La hemorragia subaracnoidea de la convexidad (HSAc) es una forma poco frecuente de hemorragia subaracnoidea atraumática y no aneurismática. Se han propuesto distintas causas de estas hemorragias como la trombosis de venas corticales, las malformaciones vasculares, la leucoencefalopatía posterior reversible, las vasculitis, la angiopatía amiloidea o el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible1–3.
Se han descrito casos de estenosis carotídea bilateral asociada a HSA de la convexidad4, y existe algún caso asociado a oclusión de la arteria carótida interna (ACI) ipsilateral5.
Presentamos 3 casos de HSA de la convexidad asociada a oclusión carotídea ipsilateral.
El paciente 1 es un varón de 79 años con antecedente de fibrilación auricular no valvular, sin tratamiento antitrombótico, que consulta por un episodio de amaurosis fugaz derecha de 2min de duración. No presenta historia previa de traumatismo, cefalea o consumo de tóxicos. La exploración neurológica es normal, y no presenta rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. Tanto la tomografía computarizada (TC) cerebral (fig. 1a) como la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral muestran una hemorragia frontal cortical derecha sin evidencia de lesiones isquémicas subyacentes. No se observan en las pruebas de neuroimagen microhemorragias, trombosis venosas o datos de disección de la ACI. En el estudio de doppler de troncos supraaórticos se observa una oclusión completa de arteria carótida común derecha, que se confirma mediante angio-RMN de troncos supraaórticos (fig. 2b).
El paciente 2 es una mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y consumo de tabaco (20 cigarrillos/día) que consulta por episodio de inicio brusco de debilidad transitoria en la pierna izquierda, que se resuelve en 15min. No presenta cefalea ni historia traumatismo previos. En la TC cerebral (fig. 1b) y en la RMN se observa una hemorragia subaracnoidea cortical frontal derecha. La exploración neurológica es normal, sin rigidez de nuca. El doppler de troncos supraaórticos y la angio-RMN mostraban oclusión de carótida interna bilateral (fig. 2b). El resto del estudio realizado resultó normal.
El paciente 3 es un varón de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia y consumo de tabaco (30 cigarrillos/día). Consulta por episodio de disartria y debilidad en miembro superior derecho recuperados, de 10min de duración, sin cefalea asociada. A su llegada a urgencias el paciente no presenta rigidez de nuca y el resto de la exploración es normal. En la TC realizada presenta una hemorragia subaracnoidea de la convexidad derecha (fig. 1c). En el doppler de troncos supraaórticos se observa una oclusión de arteria carótida derecha y una estenosis crítica de ACI izquierda, que se confirma mediante angiografía (fig. 2c).
Los 3 pacientes presentaron buena evolución clínica, con desaparición completa de los síntomas, y fueron dados de alta con tratamiento antiagregante y estatinas, sin presentar nuevos episodios de déficit neurológico. En los 3 pacientes se realizó a cabo una neuroimagen de control (TC cerebral) que muestra resolución completa de la HSA.
La hemorragia subaracnoidea no traumática de la convexidad es una enfermedad poco común, y las causas más frecuentes en series de pacientes extensas2 son el síndrome de vasoconstricción cerebral y la angiopatía amiloidea. Sin embargo, la HSAc no traumática se ha descrito en casos de Moyamoya, en estenosis intracraneales1 y en algún caso de oclusión carotídea ipsilateral4, llegando esta última a ser una causa frecuente en alguna serie3. Sin embargo en la mayoría de los registros es poco frecuente, por ejemplo en un registro español de 1.000 pacientes consecutivos con enfermedad cerebrovascular no se describe ningún caso de HSAc asociado a oclusión carotídea6.
El mecanismo fisiopatológico de la hemorragia subaracnoidea secundaria a oclusión carotídea podría estar relacionado con alteraciones hemodinámicas que producen rotura de las arterias corticales piales frágiles dilatadas como mecanismo compensatorio4,5,7.
Teniendo en cuenta los casos descritos, la realización de pruebas de imagen vascular cervical e intracraneal (doppler, angio-TC, angio-RMN o angiografía) son útiles para el diagnóstico de estenosis y oclusión carotidea como causa de HSA de la convexidad, una vez se han excluido mediante estudios de imagen otras etiologías que pueden ser responsables de esta enfermedad.
