnica de pérdida de resistencia con suero salino, respecto a aire, por mayor superioridad de la analgesia y menor morbilidad.
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Este trabajo ha sido presentado como poster en la LXVI Reunión anual de la Sociedad Española de Neurología en el área de Cefaleas.
