La meningitis criptocócica es una infección subaguda oportunista de distribución mundial adquirida por inhalación que suele afectar a individuos inmunodeprimidos1,2. Distinguimos dos especies, C. neoformans y C. gattii3. La manifestación neurológica es la forma de presentación más frecuente de enfermedad extrapulmonar4. El diagnóstico se realiza con el examen de líquido cefalorraquídeo, la bioquímica arroja pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia; el test de antígeno criptocócico y el cultivo en medio convencional son definitorios1,4-6. La mortalidad de esta entidad supera el 20%7. Una complicación infrecuente es el ictus isquémico manifestado como una vasculopatía múltiple empeorando el pronóstico8.
A continuación se presenta un caso relevante en el que se llega al diagnóstico por la complicación con ictus, mostrando datos de atipicidad en neuroimagen.
Varón de 62 años con antecedentes de fibrosis pulmonar por enfermedad ocupacional (polvo de harina), hipertensión arterial, osteoporosis e hipogammaglobulinemia tras terapia corticoidea prolongada. Se realiza trasplante unipulmonar con triple terapia inmunosupresora (tacrolimus, ciclosporina y micofenolato). Tres meses después del trasplante el paciente ingresa en neurología por un cuadro subagudo de disartria, cefalea y temblor, atribuyéndose los síntomas a una hiponatremia moderada de 128 y a neurotoxicidad por inhibidores de la calcineurina. Se realizó resonancia magnética cerebral sin objetivar lesión. Se decide alta tras mejoría.
Un mes después consulta en Urgencias por un cuadro de astenia, cefalea, discurso incoherente, disartria e inestabilidad. La tomografía computarizada (TC) craneal no evidenció lesión aguda. De nuevo se detecta hiponatremia y se procede a corrección lenta durante ingreso. Un electroencefalograma mostraría un enlentecimiento difuso constituido por ritmos theta. A pesar de la corrección iónica y los cambios de tratamiento inmunosupresor no mejora y dos semanas más tarde comienza con fiebre. Las serologías atípicas y PCR SARS-CoV-2 son negativas. En el hemocultivo creció un hongo levaduriforme por lo que se inicia tratamiento con fluconazol y anfotericina B.
En ese contexto de forma brusca comienza con focalidad neurológica consistente en parálisis facial, disartria y hemiparesia derecha, activándose código ictus; la TC craneal no evidencia isquemia aguda, la TC perfusión no muestra asimetrías sugestivas de isquemia; un angioTC cerebral no objetiva estenosis vasculares. Los síntomas regresan por lo que no es subsidiario de trombolisis endovenosa. En el estudio etiológico, una ecografía cardíaca no mostró anomalías estructurales. Un Holter ECG no registró arritmias. La resonancia magnética craneal (figs. 1 y 2) evidenció múltiples hiperintensidades corticales en secuencias T2/FLAIR y especialmente en difusión, en ambos hemisferios cerebrales de predominio izquierdo, siendo muy llamativas en hemisferios cerebelosos, sugestivas de infartos agudos sin seguir trayecto vascular concreto. Se practica punción lumbar con presión de apertura 30 cmH2O; destaca una pleocitosis linfocitaria (22 células) hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia (117mg/dL). La tinción de GRAM evidenció un hongo levaduriforme. El test de antígeno identificó Cryptococcus neoformans. Pese a terapia antifúngica, el paciente fallece una semana más tarde.
La criptococosis es la tercera infección más común en paciente trasplantado con una mortalidad del 50% si asocia meningoencefalitis5,9,10. La media de inicio en trasplante pulmonar es de 191 días, siendo la especie C. neoformans la más habitual5,11. Nuestro paciente tuvo los primeros síntomas antes de lo esperado, de 90 a 120 días tras el trasplante. Los síntomas son secundarios a hipertensión intracraneal. Una complicación infrecuente de esta entidad es el ictus isquémico, suele tener distribución múltiple, de localización lacunar. La etiopatogenia se explicaría por una vasculitis infecciosa posible, causando endarteritis obliterante8. Curiosamente nuestro caso muestra infartos corticales además de lacunares, y tiene un predominio en fosa posterior especialmente en cerebelo, congruente con una neuroimagen12 de vasculopatía múltiple. Nuestra sospecha fue una infección fúngica en paciente inmunodeprimido13 con meningoencefalitis y vasculitis cerebral como complicación, no disponiendo de angiografía cerebral, prueba gold estándar para el diagnóstico por el fallecimiento precoz. Realizamos punción lumbar que objetiva hipertensión intracraneal14 y el test de antígeno ratifica nuestra hipótesis. Debemos tener en cuenta que en el paciente coinfectado con VIH con terapia antiretroviral, el síndrome de reconstitución inmune ocultaría la infección1.
El tratamiento de la meningitis criptocócica en paciente trasplantado contempla dos semanas de terapia de inducción con anfotericina B y 5-Flucitosina. La fase de consolidación y mantenimiento se realiza con fluconazol (400-800mg durante 8 semanas, seguido de 200-400mg más de 12 meses)5. En nuestro caso no hubo posibilidad de completar la fase de inducción por fallecimiento temprano.
Como conclusión, ante la afectación neurológica progresiva en paciente de riesgo, una etiología de sospecha elevada es la criptococosis. Es importante alcanzar un diagnóstico y tratamiento precoces con el fin de evitar una complicación tan temida como la isquemia cerebral múltiple o la hipertensión intracraneal que modifican el curso con un pronóstico infausto15.
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