La hipersexualidad es uno de los trastornos de control de impulsos (TCI) más frecuentes en la enfermedad de Parkinson. Una reciente revisión sistemática de la literatura1 estima su prevalencia en un 2,7%, alcanzándose hasta el 3,5% en otras series2. Es una entidad probablemente infradiagnosticada que alcanza una gran importancia por las posibles repercusiones sociales, económicas y legales.
Exponemos el caso de un varón sin antecedentes de interés que a los 70 años inicia seguimiento en nuestro centro por enfermedad de Parkinson idiopática estadio 2 de Hoehn y Yahr. Específicamente no tiene antecedentes de alcoholismo, depresión, conductas adictivas o TCI. Seis años después está a tratamiento con 600/300mg/día de levodopa/carbidopa, 75mg/día de entacapona, 1mg/día de rasagilina y 8mg/día de rotigotina. Ante un control insatisfactorio de la clínica y las dificultades para la adherencia a rotigotina se sustituye por pramipexol 2,62mg/día en liberación prolongada, apareciendo alucinaciones visuales complejas con ansiedad asociada. Se retira gradualmente pramipexol, cediendo el cuadro alucinatorio tras su suspensión. Trece semanas después se objetiva empeoramiento motor y comienzo de clínica de deterioro cognitivo. Se opta por cambiar rasagilina por 50mg/día de safinamida tras un periodo de lavado de 14 días (y 15 semanas sin pramipexol). Cuatro días después consultan porque, desde la primera dosis del fármaco, el paciente demanda sexo por las mañanas de manera insistente e intrusiva a su mujer, dependiente por una enfermedad de Alzheimer. Se suspende safinamida cediendo este comportamiento de inmediato. Desde entonces, el paciente no ha vuelto a presentar hipersexualidad ni otro TCI en un periodo de seguimiento de 19 meses.
Nuestro paciente desarrolló un cuadro de hipersexualidad en coincidencia temporal con el inicio de safinamida que cedió tras su suspensión. La familia rechazó volver a reintroducirlo. Aplicando el algoritmo de Naranjo para la evaluación de causalidad de una reacción adversa medicamentosa se obtiene una puntuación total de 5 (reacción probable). Esto traduce que el efecto adverso (inesperado, puesto que no figura en la ficha técnica del producto) guarda una relación temporal razonable con la administración y supresión del mismo y es improbable que se deba a otras causas alternativas (enfermedad concurrente u otros fármacos). El paciente había sufrido alucinaciones en relación con pramipexol y estaba empezando con deterioro cognitivo, y quizás estos síntomas puedan relacionarse con una mayor vulnerabilidad a efectos adversos del fármaco. El periodo de lavado de 14 días para rasagilina y de 15 semanas para pramipexol hace improbable que estos fármacos pudiesen favorecer la aparición de la hipersexualidad. Algunos autores han sugerido una asociación dosis dependiente entre la levodopa en monoterapia y los TCI, pero ha sido cuestionada debido al limitado tamaño muestral de dichos estudios3,4.
Para dilucidar el papel de los IMAO-B en este efecto adverso realizamos una búsqueda en PubMed, desde 1966 hasta el 25 de febrero de 2018, cruzando los términos «hypersexuality» e «hypersexual disorders» con «selegiline», «rasagiline» y «safinamide» con el operador booleano «AND». Encontramos 3 casos asociados a selegilina5,6, 2 a rasagilina en monoterapia7,8 y un único caso de hipersexualidad al iniciar safinamida en un paciente en tratamiento con levodopa/carbidopa y ropinirol que cedió una semana después de la retirada de la misma y sin reaparecer ese efecto adverso durante un periodo de vigilancia de 8 meses9. Los IMAO-B reducen el catabolismo de la dopamina y en consecuencia incrementan los niveles de dopamina a nivel cerebral. Aunque inicialmente se planteó el papel estimulante sobre ánimo y libido de la metabolización de selegilina en productos anfetamínicos y metanfetamínicos, publicaciones posteriores sobre rasagilina parecen apoyar más un efecto por la promoción de la dopamina. La safinamida, con una inhibición de la MAO-B altamente selectiva, provocaría asimismo un aumento de sus niveles extracelulares en el cuerpo estriado. No está claro que sus otros mecanismos, como el papel del glutamato sobre el comportamiento impulsivo10 o la inhibición de los canales de sodio y calcio, puedan desempeñar algún papel en la aparición de este trastorno.
Algún estudio ha encontrado una asociación estadísticamente significativa de rasagilina con aparición de TCI en pacientes en tratamiento simultáneo con agonistas dopaminérgicos11, como es el caso notificado sobre safinamida. Nuestro caso es, que nosotros conozcamos, el primero descrito de hipersexualidad con safinamida en un paciente sin tratamiento concomitante con agonistas dopaminérgicos. En función de nuestra experiencia proponemos ser cautos en pacientes con alucinaciones previas por tratamiento dopaminérgico o clínica de deterioro cognitivo e informar a paciente y familiares de esta rara eventualidad para su detección precoz, de llegar a producirse.
Conflicto de interesesAlfredo Puy-Núñez ha recibido honorarios como ponente por parte de UCB, Teva y Zambon.
Iria Cabo-López ha recibido honorarios como ponente por parte de Bial y Zambon.
