La relación patogénica entre los espacios de Virchow-Robin (eVR) y el parkinsonismo no está clara1–11. Presentamos un paciente con un síndrome parkinsoniano y eVR localizados en el mesencéfalo y discutimos su relación fisiopatológica.
Varón que consulta a los 57años por temblor en la mano derecha, lentitud para realizar las actividades cotidianas y tono de voz más monótono. A los 8años sufrió una meningitis tuberculosa. En la exploración presenta un estrabismo divergente en el ojo derecho con limitación de la aducción, parálisis facial periférica derecha con sincinesias en el músculo orbicular de los labios e hipoacusia, secundario todo a la meningitis tuberculosa. Se constata facies levemente inexpresiva, temblor de reposo en el miembro superior derecho moderado, rigidez y bradicinesia leves en las extremidades derechas, marcha con disminución de braceo derecho y reflejos posturales normales. En la resonancia magnética (RM) cerebral, se encuentran unas lesiones quísticas en cerebelo, hipocampo, región caudal del estriado y mesencefálica bilateral, que se comportan como líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias y se corresponden con dilataciones perivasculares o eVR (fig. 1A y B). Además, se aprecia una encefalomalacia temporal derecha e imágenes quísticas en el IV ventrículo que se consideran secuelas de su meningitis. La SPECT con I-123 ioflupano (DAT-scan) muestra una diminución de captación del radiotrazador en putamen bilateralmente (fig. 1C). Se instaura tratamiento con levodopa 400mg/24h con lo que mejora escasamente y al año siguiente se añade pramipexol hasta 1,57mg sin conseguir cambios clínicos relevantes. A los 2años de la primera consulta comienza con temblor postural invalidante que aparece en la extensión de extremidades sin latencia junto con temblor intencional irregular, de gran amplitud y frecuencia lenta, al coger objetos. No tiene dismetría y se comienza a apreciar en la exploración un laterocollis derecho. A los 5años del comienzo de sus síntomas empieza con desequilibrio y caídas, se constata marcha atáxica y puntuación 2/4 en el test del empujón, así como un empeoramiento progresivo del laterocollis. La distonía cervical se trata con toxina botulínica, con lo que mejora. A los 7años de la primera consulta refiere freezing de la marcha y se aprecian fenómenos de imantación al comenzar a caminar y en los giros, puntúa 4/4 en el test del empujón. Se instaura tratamiento con safinamida sin mejoría. A lo largo de la evolución, el paciente no ha referido fluctuaciones motoras ni discinesias y el temblor y la bradicinesia de extremidades han permanecido estables. Se trata por tanto de un paciente con un síndrome parkinsoniano con varias características atípicas: escasa respuesta al tratamiento dopaminérgico, en la evolución aparece pronto un temblor postural y cinético muy invalidante, así como una distonía cervical en laterocollis que empeora progresivamente. Además, a los 5años del inicio, comienza con desequilibrio, caídas, marcha atáxica y fenómenos de imantación.
A) Resonancia magnética cerebral, secuencia FLAIR, corte axial, donde se aprecia una extensa encefalomalacia temporal derecha, asociada a una craniectomía (relacionado con la meningitis tuberculosa de la infancia) junto con dilataciones perivasculares en hipocampo, región caudal del estriado y mesencefálica bilateral. B) Resonancia magnética cerebral, secuencia T23D (CISS), corte sagital, donde se aprecian imágenes quísticas en el IV ventrículo y dilataciones perivasculares en el mesencéfalo. C) SPECT con I-123 ioflupano (DAT-scan) muestra una diminución de captación del radiotrazador en putamen bilateralmente.
A pesar de que no es posible descartar de forma absoluta una causa degenerativa, consideramos que algunas de las manifestaciones están influidas por la presencia de los eVR mesencefálicos. Estos espacios podrían producir un daño en estructuras como el haz dentado-rubro-talámico, por un mecanismo compresivo o isquémico, que podría explicar el temblor del paciente cuyas características recuerdan al temblor rúbrico por su gran amplitud y baja frecuencia12. La distonía cervical en forma de laterocollis podría así mismo deberse a daño estructural mesencefálico13, ya que no es un tipo de distonía cervical habitual en parkinsonismos atípicos.
Las dilataciones perivasculares, también conocidas como eVR, son espacios llenos de líquido intersticial que rodean a los vasos sanguíneos en su recorrido por el parénquima cerebral, están en continuidad con el espacio subpial y no directamente comunicados con el espacio subaracnoideo. En los últimos años se les ha atribuido un papel en el drenaje linfático cerebral14. Se desconoce el motivo exacto por el que se dilatan. Una teoría sugiere que pueden originarse tras la rotura de la permeabilidad de la pared arterial por vasculitis, por lo que en nuestro paciente pueden tener relación con el antecedente de meningitis tuberculosa. Por lo general no se consideran patológicos, sin embargo, se han descrito casos de eVR asociados a síndromes parkinsonianos, cuya relación patogénica es probable tanto cuando se localizan en el estriado como en el mesencéfalo (tabla 1). Algunos casos tienen manifestaciones clínicas de parkinsonismo atípico, como el que presentamos8,9.
Casos de eVR asociados a síndrome parkinsoniano
| n/edad de inicio (media)/sexo | Localización eVR | DATscan/ [18F]-FP-CIT PET | Respuesta a levodopa | |
|---|---|---|---|---|
| Laitinen et al., 2000 | 40/62,9/ (47-80) /28H-12M | Estriado bilateral | NR | Buena respuesta |
| Krause et al. 2005 | 1/63/M | Mesencéfalo izquierdo | Déficit DA izquierdo | Buena respuesta |
| Kim et al., 2007 | 1/67/H | Sustancia blanca hemisférica bilateral | NR | Pobre respuesta |
| Mehta et al., 2013 | 1/44/M | Estriado y sustancia blanca bilateral y mesencéfalo derecho | Déficit DA bilateral | Pobre respuesta |
| Omidi et al., 2014 | 1/52/M | Periventricular y yuxtacortical bilateral | NR | No mencionado |
| Mestre et al., 2014 | 3/51/(41-61)/ 2H-1M | Putamen unilateral | Déficit DA unilateral | No respuesta |
| Lee MS et al., 2015 | 1/64/H | Sustancia blanca hemisférica derecha | Normal | No mencionado |
| Lee D et al., 2015 | 11/72 (65-80) /5H-6M | Estriado (putamen y/o caudado) | 9 déficit DA bilateral/2 normal | No mencionado |
| López Fernández et al., 2016 | 1/55/H | Estriado bilateral | Déficit DA bilateral | No instaurado |
| Ferrer et al., 2017 | 1/80/H | Mesencefálico bilateral y tálamo derecho | NR | No mencionado |
| Conforti et al., 2018 | 1/69/M | Estriado izquierdo | NR | Buena respuesta |
| Presente caso | 1/55/H | Estriado caudal y mesencéfalo bilateral | Déficit DA bilateral | Pobre respuesta |
DA: dopaminérgico; eVR: espacios de Virchow-Robin; H: hombre; M: mujer; NR: no realizado.
En conclusión, aunque los eVR suelen ser un hallazgo de neuroimagen, consideramos que pueden tener un papel patogénico cuando su tamaño y número es prominente y la localización concuerda con estructuras relacionadas con los síntomas del paciente.
