Encontramos bastante interesante el artículo de Más-Sesé et al.1 (una serie de casos sobre el uso compasivo del levetiracetam en las crisis epilépticas de difícil control en el paciente e final de vida). Los reportes de uso del levetiracetam para los pacientes paliativos con tumores cerebrales primarios o secundarios que generan epilepsia son cada vez mayores, haciendo énfasis en la seguridad, la tolerabilidad y la efectividad de esta vía de administración, siendo superior al 80% y utilizándose como monoterapia o en asociación a diferentes fármacos como benzodiacepinas u otros antiepilépticos2.
Es importante poder precisar la condición clínica de nuestro paciente, el requerimiento de este medicamento, la vía de administración y su pronóstico de vida. Si bien en el artículo de Más-Sesé et al. el tiempo de tratamiento hasta la muerte fue de 3-16 días, se debe considerar el uso de escalas paliativas que puedan determinar el estado funcional y estimar el tiempo medio de vida según la condición3. Poder conocer estas estimaciones favorece el inicio de asistencias farmacológicas, psicológicas y terapéuticas adicionales en el momento adecuado, además de poder realizar modificaciones y seguimiento estricto en los niveles serológicos del medicamento en el caso de tener un paciente con un tiempo medio de vida más prolongado. Se han utilizado dosis de levetiracetam entre 250mg y 4.000mg al día, asumiendo niveles terapéuticos con concentraciones séricas entre 10-40 μg/ml4, siendo esta medición una variable importante a considerar en estudios futuros ya que se ha estimado la relación de la concentración oral a subcutánea en 1:1, pero se han reportado pacientes que requieren ajustes en la dosis del medicamento para obtener una respuesta terapéutica positiva y unas condiciones farmacocinéticas que deben ser consideradas5.
La administración subcutánea del medicamento en esta serie de casos se realizó de manera intermitente cada 12 h con un sistema de palomilla subcutánea; se tienen reportes en la literatura de uso en infusión continua del medicamento a dosis de 44-166mg/h donde se han utilizado infusores con bombas elastoméricas, encontrando resultados clínicos satisfactorios similares a los encontrados en la aplicación intermitente, lo que se debe considerar con base en la facilidad de aplicación, la posibilidad de administración en el entorno ambulatorio y la experiencia del personal tratante6. El uso concomitante con otros medicamentos anticonvulsivantes, analgésicos opioides, no opioides y benzodiacepinas debe ser considerado previo a su inicio o retiro en los pacientes del final de vida, los cuales pueden tener diferentes síntomas susceptibles a intervenciones farmacológicas y no farmacológicas adicionales7. Teniendo en cuenta que diferentes síntomas paliativos que requieren intervención en el final de la vida, es importante definir la refractariedad a las intervenciones farmacológicas, lo cual debe ser considerada en el manejo de la epilepsia con levetiracetam subcutáneo, en cuyo caso se debe considerar la sedación paliativa, la cual es un recurso terapéutico útil para el paciente con sufrimiento refractario8. Por último, realizar una valoración psicológica y de soporte en el duelo antes y después de la muerte es importante para tener una mejor aceptación con las intervenciones propuestas y el periodo familiar de duelo9.
Agradecemos a los autores por su serie de casos, esto incrementa la evidencia para el uso seguro y eficiente del levetiracetam en todos nuestros pacientes paliativos en final de vida con crisis epilépticas; consideramos, por las razones ya expuestas, establecer con estudios futuros la relación en dosis de la vía oral o subcutánea, la verificación de la concentración sérica, las escalas de pronóstico y el uso concomitantes de otros medicamentos como determinantes necesarios para un uso cada vez más frecuente de este medicamento.
FinanciaciónLos autores no recibieron financiamiento para llevar a cabo esta carta.
Conflicto de interesesDeclaramos no presentar ningún conflicto de intereses.
