Los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (TENMO) son un grupo de enfermedades autoinmunes e inflamatorias del sistema nervioso central, con especial afinidad por los nervios ópticos y el cordón medular. El descubrimiento de los anticuerpos aquaporina-4 (AQP4-ac) ha incrementado el conocimiento de las manifestaciones no óptico-espinales de esta patología y se han validado nuevos criterios diagnósticos para facilitar su diagnóstico precoz y preciso, tanto para fenotipos seropositivos como para los seronegativos1.
El inicio de esta entidad en forma de lesión tumefactiva desmielinizante (LTD) única, sin afectación medular o del nervio óptico, es extremadamente rara.
Aportamos un caso de TENMO que se presentó con una LTD aislada, y revisamos casos similares en la literatura.
CasoUna mujer de 62años, sin antecedente de interés, consultó por disartria, afasia y hemiparesia derecha de 2 semanas de evolución. La resonancia magnética (RM) cerebral mostró una lesión fronto-temporal extensa que captaba gadolinio (Gd+) (fig. 1.1), sugestiva de LTD o tumor glial atípico de alto grado. El PET/TC metionina 11-C no apuntaba a un origen tumoral. El líquido cefalorraquídeo detectó leve pleocitosis (8células/mL), proteínas normales (0,51g/L), bandas oligoclonales ausentes y citología e inmunofenotipado sin alteraciones. La RM medular y los potenciales evocados visuales fueron normales. Los Ac-antinucleares (ANA) fueron positivos (1/1.280) con patrón de Ac-antimitocondrial, compatible con colangitis biliar primaria. La paciente recibió 2 ciclos de megabolus (1g) de metilprednisolona intravenosa (MPiv), seguidos de prednisolona oral y rehabilitación.
(1.1) RM cerebral: T2 axial y FLAIR coronal muestran una gran lesión frontal izquierda, periventricular que se extiende hacia el núcleo lenticular e ínsula, con mínimo efecto de masa sobre el ventrículo lateral (1a y b). En T1-Gd se detecta una captación periférica e irregular con patrón «cloud-like»2 (1c). En difusión se observa una leve restricción en la zona medial que no sugiere lesión isquémica (1d y e). (1.2) RM cerebral: con T2 y FLAIR axial y coronal muestran reducción del tamaño de la lesión previa (2a), y dos lesiones nuevas: una que se extiende hacia los ganglios basales derechos (2b) y otra alrededor del III ventrículo, con afectación del hipotálamo de predominio izquierdo (2c), ambas Gd+ (2d y e). (1.3) Izquierda, RM medular: T2 y T1-Gd sagitales muestran múltiples lesiones, la más extensa desde C4 a D2, con captación Gd (+) (3a-c). En T2 y T1-Gd axiales se observa que son lesiones heterogéneas con áreas hiperintensas e hipointensas (3d y e). Derecha, RM cerebral: FLAIR y T1-Gd axiales revelan múltiples lesiones hiperintensas nuevas, localizadas en región periventricular, cuerpo calloso y occipital izquierdo, la mayoría de ellas Gd (+) (3f y g).
Siete meses después, tras una infección respiratoria, la paciente desarrolló una clínica de confusión, empeoramiento de la debilidad derecha y un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). La RM cerebral mostró nuevas lesiones Gd+ bilaterales con un patrón de captación parcheado y heterogéneo («cloud-like enhancement») (fig. 1.2). Los IgG-AQP4 mediante inmunofluorescencia indirecta resultaron positivos. Fue tratada con MPiv, plasmaféresis y ciclofosfamida.
Tres meses más tarde y tras 3 ciclos de ciclofosfamida, presentó un síndrome medular. La RM mostró una mielitis longitudinal extensa y múltiples lesiones Gd+ (fig. 1.3). Se pautó nuevamente MPiv y se inició rituximab con pauta de monitorización regular de linfocitos B memoria3.
Tras 36 meses de seguimiento y 5 ciclos de rituximab, la paciente permanece estable clínicamente, con una regresión radiológica significativa.
DiscusiónLas características radiológicas de la lesión cerebral de inicio nos plantearon un diagnóstico diferencial entre LTD y tumor glial atípico4, sin embargo, la presencia de Ac para otra enfermedad autoinmune (si bien silente), y la negatividad del estudio PET/TC metionina 11-C para lesión tumoral, nos hizo optar por la etiología inflamatoria. La buena respuesta clínico-radiológica a la corticoterapia nos reforzó esta orientación diagnóstica, desestimándose la realización de biopsia cerebral. Tras el segundo episodio de afectación topográfica diencefálica (SIADH), presencia de AQP4-ac y la exclusión de otros diagnósticos alternativos, realizamos el diagnóstico de TENMO. La forma de presentación de nuestro caso es extremadamente rara, pero la mielitis extensa que desarrolló finalmente es típica de la enfermedad.
Solo un 15% de los pacientes con TENMO inician la enfermedad con síntomas cerebrales, con o sin otros déficits neurológicos asociados, siendo el inicio en forma de LTD aislada excepcional5,6. Hemos encontrado la aportación de 4 casos de TENMO que se presentaron con LTD aislada5,7–10. Son 4 mujeres con edad de inicio similar a la de nuestra paciente, con síntomas iniciales variables, y patrón radiológico «cloud like»2 en 2 casos. Las bandas oligoclonales estaban ausentes en todos ellos y en 3 los AQP4-ac fueron positivos. Dos pacientes presentaron múltiples recaídas durante el primer mes de seguimiento. Después del tratamiento con rituximab, 2 pacientes se mantuvieron estables, al igual que viene ocurriendo con nuestra paciente (tabla 1).
Casos clínicos reportados de TENMO que se presentaron con LTD cerebral aislada
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Revista | Nakamura et al., Mult Scler 200510 | Kim et al., Mult Scler 20127 | Fargeot et al., Metab Brain Dis 20188 | McGee y Minagar, J Neurol Sci 20179 | Nuestro caso clínico |
| Edad de inicio (años) | 43 | 58 | 66 | 42 | 62 |
| Sexo | Femenino | Femenino | Femenino | Femenino | Femenino |
| Primer brote | Lesión frontal derecha | Lesión parieto-temporal izquierda | Lesión temporo-parieto-occipital derecha | Lesión frontal izquierda | Lesión fronto-temporal izquierda |
| Captación RMN | Captación | Captación «cloud-like» leve | Captación «cloud-like» eminente | Desconocido | Captación «cloud-like» |
| AQP4-ac | Desconocido | + | + | + | + |
| BOC | Ausentes | Ausentes | Ausentes | Ausentes | Ausentes |
| LCR | 108células/mLProteína ↑ | 4células/mLProteína normal | 12células/mLProteína ↑ | Desconocida | 8células/mLProteína ↑ |
| Histología | Autopsia | Biopsia | Biopsia | Biopsia | No |
| Tratamiento | Esteroides | Mofetil micofenilato | EsteroidesPlasmaféresisRituximab | EsteroidesPlasmaféresisRituximab | EsteroidesCiclofosfamidaRituximab |
| Recaídas | 4 recaídas en neuritis óptica bilateral y 6 en mielitis transversa | No recaída durante 1año de seguimiento | No recaída durante 1,5años de seguimiento | Recaída en área postrema a los 4 meses y afectación temporal derecha a los 6 meses | Recaída en síndrome diencefálico a los 7 meses y mielitis extensa a los 10 meses |
AQP4-ac: anticuerpos aquaporina-4; BOC: bandas oligoclonales; LCR: líquido cefalorraquídeo; LTD: lesión tumefactiva desmielinizante; TENMO: trastornos del espectro de neuromielitis óptica.
Según las series, un 43-70% de los casos presentan lesiones en la RM cerebral en el momento del inicio, y este porcentaje asciende al 80% a lo largo de la evolución de la enfermedad, si bien la mayoría de las lesiones suelen ser inespecíficas5,6. Kim et al.5 definieron 5 categorías cerebrales específicas de TEMNO, y una de ellas es la de lesiones hemisféricas extensas, que es poco frecuente. Como forma de inicio, aparecen en el contexto de trastorno similar a encefalomielitis aguda diseminada (ADEM-like) o mielitis y/o neuritis óptica, siendo excepcional encontrarlas de forma aislada.
Una LTD es un reto diagnóstico que normalmente requiere un estudio histológico. Una orientación diagnóstica apropiada puede evitar procedimientos invasivos innecesarios como la biopsia. Los estudios sobre las características radiológicas de una LTD y la aportación de casos sobre esta forma infrecuente de inicio de un TENMO nos ayudan a diagnosticar a nuestros pacientes. En nuestro conocimiento, es el primer caso diagnosticado sin estudio histológico.
