La atención a los pacientes en situación final de vida supone, a menudo, el tratamiento de síntomas de difícil manejo. Si existe afectación del sistema nervioso central (tumor, ictus) es posible que existan crisis epilépticas de difícil control, suponiendo una importante afectación física, psicológica y de deterioro de la calidad de vida del paciente y su familia. La vía de elección para el tratamiento de este síntoma en cuidados paliativos, por motivos de bienestar del paciente, suele ser la vía oral, pero ciertas circunstancias pueden imposibilitar su uso, siendo necesario recurrir a otras vías alternativas, como por ejemplo la vía subcutánea.
Los autores presentan su experiencia de uso de levetiracetam subcutáneo (LEV sc) en pacientes paliativos con crisis epilépticas atendidos en un hospital de atención a pacientes crónicos y larga estancia.
Se trataron 6 pacientes desde julio de 2016 a diciembre de 2019. En la tabla 1 se describen las características de dichos pacientes. El inicio del tratamiento subcutáneo vino motivado por la imposibilidad para administrarlo vía oral, y la dificultad para canalizar un acceso venoso.
Características clínicas de los pacientes
| Paciente | Edad | Sexo | Diagnóstico | Tipo de epilepsia | Tiempo de tratamiento con levetiracetam previo al inicio subcutáneo |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 60 | Mujer | Enfermedad de Alzheimer avanzada y Síndrome de Down | Parcial | 2 años y 6 meses |
| 2 | 70 | Mujer | Glioblastoma grado IV | Generalizada | 3 meses |
| 3 | 64 | Varón | Glioblastoma grado IV | Parcial | 13 meses |
| 4 | 50 | Varón | Meningioma anaplásico | Generalizada | 6 años y 2 meses |
| 5 | 50 | Mujer | Glioblastoma grado IV | Generalizada | 2 años y 23 meses |
| 6 | 67 | Varón | Metástasis Linfoma no Hodkgin T | Generalizada | 8 meses |
La administración fue intermitente, cada 12horas, diluido en 100cc de suero fisiológico, y mediante un sistema de palomilla subcutánea con aguja de tamaño 22G”. Este sistema se colocó en el hemiabdomen inferior, rotándose el sitio de inyección. La dosis administrada fue la misma que la que tomaba el paciente previamente, entre 500 y 1.500mg cada 12horas. Uno de los pacientes presentó irritación cutánea en el sitio de administración a dosis de 1.500mg cada 12horas, por lo que se redujo a 2.000mg al día, administrada de forma continua sc, sin más incidencias. La duración media en días de administración de LEV sc fue de 9,5 días (rango: 3-16) y el número de dosis total administradas fue de 103. Ningún paciente presentó crisis comiciales tras el inicio del tratamiento por vía subcutánea. En la tabla 2 se describe de forma más detallada la respuesta al tratamiento.
Respuesta clínica tras el inicio de levetiracetam subcutáneo
| Paciente | Frecuencia de crisis previo al inicio de LEV sc | Frecuencia de crisis tras el inicio de LEV sc | Duración del tratamiento con LEV sc (días) | Dosis en mg/12horas | Cambio de dosis durante el tratamiento sc | Reacciones en el sitio de inyección |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 7 en los últimos 15 días | Ninguna | 16 | 1.500 | No | No |
| 2 | 2 en 3 meses | Ninguna | 11 | 500 | No | No |
| 3 | 10 en el último mes | Ninguna | 4 | 1.000 | No | No |
| 4 | 1 cada 15 días | Ninguna | 3 | 1.500 | No | No |
| 5 | 1 en 3 meses | Ninguna | 12 | 1.500 | Sí (2000 mg/día infusión continua) | Eritema cutáneo |
| 6 | 1 en 6 meses | Ninguna | 11 | 500 | No | No |
LEV sc: levetiracetam subcutáneo.
Las crisis epilépticas pueden aparecer hasta en un 70% de los pacientes con tumores cerebrales, a lo largo de su enfermedad y también en algunas enfermedades neurodegenerativas avanzadas1,2. El LEV es un fármaco que en los últimos años se ha venido utilizando con mayor frecuencia que otros antiepilépticos como la fenitoína o el valproato, debido a su perfil de seguridad y tolerabilidad. Es menos sedante que otros fármacos que también se utilizan para el tratamiento de las crisis, como las benzodiacepinas o el fenobarbital, aspecto importante en pacientes paliativos que no desean ver mermada su cognición o su capacidad de interactuar con su entorno en las fases finales de su enfermedad. Son varios los autores que han publicado su experiencia en el uso del LEV sc (en infusión continua o cada 12horas), fuera de indicación en ficha técnica, como uso compasivo3–7. Por ello, nuestros pacientes y/o familiares fueron debidamente informados obteniendo su consentimiento. Respecto a la tolerabilidad y respuesta clínica existen trabajos de series de casos4,6 que demuestran que es bien tolerado, seguro y eficaz. En nuestra serie, tras el inicio del LEV sc, todos los pacientes quedaron libres de crisis y solo en un caso se objetivó un eritema en la zona de infusión, que se resolvió inmediatamente tras reducir la dosis y administrarla de forma continua. Existen publicaciones que determinan los niveles del fármaco durante el periodo en que se mantuvo el tratamiento, estando estos siempre en rango terapéutico8,9. En nuestro centro no disponemos de esta técnica, pero ningún paciente presentó crisis, por lo que consideramos que las dosis administradas fueron las adecuadas.
El tiempo del tratamiento sc fue de varios días (entre 3 y 16 días), hasta que se produjo el fallecimiento del paciente. En la literatura revisada3–7 no hemos encontrado duraciones mayores a un mes, y se desconoce por tanto si se mantendría la eficacia o la seguridad en periodos más prolongados.
Para concluir los autores consideran que el LEV sc se muestra como una alternativa segura y eficaz en pacientes con crisis epilépticas que se encuentren en situación de final de vida.
